腹腔鏡下保膽取石術2016-04-12王小霞膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標志性分界點。膽囊的解剖膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區，其內有膽囊動脈穿行，是膽道手術易發生誤傷的區域。定義

膽石癥，指發生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統的常見病、多發病。膽囊結石的發病率高于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石，女性發病率高于男性。分類按結石成分:膽固醇結石膽色素結石（1）黑色膽色素結石（2）棕色膽色素結石混合型結石其中以膽固醇結石最為多見。分類按部位分:膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石壺腹部嵌頓結石病因

膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。★膽道梗阻★膽囊功能異常★膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結石的形成有關。

臨床表現肝外膽管結石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。◆Charcot（夏柯）三聯癥：腹痛，寒戰、高熱，黃疸◆當結石梗阻膽道并發急性梗阻性膽管炎時還可出現Reynolds（雷諾）五聯癥：Charcot（夏柯）三聯癥+休克+中樞神經系統受抑制。肝內膽管結石：

臨床表現與肝外膽管結石相似。合并感染時，還易并發膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發肝膽管癌。診斷B超ERCPCTMRI

主要依據膽石癥的臨床表現、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。膽石癥的治療急性發作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療非手術療法主要適應證

①初次發作的青年患者；②經非手術治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；④發病已逾3天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。手術適應癥1膽囊結石無合并化膿性膽囊炎；2癥狀輕微的單純膽囊結石；3多發結石，但B超檢測膽囊壁厚度小于6MM;4無右上腹部大手術史，膽囊位置無異常；5非萎縮性膽囊結石；6兒童及青少年膽囊結石。手術禁忌癥1膽囊萎縮膽囊消失者；2膽囊管內結石無法取出，預計術后仍無法取出者；3膽囊管經術中造影證實梗阻者；4術前B超或造影見膽囊管內結石，而術中膽道鏡無法發現者；5合并有膽總管結石者，應先治療膽總管結石再行保膽。病例介紹夏儉,性別:女,年齡:64歲,婚姻:已婚,主訴:反復發作右上腹痛5年余門診以膽囊結石收治入院入院時間:2016-02-1916:50擬于2016-02-21行腹腔鏡下保膽取石術現病史患者于5年前無明顯誘因下出現上腹脹痛不適，呈間歇性，發作時為陣發性疼痛，伴右背部放射，不伴發熱畏寒、惡心嘔吐、反酸噯氣等表現，疼痛程度能忍受，休息后癥狀能自行減輕，后類似腹痛反復多次發作，多予靜脈輸液抗炎治療（具體用藥不詳）可緩解，近期至外院查彩超提示膽囊結石，現至我院就診，門診擬以“慢性膽囊炎膽囊結石”收住入科擬行進一步治療。刻下：右上腹隱痛不適，無畏寒發熱、皮膚黃染，納差，兩便可，睡眠欠佳，近期體重無明顯減輕表現。既往史否認有“高血壓、糖尿病、心臟病”史，否認有“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史，否認有手術、外傷、輸血史，否認有藥物及其他過敏史，預防接種隨社會進行。體格檢查

體溫36.2℃脈搏72次/分呼吸16次/分血壓125/75mmHg患者神清，營養尚可，發育正常，自主體位，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見表淺靜脈曲張，觸診軟，未捫及特殊異常包塊，右上腹部及劍突下輕度壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征陰性，肝區無叩痛，腎區叩擊痛陰性，移動性濁音（-），腸鳴音不亢進。輔助檢查

肝膽胰脾彩超示（本院，2016-02-20）：膽囊結石。護理診斷焦慮、恐懼:與知識缺乏，擔心手術有關

護理措施：1巡回護士與患者多交流，講解相關知識，減輕心理壓力，分散注意力2提供良好的服務態度，患者提出問題，耐心給予解答，保持情緒穩定3密切觀察病情變化有感染的危險:與手術切口有關

護理措施：1手術過程中全體手術人員嚴格執行無菌操2器械護士在配合手術時感染器械分開放置3注意保暖預防感冒等并發癥

手術配合手術名稱：腹腔鏡下保膽取石術手術體位：平臥位手術麻醉：全麻手術步驟1、常規消毒皮膚，協助醫生鋪單。2、連接管道，2條吸引器一條剪頭一條不剪，固定好，安裝鏡頭，協助對白3、第一穿刺點（臍上）：11號刀切開皮膚，氣腹針建立氣腹，5mm穿刺鞘穿刺入腹膜內，連接氣腹管，遞連接好的鏡頭進腹4、腹腔查看遞與主刀醫生提前連接好并對好白的腹腔鏡5、建立第二穿刺點根據膽囊位置研確定第二穿刺點位置，遞23號刀切開皮膚，中彎鉗止血，濕紗止血，電刀切開皮下組織，彎鉗協助切開，電切切到腹膜6、建立第二通道遞10mm穿刺鞘穿刺入腹腔，分離鉗遞主刀，成功將膽囊提拉至切口邊時，將準備好的彎盤放到切口邊，彎盤中放4把小彎鉗，用于夾持并固定位膽囊，連接好腦室引流管的注射器遞給助手，此時快速更換鏡頭（裝前用紗布擦鏡頭）對白，裝專利帽（先濕水）手術步驟7、切開膽囊電刀切開膽囊8、抽取膽汁醫生抽取膽汗20ml，交給巡回護士保存9、鏡下取石用取石網籃取出結石，墊上紗布彎盆放于切口邊用以收集取出體外的結石，檢查結石取出干凈，檢查膽囊內壁，保管好息肉及膽囊內壁標本10、止血連接單極電凝棒止血，用滅菌注射用水持續沖洗11、清點器械與巡回護士共同清點所有使用器械及物品12、縫合膽囊遞3-0可吸收微僑縫線連續縫合膽囊，縫合2遍13、清點器械與巡回護士共同清點所有使用器械及物品14、縫合切口遞2-0可吸收微僑線從腹膜開始逐層縫合至皮下15、縫合皮膚遞3-0可吸收微僑縫線皮膚16、覆蓋切口美敷覆蓋切口巡回護士手術配合7、連接管道連接吸引管調節好壓力、光源線對好白平衡、氣腹管、電刀（功率為30），沖洗液(1000ml生理鹽水+16萬單慶大)8、隨時觀察患者生命體征9、處理膽汁放入薄膜手套內隨病人返回病房10、更換沖洗液及時更換沖洗液，避免有空氣進入沖洗管，使用電凝時，必須馬上更換無菌注射用水沖洗11、及時供應物品及時供應臺上所需物品12、處理標本及時固定手術臺上傳遞下來的標本，并貼好標簽13、清點器械縫合膽囊及關腹前與臺上護士共同清點器械數目并做好記錄14、停止錄像醫生取出膽道鏡時停止錄像，將光源和攝像線盤繞好放到臺車下抽屜內。15、手術結束患者生命體征平穩后，穿好衣服帶上所有患者的物品送患者出手術室注意事項1術前耐心細致地向患者做好解釋工作，介紹手術的優缺點以及術后常見的不適，以減輕患者壓力，使其配合手術。2嚴格執行無菌操作，物品滅菌要達到標準，防止院內感染的發生。3做好儀器的保養，腹腔鏡器械精密昂貴，使用要輕拿輕放，使用后立即清洗。將器械每一部分完全拆開，去除橡膠塞及封帽，先將器械放入含酶清洗劑中浸泡10分鐘，用專用毛刷清