代寫工傷認(rèn)定申請(qǐng)書模板一、基本信息a.申請(qǐng)人姓名：[申請(qǐng)人姓名]b.申請(qǐng)人性別：[申請(qǐng)人性別]c.申請(qǐng)人年齡：[申請(qǐng)人年齡]d.申請(qǐng)人身份證號(hào)碼：[申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]e.申請(qǐng)人聯(lián)系電話：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]f.申請(qǐng)人住址：[申請(qǐng)人住址]二、事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時(shí)間：[事故發(fā)生時(shí)間]b.事故發(fā)生地點(diǎn)：[事故發(fā)生地點(diǎn)]c.事故發(fā)生單位：[事故發(fā)生單位]d.事故發(fā)生原因：[事故發(fā)生原因]①事故發(fā)生前的工作任務(wù)：[事故發(fā)生前的工作任務(wù)]②事故發(fā)生時(shí)的具體操作：[事故發(fā)生時(shí)的具體操作]③事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境：[事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境]④事故發(fā)生時(shí)的其他人員情況：[事故發(fā)生時(shí)的其他人員情況]三、受傷情況a.受傷部位：[受傷部位]b.受傷程度：[受傷程度]c.醫(yī)療診斷：[醫(yī)療診斷]d.醫(yī)療費(fèi)用：[醫(yī)療費(fèi)用]①受傷時(shí)的具體癥狀：[受傷時(shí)的具體癥狀]②受傷后的救治過程：[受傷后的救治過程]③受傷后的醫(yī)療記錄：[受傷后的醫(yī)療記錄]④受傷后的休息時(shí)間：[受傷后的休息時(shí)間]四、申請(qǐng)認(rèn)定理由a.申請(qǐng)人認(rèn)為其受傷屬于工傷的依據(jù)：①根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人認(rèn)為其受傷符合工傷認(rèn)定的條件。②事故發(fā)生時(shí)，申請(qǐng)人正在執(zhí)行工作任務(wù)，且受傷與工作任務(wù)有直接因果關(guān)系。③事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。b.申請(qǐng)人提供的證據(jù)材料：①事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)照片、視頻等；②醫(yī)療診斷證明；③事故發(fā)生單位的證明材料；④其他相關(guān)證據(jù)材料。c.申請(qǐng)人請(qǐng)求：①請(qǐng)求工傷認(rèn)定部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷；②請(qǐng)求工傷認(rèn)定部門依法對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行工傷賠償。五、其他需要說明的情況[在此處填寫其他需要說明的情況，如申請(qǐng)人是否有其他相關(guān)權(quán)益主張等。]六、申請(qǐng)人簽名及日期[申請(qǐng)人簽名][申請(qǐng)日期]附件：1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件2.事故發(fā)生時(shí)的