腸外營養在新生兒疾病中的應用

2009年2月20日概述當新生兒不能耐受經腸道喂養或者喂養量不能達到所需總熱量的70%時，需要由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發育需要。國內外研究和臨床實踐證明，腸外營養對提高危重患兒的救治成功率，減少并發癥，提高小兒生存質量確有顯著作用，是一種安全有效的方法。1968年Dudrick首次報道應用腸外營養救治一例先天性腸閉鎖小兒，我國較正規開展此項目是從80年代開始在一些大的條件較好的醫院應用.方法全胃腸外營養（totalparenteralnutrition,TPN)指機體代謝和生長發育所需的營養全部由靜脈內輸入供給。部分胃腸外營養（partialparenteralnutrition,PPN)有些新生兒可部分經口喂養，不足部分由靜脈內輸入，保證足夠的營養。新生兒不同日齡每天液體需要量【ml/(kg.d)】

出身體重(g)<1000~1500~2500>2500第1天70-10070-10060-8060-80第2天100-120100-12080-10080-100第3-7天120-180120-180110-140100-140第8-28天140-180140-180120-160120-160熱卡:25I.04一334.72kJ/(kg·d)「60一80kcal/(kg.d).營養補充熱卡計算公式PN=(1一EN/110)x70，其中PN,EN單位均為kcal/kg·d)(110為完全經腸道喂養時推薦達到的熱卡攝入值，70為完全經腸外營養支持時推薦達到的熱卡攝人值)(C級)。推薦意見強度分級依據（A級：高質量證據.B級：較好證據.C級：專家意見）葡萄糖開始劑量為4--8mg/(kg·min),按1-2mg/(kg·min）的速度增加，最大劑量不超過11--14mg/(kg·min）。注意監測血糖，新生兒不推薦使用胰島素。氨基酸推薦選用小兒專用氨基酸。不宜使用成人氨基酸，因為其中不含或含極少量早產兒所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸含量高。對肝腎功能衰竭者各有專用的氨基酸。生后12一24h即可應用(‘腎功能不全者例外)，從(I.0一2.0)g/(kg·d)開始,早產兒建議從1.0g/(kg·d)開始，按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加，足月兒可至3g/(kg·d),早產兒可增至3.5g/(kg·d)目前脂肪乳劑有10%和20%兩種。早產兒對20%脂肪乳劑清除率比10%脂肪乳劑高。由于2種溶液含相同類型和數量的磷脂(即卵磷脂），而甘油三酯不同，20%者為200mg/dl，10%者為100mg/dl。采用10%脂肪乳劑易出現持續的磷脂血癥和膽固醇血癥，而且甘油三脂也高。對早產兒尤其是極低體重兒采用20%的脂肪乳劑比10%的脂肪乳劑安全。10%的脂肪乳劑1ml提供4.6kJ（1.1kcal）20%的脂肪乳劑1ml提供8.4kJ（2.0kcal）脂肪乳劑的副作用脂肪乳劑可有急性反應，發生率<1%，首次應用時可以出現呼吸困難，青紫，惡心，嘔吐，發熱，注射局部有刺激現象，或全身皮疹，如有上述癥狀應停用。有報道輸脂肪乳劑時出現顯著的高血糖，其原因是游離脂肪酸高，影響組織對胰島素的反應，糖原合成減少，糖的異生作業增加和促使甘油轉化為葡萄糖，導致血糖增高。脂肪乳劑的副作用脂肪乳劑可導致血小板功能不全，血小板粘著性降低，血小板減少，可有臨床出血現象。有學者認為游離脂肪酸與膽紅素爭奪白蛋白在于游離脂肪酸/白蛋白（F/A）克分子的比例，如果超過4：1則核黃疸危險增加，尤其是胎齡小于33周和小于胎齡兒。試驗證明F/A與脂肪乳的劑量和輸入速度有關，血漿膽紅素>170umol/L(10mg/dl)時慎用脂肪乳。脂肪乳劑的副作用脂肪乳1.0g/kg.d,輸入時間大于16小時則其與膽紅素結合的危險性很小。脂肪乳劑另一副作用是對早產兒影響氣體交換，研究證明，早產兒在輸入脂肪乳時pao2下降。維生素腸外營養需補13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素臨床上一般用維生素混合制劑。（C）微量元素

臨床上一般都用微量元素混合制劑。安達美1ml/kg.d適應癥和禁忌癥首先要掌握適應癥：原則：經胃腸道攝入不能達到所需總熱量的70%者，或預計不能經胃腸道喂養3天以上.例如：早產兒（低體重兒、極低體重兒、超低體重兒）、宮內發育遲緩、頑固性腹瀉等，外科疾病：如先天性胃腸道畸形、腸穿孔、腹膜炎等術后不能攝入者。（B）禁忌癥嚴重的感染、壞死性小腸結腸炎等新生兒，應用抗生素治療病情穩定后方可考慮應用。嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑。代謝性酸中毒糾正后方能應用。循環衰竭，肝，腎功能不全，尿素氮＞12.9mmol/L者禁用。嚴重缺氧，出生體重＜1500克，且間接膽紅素＞170umol/L,血小板低者不用脂肪乳劑。血漿TG＞2.26mmol/L時，暫停使用脂肪乳劑，直至廓清。途徑中心靜脈多用于長期TPN的外科患兒，極低、超低體重兒。優點：長導管可以直接輸入上腔靜脈或右心房，由于心臟收縮及血流使營養液迅速混合，減少由于滲透壓導致內皮損傷的危險。可以較快增加營養成分，一周內可達到足量，葡萄糖濃度可高到20---25%。缺點：有一定的技術難度，且易感染、機械損傷、大出血等并發癥。周圍靜脈可以從頭皮、手背等淺表靜脈進行點滴，操著簡單、安全。糖濃度不能超過12.5%，適合短期應用。長期應用可以引起靜脈炎。代謝性主要有高血糖和低血糖、高脂血癥、，腸外營養有關的膽汁瘀積和肝臟損害等。常見的有高血糖癥，主要是發生在輸入葡萄糖濃度過大或短期內輸注過快，預防的方法是輸入的葡萄糖要適量，注意從小量開始，漸漸加量，注意監測血糖和尿糖。在輸營養液突然中斷時，注意低血糖的發生。預防的方法是停用腸外營養液應有2—3天的減量過程。。高脂血癥主要發生在應用脂肪乳劑時濃度過大或輸注過快，預防的方法是應用脂肪乳劑量應在1—3g/kg.d之間，采用16—24時間均勻輸入，同時嚴密監測血脂濃度藥物的配置和輸注全合一(All-in-One):將所有腸外營養成分在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。新生兒腸外營養支持輸注方式建議采用全合一(All-in-One)方式。優點是易管理，減少相關并發癥，有利于各種營養素的利用，并節省費用;缺點是混合后不能臨時改變配方。配制時須注意:腸外營養支持所用營養液根據當日醫囑在層流室或配制室超凈臺內，嚴格按無菌操作技術進行配制。配制順序混合順序為:①電解質溶液(10%NaC1,10%KCI,鈣制劑、磷制劑)、水溶性維生素、微量元素制劑先后加人葡萄糖溶液和(或)氨基酸溶液;②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑;③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經步驟②配制的脂肪乳劑混合;④輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用。保存須注意:避光、4℃保存，無脂肪乳劑的混合營養液尤應注意避光。建議現配現用。也可以將氨基酸、葡萄糖、電解質、微量元素、水溶性維生素的營養液置于同一容器內，抽取脂肪乳劑及脂溶性維生素置于另一容器內，用“Y”形管將上述二種溶液連接在“Y”形管的各一端，連接管盡可能接近靜脈，以免脂肪乳劑和氨基酸混合時間過長，破壞脂肪乳劑。輸入時間必須大于16小時，速度恒定不變(否則易導致肺氧合功能不良及脂肪超載綜合征即血中脂肪聚集導致發熱、肝脾腫大、WBC升高、貧血、血小板減少、PT延長