清潔消毒與感染控制

環境物體表面污染在醫院感染暴發中的作用與地位

關于醫院環境表面污染在醫院感染暴發中的作用與地位，國際上爭議已久，但醫院環境表面已成為各種重要病原體的“儲存庫”是不爭的事實。重大院感事件暴露消毒隔離問題

近年來衛生部通報的重大醫院感染事件

2003年不堪回首的SARS疫情；

2005年觸目驚心的安徽宿縣眼球事件；

2008年西安和天津薊縣新生兒死亡事件；

2009年頻頻曝光的血透丙肝感染事件；廣東、貴州接連發生產婦切口感染事件；基層醫療機構分枝桿菌感染事件；

2013年基層醫療機構丙肝暴發事件。。。。。。國家規范支持醫院物表需要消毒

3.1清潔：去除物體表面有機物、無機物和可見污染物的過程。5.1.4環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。6.2.2清潔治療車、診療工作臺、儀器設備臺面、床頭柜、新生兒暖箱等物體表面使用清潔布巾或消毒布巾擦拭。6.3.6用于清潔物體表面的布巾應每次使用后進行清洗消毒，干燥備用。13.地面和物體表面的清潔與消毒14.清潔用品的消毒--《醫療機構消毒技術規范》國家衛生標準支持醫院物表需要消毒

5.5.1環境、物體表面應保持清潔；當受到肉眼可見污染時應及時清潔、消毒。5.5.2對治療車、床欄、床頭柜、門把手、燈開關、水龍頭等頻繁接觸的物體表面應每天清潔、消毒。5.5.3被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時，應根據具體情況，選擇中水平以上消毒方法。對于少量的濺污（＜10mL），可先清潔再消毒；對于大量血液或體液的濺污（＞10mL），應先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清潔和消毒。5.5.4人員流動頻繁、擁擠的診療場所每天應在工作結束后進行清潔、消毒。感染性疾病科、重癥監護病區、保護性隔離病區（如血液病病區、燒傷病區）、多重耐藥菌污染的診療場所應做好隨時消毒和終末消毒。5.5.5拖布頭和抹布宜清洗、消毒，干燥后備用。推薦使用脫卸式拖頭。《醫院消毒衛生標準》醫院物體表面在院感傳播中循證依據

近十年來不斷積累的證據顯示，污染的環境物體表面在VRE、MRSA、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和諾如病毒等暴發流行與院內傳播中具有重要意義。Dr.Boyce等對MRSA患者周圍的10個常接觸表面進行病原微生物培養，發現平均有59％被MRSA污染，其中以床架（100％被污染）、血壓計袖帶（88％被污染）、電視遙控器（75％被污染）、床頭柜（63％被污染）、洗手盆（63％被污染）被污染的程度較嚴重。☆在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者的病房里，350個取樣表面中有96個（27%）表面被MRSA污染。☆醫院環境物體表面成為MRSA傳播的儲藏庫。醫院物體表面在院感傳播中循證依據

--內容摘至《SIFIC醫院感染預防與控制最佳實踐叢書》以30個梭狀芽孢感染患者為試驗。在梭狀芽孢感染確診的3天內，帶醫用手套用手部接觸病人和物表后進行手印細菌培養。在梭狀芽孢感染患者出院后用次氯酸鈉溶液常規清潔消毒病房，但高接觸物表沒有進行日常消毒，除非肉眼感覺明顯很臟。

THEIRROOMS-GUERREROETAL.AJIC2012環境衛生清潔消毒之證據帶手套接觸艱難梭狀芽孢感染的患者皮膚和房間的物表后，手中獲得細菌芽孢數量很接近。研究表明，環境污染是醫護人員手部被污染的重要因素。

環境衛生清潔消毒之證據MULTIDRUG-RESISTANTBACTERIALTRANSMISSION–CARLINGETAL.2010環境衛生清潔消毒之證據改善27家醫院重癥監護病房的環境衛生，降低多重耐藥性細菌的傳播物表傳播細菌的途徑RutalaWA,WeberDJ.In:”SHEAPracticalHealthcareEpidemiology”(LautenbachE,WoeltjeKF,MalaniPN,eds),3rded,2010Inanimatesurfaces無生命物表(fomites,environmentalsurfaces,Medicalandsurgicalinstruments)污染物，環境表面，儀器Infectiousdose感染劑量SusceptiblePatient易感宿主InfectedPatient感染宿主ColonisedPatient定植宿主InfectedPatient定植或感染宿主Interruptionviahandwashing

and/orantisepsis通過洗手中斷傳播Interruptionvia

cleaning,disinfectionand/orsterilisation通過清潔和消毒中斷傳播CBAAnimatesurfaces有生命的物表(principallyhands)主要是手部高接觸物表是微生物藏匿之處梭狀芽孢和金黃色葡萄球菌感染患者的病房高接觸物表

日常消毒后（加強）隨機實驗表明，加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和艱難梭狀芽孢定植患者的房間高接觸物表進行日常消毒可以有效降低醫護人員手部在接觸這些物表時獲得細菌，并降低醫護人員在接觸患者時手部被細菌污染。

高接觸物表的日常消毒（加強）-感染控制與醫院流行病學環境衛生清潔和監測難點與對策病區環境衛生及治療用品欠清潔地拖未懸掛晾干，地拖、地拖桶分區不明確清潔工的責任心及文化水平教育培訓問題，誰培訓？誰考核？效果？…圖片案例分析環境感染控制的理念更新樹立清潔單元的理念清潔工是醫院感染控制團隊的關鍵組成部分清潔單元-新概念近年來，醫院感染界高度關注鄰近患者診療區域的高頻接觸表面在傳播院內病原體的作用。清潔單元（CleaningUnit）是一個新概念，是指在終末清潔與隨時清潔時，以臨近患者區域內的所有環境物體表面作為一個獨立統一的區域進行清潔。清潔工作所涉及的清潔用具（拖布等）與清潔劑或消毒劑應按單元使用，使用后的清潔用具應清潔消毒后方可再次使用。清潔劑或消毒劑使用后應更換。清潔單元-新概念對于處于接觸隔離預防的患者，以每一位患者為清潔單元；若接觸隔離預防的患者處于同一病房，視該病房為清潔單元；普通病房允許每3間病房為清潔單元。

推薦使用一次性消毒濕巾，避免交叉傳播！清潔單元（床單元）高頻接觸物表國外關于環境感染控制指南借鑒美國疾病預防與控制中心于2003年發布的《醫療機構環境感染控制指南》是本領域最權威且最早專門介紹環境感染控制的指南，其中提出很多新理念和有循證醫學證據支持的原則問題，對醫院的清潔消毒工作有較大的指導作用。加拿大安大略省于2009年發布了《感染預防與控制的環境清潔最佳實踐》，也是一個專門針對醫院環境清潔和消毒的指南。澳大利亞和英國也非常重視醫院的環境問題，將環境感染控制作為院內感染控制的一個重要環節。我國環境感染控制15條關鍵措施一、醫院感染管理委員會應將環境衛生質量的控制策略與規劃列入議事日程，并納入年度醫院感染預防與控制計劃二、患者出院、轉出、死亡后應對環境物體表面實施終末清潔與消毒，徹底清除傳染性病原體（如多重耐藥菌）。我國環境感染控制15條關鍵措施三、醫療設備使用后立即清潔。接觸隔離患者的低度危險設備專人專用。重復使用的低度危險設備，在再次使用前，應實施清潔或消毒。我國環境感染控制15條關鍵措施六、對于手高頻接觸的表面（如床欄、病房門把手、床頭柜、血壓計、靜脈注射泵、床頭呼叫器、燈開關和廁所等的環境表面）應更頻繁地進行清潔和消毒。臨近患者診療區域手高頻接觸的表面，推薦開展清潔質量監測，確保環境控制持續有效。清潔質量的監測方法：肉眼觀察、熒光標記、微生物培養。我國環境感染控制15條關鍵措施八、避免在重點區域，如燒傷病房、免疫缺陷患者病房、手術室、重癥監護病房（ICU）和實驗室使用地墊。因為一旦發生血液、體液等污染，不易清潔與消毒。九、收集待清洗的患者與醫務人員的織物時，避免抖動，防止污染環境。相關人員應佩戴個人防護裝備（PPE），做好職業防護。環境清潔的依從性很重要！！！我國環境感染控制15條關鍵措施十、環境物體表面有血液與其他潛在感染性物質噴濺時，應立即清潔與消毒。避免污染物由于干燥而凝固在儀器表面，形成生物膜。若污染物量較大，應先用一次性可吸收材料進行清潔，減少清潔過程（尤其是發生銳器傷時）被感染的危險，使用后按醫療廢物處置。血液推薦使用醇類消毒劑，嘔吐物、排泄物推薦使用含氯消毒劑。我國環境感染控制15條關鍵措施十一、對硬質平整的低度危險表面，推薦采用經國家衛生部門注冊的消毒劑，并嚴格遵守產品說明書的使用濃度與作用時間。如乙醇（70％~90％）、次氯酸鈉、含碘類殺菌劑的清潔劑和含季銨鹽類殺菌劑的消毒劑等。我國環境感染控制15條關鍵措施十二、不要使用高效消毒劑或滅菌劑對環境進行消毒。不得在患者診療區域常規采用消毒劑進行環境噴霧消毒。化學消毒劑本身具有一定的化學毒性，會對醫護人員、患者和環境造成損害。我國環境感染控制15條關鍵措施十三、當嬰兒搖籃車與保溫箱有患兒使用時，不得使用消毒劑清潔。因高濃度的化學消毒劑可影響新生兒腦部神經元及造血系統的發育。若采用消毒劑對嬰兒搖籃車與保溫箱進行終末消毒后，為去除殘留消毒劑，應用清水徹底沖凈，干燥備用。我國環境感染控制15條關鍵措施十四、推薦對部分低度危險醫療設備表面采取屏障保護（包括以下3方面）：患者診療過程中，被戴手套的手頻繁觸摸的部位。可能被血液或體液污染的表面。很難清洗的表面（如電腦鍵盤）。我國環境感染控制15條關鍵措施十五、對環境清潔人員開展上崗培訓與教育干預，并將環境清潔質量考核結果及時反饋，確保醫院環境衛生質量持續改進。

以上文字內容摘自《SIFIC醫院感染預防與控制最佳實踐叢書》清潔工是醫院感染控制團隊中不可忽視的關鍵一部分！清潔衛生質量的評價目前，沒有任何指南或標準化的方式對環境清潔衛生度進行評價螢光標示法：使用熒光凝膠、粉末和液體可以顯示高接觸物表的衛生潔凈程度。將標記物涂抹在物表后即可檢測清潔后的表面潔凈度三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法：以三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法來監控感染，越來越受到醫院的歡迎。這是個迅速且簡

易的方法。但無法從其他來源區別微生物三磷酸腺，也不能用于分析細菌相關數量現有方法模式目測法：目測法是目前最常用的潔凈評估方法，但無法作為微生物污染的可靠性指標。目前，英國對病房內物表的清潔指南是要求達到“目測潔凈”細菌培養：指南目前不建議對物表和空氣進行常規采樣檢查。細菌培養法費時耗材，但卻是反映潛在感染風險最準確的指標。目測法-視覺審核在英國、美國等發達國家通常采用本法作為清潔質量常規審核技術。但視覺審核受主觀評判影響，如視覺審核合格率達到82%，但經微生物與ATP法鑒定，合格率分別為30%與24%。

GriffithCJ,etal.JHospInfect2000;45:19-28.

RollinG,etal:HealthFacilManage.2009,22(80:23-28GriffithCJetal:JHospInfect.2000,45(1):19-28細菌培養-微生物審核拭子培養

玻片瓊脂培養

瓊脂直接接觸培養RoseL,etal：EmerInfectDis.2004,10(6):1023-1029CDC、HICPAC.Guidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities,2003.使用熒光標記法作為院感部門行政管理干預手段。通過組織好的計劃，結合簡單和客觀的物表檢測方式，給清潔人員重復性的反饋潔凈情況，可以顯著提高各個醫院的重癥監護病房的環境衛生水平。化學法審核熒光監測

■熒光標記:是否清除，考核清潔質量；■熒光粉:是否擴散，考核清潔單元依從ATP監測

RamplingA,etal：JHospInfect,2001,49(2):109-116.deLassenceA,etal：ClinInfectDis2006;42:170-178.清潔審核技術的比較

方法

優點

缺點視覺觀察簡便主觀意識影響微生物培養金標準，檢獲病原體，來源分析成本相對較高，需48h報告熒光標記廉價，設備簡單必須在清潔前標記，清潔后檢查ATP生物熒光提供定量數據，結果報告快速設備、試劑昂貴；與微生物一致性差正確選擇消毒產品

在醫療領域中可供單獨使用或聯合使用的消毒劑的種類選擇很多。消毒產品的選擇取決于其使用目的，同時必須遵循制造商的使用說明以確保產品被正確地使用。錯誤的產品選擇或不準確的使用方法，都可能導致微生物轉移到潔凈的物表上，或因殺菌劑濃度不準確導致微生物對消毒產品產生耐藥性。斯伯爾丁分類法

E.H.Spauidingclassifieationt微生物對消毒因子的敏感性

親脂病毒有脂質膜的病毒，例如HBV、HIV、流感病毒等細菌繁殖體革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌真菌白色念珠菌、致病性酵母菌親水病毒沒有脂質包膜的病毒，例如甲肝病毒、諾如病毒等分支桿菌結核分枝桿菌、龜分枝桿菌等細菌芽孢例如炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌黑色變種芽孢等朊病毒感染性蛋白質，如瘋牛病毒低水平消毒中水平消毒高水平消毒滅菌醫用物品危險度分類（斯伯爾丁分類法）

斯伯爾丁分類法說明舉例消毒水平高度危險性物品進入或穿透無菌組織、器官或血流滅菌中度危險性物品接觸黏膜或非完整皮膚高水平低度危險性物品完整皮膚中低水平教育與培訓的重要性清潔與消毒--感染預防與控制的基礎。鑒此，對所有醫護人員（含醫護與非醫護人員）以及患者與訪客進行適當的的教育與培訓顯得十分必要。清潔衛生的教育與訓練在降低院內感染具有十分重要的正面影響。清潔消毒工具與方法干毛巾浸漬消毒液消毒濕巾優缺點的比較清潔消毒工具與方法表面清潔Surfacedecontamina