腹腔鏡廣泛宮頸切除術

---技術要點和爭議問題探討

FERTILITYSPARINGSURGERYINCERVICALCANCER---R(S)TRACHELECTOMY

指

征

－廣泛宮頸切除術(1)患者有明確的生育要求；(2)臨床上無不孕癥證據(jù)(?)；(3)FIGO分期為IA期或IB期；(4)病灶直徑<2cm；肌層浸潤<1/2；(5)宮旁組織內(nèi)無腫瘤細胞累及；(6)病灶距頸管內(nèi)口(0.8~1cm)；(7)盆腔淋巴結(jié)未累及；(8)IA1,LVSI(+)。全面術前

評估病灶大?。号枨粰z查，B超，MRI最準確：MRI:病灶大小，浸潤深度

宮旁，距宮頸內(nèi)口距離腫瘤類型：小細胞癌，肉瘤…..禁忌淋巴結(jié)：CT或PET/CT，

取代MRI和淋巴管造影Ameta-analysisof72studiesincluding5042womenwithcervicalcancerfoundthatPEThasabettersensitivityandspecificityforthedetectionoflymphnodemetastases(sensitivity:75%,specificity:98%);thanMRI(56%and93%)orCT(58%and92%)充分的術前準備：腸道準備，輸尿管支架放置，

切除長度的初級評估細致的知情同意3TCT+HPV，血SCC，陰道鏡，MRI，B超，必要的小錐切2025/2/264宮頸根治術的手術方式(RVT,RAT,TLRT,RRT)①經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(1994年，Dargent)

(Radicalvaginaltrachelectomy，RVT)

②經(jīng)腹根治性宮頸切除術(1997年Smith)

(Radicalabdominaltrachelectomy，RAT)③全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(2005年Cibula)

(totallaparoscopicradicaltrachelectomy，TLRT)④機器人根治性宮頸切除術(2008年Geisler)

(Roboticradicaltrachelectomy，RRT)2025/2/26GHY5宮頸根治術的手術步驟①腹腔鏡（經(jīng)腹）盆腔淋巴結(jié)清除

(LaparoscopicPelvicLymphadenectomy)*第一次冰凍病理檢查淋巴結(jié)（-）②根治性子宮頸切除 （RadicalTrachelectomy）*第二次冰凍病理檢查標本切緣（-）③子宮頸內(nèi)口環(huán)扎 （UterineCervicalCerclage）④縫接殘余宮頸和陰道粘膜(Closurenewcervicalexternalosandvaginalmucosa)Radicalvaginaltrachelectomy

---經(jīng)陰道宮頸根治術最早的術式，也是目前開展最多的術式。報道了1000多例要求術者同時具備腹腔鏡和陰式手術的經(jīng)驗，大部分婦科腫瘤醫(yī)師陰式手術經(jīng)驗少，手術訓練周期長，陰道術野暴露困難6Radicalvaginaltrachelectomy

---經(jīng)陰道宮頸根治術經(jīng)陰道宮旁組織切除不夠?qū)?，容易病灶殘留。Einstein等比較28例陰道及15例開腹手術，宮旁組織的長度為1.45cm對3.97cm(p<0.0001)。Radicalabdomianltrachelectomy

---經(jīng)腹部宮頸根治術，RAT目前文獻報道開展300-400多例，即開腹盆腔淋巴切除術聯(lián)合廣泛宮頸切除術與傳統(tǒng)的廣泛子宮切除術類似，婦科腫瘤醫(yī)師容易掌握手術，無需腹腔鏡及陰式手術訓練2025/2/26GHY8經(jīng)腹部宮頸根治術，RAT6、分離切開子宮直腸反折腹膜，分離陰道直腸膈至陰道中段；7、于輸尿管外側(cè)，切斷宮頸膀胱韌帶和主韌帶；8、切斷宮骶韌帶，切斷陰道旁組織；9、距穹隆2cm處切開陰道及陰道旁組織；10、自子宮峽部切斷，將宮體與宮頸分離；11、取下宮頸標本送檢，確定宮頸和陰道切緣距腫瘤邊緣的距離：12、5#不可吸收線環(huán)扎縫合子宮下段；2—0#可吸收線將陰道與子宮下段吻合；14、縫合盆腔腹膜，并置腹膜后引流管。9Laproscopicradicaltrachelectomy

---腹腔鏡下廣泛宮頸切除術結(jié)合了RVT和RAT的優(yōu)點，手術視野大、暴露充分，術后恢復快TLRT能更清晰的辨認盆底的血管、淋巴及神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，如主韌帶表層血管及深層的神經(jīng)走向，膀胱宮頸韌帶，輸尿管與宮旁陰道旁組織的關系，2025/2/26GHY10腹腔鏡下廣泛宮頸切除術：步驟A

----腹腔鏡下盆腔淋巴清掃術

(1)探查盆腹腔后，打開后腹膜，不切斷圓韌帶，充分暴露一側(cè)盆腔血管及淋巴組織，依次將髂總、髂外、腹股溝深部、髂內(nèi)及閉孔淋巴組織順序切除，可疑淋巴結(jié)送病理，確定無轉(zhuǎn)移；

保留的卵巢血管對暴露的影響;

盡量減少對腹膜的破壞11淋巴結(jié)冰凍？與清掃時機？每一個淋巴結(jié)冰凍？可疑淋巴結(jié)冰凍冰凍不準確性：10%-20%等待時間較長等待淋巴結(jié)石蠟病理結(jié)果，二次手術？陰式可以考慮，但開腹和腹腔鏡？2025/2/26GHY12Case21cm多點病灶1點、11點、12點1例術后病理提示一側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（宮頸未見殘存病灶），患者要求保留子宮，術后行放化療7.5mmLVSI?2/200/13腹腔鏡下廣泛宮頸切除術：步驟B-分離保留子宮動脈（1）暴露，打開前后腹膜（2）打開膀胱返折腹膜，分離膀胱正側(cè)窩，下推膀胱至子宮頸外口以下3~4cm水平；（3）分離和暴露子宮動脈，全程骨化血管：13腹腔鏡廣泛宮頸切除術步驟C-分離輸尿管打開隧道腹腔鏡下廣泛宮頸切除術步驟D-主骶韌帶腹腔鏡下廣泛宮頸切除術步驟E-修復切緣問題？對于鱗癌來說有5mm的正常組織切緣安全，但是對于腺癌可能10mm相對更安全1例術后病理提示脈管瘤栓，腫瘤臨近上切緣4mm，術后10天行二次手術切除子宮上切緣而非旁切緣：單純宮頸切除術？2025/2/26GHY14338IB10.5x1.6

鱗癌G2SimpleextrafascialtracheletomyandpelvicbilateraLNCinearlystageCC

palalaL,MusellaA,BellatiF,etal.GynecolOncol2012,120:78-8114patients5StageIA29stageIB1Mediantumorsize:17mmConclusion:lowriskearlyCCsafelytreatedL.Robetal./GynecologicOncology111(2008)S116–S12016Havingsentthesentinelnodesforfrozen-sectionanalysis,weperformacompletelaparoscopicpelviclymphnodedissectionandparametrialnodedissectionasthefirststepofourmanagement.Ifthefrozensectionispositive,laparoscopyisabandonedandwecontinuewithalaparotomicradicalhysterectomy(WertheimtypeIII)andlowerpara-aorticlymphadenectomy.DuringthesecondstepofourLAP-Iprotocol,patientswithnegativepelvicnodesandstageIA2diseasearetreatedwithalargeconetrachelectomy,andpatientswithnegativepelvicnodesandstageIB1diseasearetreatedwithasimpletrachelectomy7daysafterthefinalhistopathologicalprocessingofthedissectednodes.

針對不同狀況采用不同手術方式Excisionalconeasfertility-sparingtreatmentinearlystageCC

FagettiA,GagliardiM,Moruzzieetal

FertilitySteril201195(3)1109-12StageIA2:4StageIB1:13LVSI:4Recurrence:0Livebirth:2(5trying)SimpleconizationandLNDforIB1cervicalcancer.Anitalianexperience36cases,IB1,tumorsize11.7mm(8-25mm)Adenocarcinoma12(33%),G34(14%),LVST(+)4(14%),.Follow-up:66M(6-168M),1REPLASE(pelvicLN).Pregnancy:21/17cases,15livebirth2025/2/26AndreaManeo,etal.GynecolOncol,201118SimpleconizationandLNDforIB1cervicalcancer.AnitalianexperienceCervicalconizationrepresentsafeasibleconservativemanagementofstageIB1cervicalcancerandshowsalowriskofrelapse,providedthatpatientsareselectedcarefully.ConizationwouldbesuitabletotreatstageIBlesionssmallerthan15-20mmwithpathologicnegativeLNs.

2025/2/26AndreaManeo,etal.GynecolOncol,201119宮頸根治術術中和術后并發(fā)癥

RVT術中并發(fā)癥的發(fā)生率平均為4%，主要是膀胱、輸尿管、血管等損傷術后并發(fā)癥發(fā)生率12%，可能出現(xiàn)淋巴囊腫、下肢疼痛、宮頸管孔狹窄粘連術后宮頸管孔狹窄粘連對患者的生育功能和生活質(zhì)量均造成很大影響，據(jù)報道發(fā)生宮頸粘連8-13%目前國內(nèi)外均有文獻報道采用術中放置弗類氏導尿管或?qū)m內(nèi)節(jié)育器防止粘連形成2025/2/26GHY201547patients：stenosisTheincidenceratesofcervicalstenosisrangedfrom0%to73.3%withanaveragerateof10.5%.Amongpatientswithabdominal,vaginal,laparoscopicandroboticradicaltrachelectomy,theincidencesofcervicalstenosiswere11.0%,8.1%,9.3%and0%,respectively.Inpatientsinwhomwhethercerclagewasplacedornot,theincidenceratesofcervicalstenosiswere8.6%and3.0%。Amongthoseinwhomwhetheranti-stenosistoolswereplacedornot,theincidencesofcervicalstenosiswere4.6%and12.7%,(P<0.001).Surgicaldilatationresolvedstenosisinthemajorityofcasesbuthadtoberepeated.宮頸癌保留生育功能手術---復發(fā)Mofice等認為，根治性宮頸切除術后復發(fā)的危險因素與根治性子宮切除術后相同，術后腫瘤復發(fā)率4~8％。Beiner總結(jié)術后復發(fā)率為5．1％，死亡率為3．1％。2025/2/26GHY22HY23LVRT

術后復發(fā):（3~5%）

size,LVSI,marginBeinerME,CovensA.NATURECLINICALPRACTICEONCOLOGY2007,4(6):353-361NACT:Robetal.report9patientswhounderwentthreecycleswithisofosfamideandcisplatinorcisplatinandadriamycin.Cervicalconizationorsimpletrachelectomyandpelviclymphadenectomywasperformedafterchemotherapyandnorecurrenceshavebeenreported.Sixpatientsconceived.Maneoetal.report21patientswithlargertumors<3cm,instageIB1,whounderwentneoadjuvantchemotherapy(threecyclesofisofosfamide,paclitaxel,andcisplatin)followedbyconizationandpelviclymphadenectomy.Noresidualdiseasewasfoundinfivepatientsandnorecurrence