肛門直腸疾病

第四章肛腸麻醉與術后止痛

外科學科吳存亮

在肛腸專科中，由于疾病的輕重、手術時間的長短、年齡的老少等不同，往往需要采取不同的麻醉方法，臨床上最常用的麻醉方法有：局部麻醉法、椎管內麻醉法、腰俞麻醉法、小兒麻醉法、針刺麻醉法等。一、概述麻醉前用藥常用藥物：

⑴安定類：主要用苯二氮芷類藥物，常用藥物有安定、利眠寧、氟哌淀等。

⑵催眠類：主要用巴比妥類藥物，常用的藥物有苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥等多種。

⑶鎮痛藥：常用的藥物有嗎啡，哌替啶和芬太尼等。

⑷抗膽堿藥：常用的藥物有阿托品和東莨菪堿

⑸特殊用藥：如：糖尿病者應給予胰島素，有過敏史者應給予苯海拉明或異丙嗪，有支氣管哮喘者，應給予氨茶堿等。⑶心動過速或甲狀腺功能亢進的病人以及高熱、暑天、熱帶地區病人應不用或少用抗膽堿藥，必用者宜用東莨菪堿為宜。

⑷施行硫噴妥鈉或氟烷麻醉時，阿托品劑量應增大，以預防硫噴妥鈉麻醉時迷走神經興奮而引起的喉痙攣，能對抗氟烷引起的心率減慢。

⑸小兒對嗎啡的耐受量小，劑量應酌減，但因腺體分泌旺盛，全麻前特別是在擬用乙醚麻醉時，抗膽堿藥的劑量應增大。二、局部麻醉麻醉后并發癥、后遺癥小，無需特殊的器械和設備以及術后護理單純等特點，也是一種比較安全而又應用很廣的麻醉方法。適應癥

局麻適應于內痔、外痔、混合痔、肛裂、單純肛瘺、低位直腸息肉、肛乳頭肥大、肛門尖銳濕疣、表淺的肛周膿腫等手術，內痔脫出嵌頓復位時也常用局部麻醉。二、局部麻醉

1、普魯卡因（奴拂卡因）2、鹽酸地卡因（幫妥卡因）3、利多卡因4、布比卡因常用的局麻藥品

操作方法二、局部麻醉肛周扇形麻醉法連續注射麻醉處理原則：（1）立即停用麻藥。（2）及時檢查病人的全身情況。（3）呼吸功能不健全者要及時吸氧，必要時行人工呼吸，或面罩給氧或氣管內插管。（4）循環功能不健全者應及時建立靜脈通道，血壓下降時，隨時使用升壓藥。（5）病人煩躁不安和驚厥時，可用25%硫噴妥鈉2～5ml靜脈慢注，或用琥珀酰膽堿30～50mg靜注（成人量）。（6）可針刺內關、人中、涌泉、少商等穴，強刺激。2、過敏反應：

過敏反應有立即反應及遲緩反應兩種，后者多見，一般表現為蕁麻疹、虛脫、抽搐、紫紺、驚厥、神志不清，嚴重者發生喉頭水腫，或發生肺水腫，如不緊急處理，可造成死亡。一旦發現有過敏反應，應立即停止使用局麻藥，除按中毒反應立即處理外，還應給予抗過敏和復蘇處理。二、局部麻醉局麻藥的中毒、過敏及處理辦法

三、腰俞麻醉麻醉范圍只限于會陰、肛門。腰俞麻醉適應癥

適用于肛門直腸疾病如：內痔、外痔、混合痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂等。常用藥物1、2%鹽酸普魯卡因2、0.5%-2%利多卡因三、腰俞麻醉操作方法

三、腰俞麻醉四、針刺麻醉

針刺麻醉，是在我國針灸療法的基礎上發展起來的。又叫針刺鎮痛，簡稱針麻。適應癥

單純性的內痔、外痔、單純性的肛瘺、肛乳頭肥大、低位直腸息肉等手術。常用穴位

耳針常用穴位有：直腸下段、神門、肌松、肺、肛門、外生殖器、坐骨神經、臀部；體針穴常用有腰俞、肛門局部、臀中、承山、足三里、合谷、三陰交、陰陵泉等。四、針刺麻醉操作方法(銀針、電針

)

五、鞍狀麻醉

適應癥

重度的內痔、外痔或混合痔，高位復雜性肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂及其他手術時間較長的肛門手術。常用藥物

(1)普魯卡因(2)1：1：1地卡因溶液五、鞍狀麻醉鞍狀麻醉的注意事項

1、婦女妊娠期及10歲以下小兒應慎用。2、腎功能不全者也應慎用。3、脊柱畸形、高血壓病或有全身感染性疾病均不用此法麻醉。4、麻醉前禁用冬眠靈、利血平等降低血管系統代償功能的藥物。5、麻醉前要認真核對麻醉藥的濃度、劑量和比重，以免誤用而發生意外。常見的并發癥及治療

1、頭痛:

針灸太陽，印堂、風池、風府、合谷等穴。應用腎上腺皮質激素和抗組織胺藥物。2、血壓下降：

及時的輸液，補充足夠的液體必要時可給予升血壓藥，如多巴胺等。3、惡心、嘔吐：阿托品0.5mg或胃復安5～10mg肌肉注射。五、鞍狀麻醉六、硬脊膜外麻醉

將局部麻醉藥注入硬脊膜外腔，使某部分脊神經暫時麻醉，求得軀干某一節段的麻醉，稱為硬脊膜外腔神經阻滯麻醉，簡稱硬膜外麻醉。注意事項

1、要嚴格掌握適應癥，認真檢查穿刺部位，及脊柱活動情況等。2、穿刺時當針尖進入黃韌帶后，每次進針應控制于12mm，切忌進針過深，能否識別黃韌帶和感覺穿過黃韌帶的落空感是掌握硬脊膜外麻醉的關鍵。3、在注藥的過程中，應密切觀察病人。4、若病人仍然精神緊張或有內臟牽引痛時，可給予肌肉注射杜冷丁50mg。六、硬脊膜外麻醉并發癥及其處理1、血壓下降：麻黃素15-30mg肌肉注射2、全脊髓麻醉：①立即進行人工呼吸，爭取氣管插管。②吸氧。③靜脈點滴升壓藥。④心跳停止者立即進行復蘇等各項處理。3、導管拔出困難和導管折斷：①取極度屈曲體位，一般即可拔出。②導管四周注射局麻藥，解除肌痙攣。③控制呼吸下注射肌松藥。④經上述方法未見效，或導管拉長變細，可暫停拔管，將導管用消毒巾妥善包好，連同病人送回病房，過一二天后再拔，便能拔出。六、硬脊膜外麻醉麻醉前準備

1、禁食2、手術日晨給予鎮靜藥、抗膽堿能藥、催眠鎮靜藥和安定藥等。3、小兒麻醉時，先采用基礎麻醉，基礎麻醉藥的用量應以不抑制呼吸和循環為限，常用藥物有γ-羥基丁酸鈉(γ-oH)，硫噴妥鈉和氯胺酮等。七、小兒麻醉基礎麻醉加局部麻醉嬰兒,0.25%普魯卡因<20mg；幼兒，0.5%普魯卡因<70mg；0.25%-0.5%利多卡因，=<7mg/kg.

基礎麻醉加腰俞穴麻醉

1%普魯卡因<8mg/kg

基礎麻醉加全身麻醉氟烷、安氟醚和氧化亞氮（即笑氣）2、呼吸停止：

根據不同原因進行減淺麻醉和建立自發性呼吸等方法處理。3、低血壓和心率失常：

止血、補充血容量4、心搏驟停：

初期心肺復蘇、搶救，作有效心臟按壓和人工呼吸，繼之做進一步的復蘇治療。1、長效麻醉劑每毫升含鹽酸普魯卡因20mg、鹽酸奎寧2.72mg、咖啡因0.72mg、烏拉坦0.56mg、乙醇0.04mg。局麻注射10-20ml，可止痛2-3天。2、亞甲藍制劑0.2%亞甲藍、0.2%地卡因、0.4%祖師麻，局部注射10ml后，可止痛5-8天。3、亞甲藍地卡因注射液亞甲藍0.2g、5%祖師麻注射液3ml、地卡因0.2g、0.1%腎上腺素3-5滴，蒸餾水加至100ml。局部注射4小時開始止痛，止痛時間可延續5—7天，一次用量為6-10ml。4、油質普魯卡因注射液無水普魯卡因0.75g、對安息酸丁醇0.3g、苯乙醇0.25g、花生油100ml，局部注射后可止痛3-5天。一般用量為10ml。5、亞甲藍普魯卡因注射液亞甲藍0.2g、普魯卡因2.0g、0.1%腎上腺素3-5滴，蒸餾水加至100ml，局部注射一次用量為8—10ml，可延長止痛時