國家基本公共衛生服務項目

--慢性病患者健康管理服務規范衡陽市疾病預防控制中心伍又平2013年7月31日目錄一、慢性病的定義二、國家基本公共衛生服務項目簡介三、慢性病患者健康管理服務規范解讀四、常見問題五、工作建議疾控部門關注的慢性病：是指在慢性病廣義定義的基礎上，可以預防控制的、并造成顯著的發病、死亡和費用負擔的疾病。《國家基本公共衛生服務項目（2011版）》里包含的慢性病有高血壓、糖尿病。國家基本公共衛生服務項目（一）

-概念由政府根據特定時期危害國家和公民的主要健康問題的優先次序以及當時國家可供給能力（籌資和服務能力）綜合選擇確定，并組織提供的非營利的衛生服務項目。6國家基本公共衛生服務項目（二）

-確定依據1、我國居民的主要健康問題（公共衛生問題）1）新老傳染病問題仍然嚴峻2）慢性病已成為中國重要的公共衛生問題3）婦女兒童的疾病發病率仍較高4）人口老齡化進程加快5）公共衛生公平性問題成為社會穩定的重要影響因素2、財政能力＝25元/人（2011年）3、服務能力4、干預效果國家基本公共衛生服務項目（三）

-提供體系國家基本公共衛生服務項目主要通過鄉鎮衛生院、村衛生室和城市社區衛生服務中心、站等城鄉基層醫療衛生機構免費為全體居民提供，其他基層醫療衛生機構作為補充。關于做好2013年國家基本公共衛生服務

項目工作的通知衛計生發〔2013〕26號提高慢性病管理率和控制率。通過日常門診、健康體檢、建立健康檔案等途徑，加大高血壓、糖尿病患者篩查和發現力度，準確掌握患病情況，提高知曉率。要及時將發現的患者納入健康管理，并規范提供服務，2013年，以縣（區、市）為單位，高血壓和糖尿病患者健康管理率要分別達到35%和20%以上，全國管理人數分別達到7000萬人和2000萬人以上。要將慢性病隨訪工作與基層醫療衛生機構門診服務相結合，根據患者病情，加強生活方式和用藥指導，提高患者依從性和血壓、血糖控制率。國家基本公共衛生服務項目一覽表(2013年）序號類別一建立居民健康檔案#二健康教育三預防接種*四兒童健康管理五孕產婦健康管理六老年人健康管理#七慢性病患者健康管理（高血壓）#慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#八重性精神疾病患者管理*九傳染病和突發公共衛生事件報告和處理*十中醫藥健康管理&十一衛生監督協管*注：2013年起，人均基本公共衛生服務經費由25元增加到30元。#表示新增經費用于提高服務覆蓋面的項目；*表示新增經費用于提高服務保障水平的項目；&表示新增加的服務類別。國家基本公共衛生服務項目一覽表(2013年）序號類別服務對象項目及內容七慢性病患者健康管理（高血壓）#轄區內35歲及以上原發性高血壓患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預3.健康體檢慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#轄區內35歲及以上2型糖尿病患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預3.健康體檢注：2013年起，人均基本公共衛生服務經費由25元增加到30元。#表示新增經費用于提高服務覆蓋面的項目；*表示新增經費用于提高服務保障水平的項目；&表示新增加的服務類別。三、慢性病患者健康管理服務規范解讀國家基本公共衛生服務規范結構一、服務對象二、服務內容三、服務流程方便基層醫療衛生機構進行操作四、服務要求保證服務得到開展的輔助條件及要求五、考核指標直接和考核掛鉤，除健康檔案外國家層面不設任務指標六、附件與相關服務記錄做為健康檔案內容，避免重復填寫患者健康管理技術體系

-高血壓患者健康管理服務規范（1）一、服務對象

轄區內35歲及以上原發性高血壓患者二、服務內容篩查轄區內35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測量血壓。發現異常，復查或轉診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。原發性高血壓患者健康管理每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結合。每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。空腹血糖、常規體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測患者健康管理技術體系

-高血壓患者健康管理服務規范（3）三、服務流程—高血壓患者隨訪流程圖患者健康管理技術體系

-高血壓患者健康管理服務規范（4）四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。患者健康管理技術體系

-高血壓患者健康管理服務規范（5）五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100％。（二）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。六、附件（高血壓患者健康管理檔案）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.高血壓患者隨訪服務記錄表患者健康管理技術體系

-2型糖尿病患者健康管理服務規范（1）

一、服務對象：轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內容篩查對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育２型糖尿病患者健康管理每年應至少進行1次健康檢查，與隨訪相結合。血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。每年提供4次免費空腹血糖檢測。每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結合。患者健康管理技術體系

-2型糖尿病患者健康管理服務規范（2）三、服務流程---2型糖尿病患者隨訪流程圖患者健康管理技術體系

-2型糖尿病患者健康管理服務規范（3）四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民２型糖尿病的患病情況。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國糖尿病防治指南》對患者進行健康管理。（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。四、常見問題公共衛生服務人員太少，不能滿足巨大的服務需求；人員結構不合理，專業人員比例較少；公共衛生服務人員待遇低于臨床醫生待遇，不能調動積極性。業務培訓不到位：部分公共衛生服務人員對相關工作規范不熟悉。檔案質量不高：存在缺項、漏項、電話核實真實性不高；大約30%-50%無聯系電話，給管理和隨訪增加難度；信息錄入不及時。慢病發現數較少：主要原因是①慢病發現途徑單一。患者發現主要來源于居民健康檔案摸底，來源體檢和門診等途徑的病人較少，②居民健康檔案追求數量，忽略了質量。體檢不到位，高血壓、糖尿病等慢病發現數遠低于理論數量，慢性病患者人數與前幾年的管理數比較沒有明顯的增加。慢病管理不到位：沒有體檢、面對面隨訪次數不足或者隨訪內容不全、沒有及時轉診等。規范管理率較低，血糖、血壓控制率較低。發展不均衡：各衛生院（社區）之間的發展不均衡，參差