護理管理制度

第一節護理部工作制度

(一)護理部工作制度

L有健全的領導體制，在護理院長的領導下，實行護理部主任一科護士長一護士長

的三級垂直管理模式。

2.建立健全各項護理管理制度、各級護士崗位職責。

3.完善各種疾病護理常規并督導落實分級護理。

4.完善各種質量檢查評價標準，對醫院護理質量進行定期和不定期檢查，對檢查結

果進行討論、分析并提出改進意見與措施，促進護理質量的持續改進。

5.做好年計劃、月安排，有周工作重點，并組織落實和定期總結。

6.有晚夜班及節假日護理質量督導制度，不定期檢查并有記錄。

7.建立護理不良事件報告體系，實行非懲罰性護理安全管理。

8,定期組織護理部例會、護士長例會，全院護士大會至少每年2次，貫徹落實各項

政策法規及質量安全管理，督導全院護理工作的開展。

9,組織全院業務(法律、法規、職業道德、人文知識等)學習、護理查房預會診、

護士技能培訓、新護士崗前培訓等，鼓勵和促進護士在職繼續教育。

10.制定各類人員(護生、進修生、在職護士等)的教學培訓計戈U,有考核，有總結。

11.定期對護士崗位能力進行考核和評價。

12.各種會議制度

(1)護理部會議：由護理部主任主持，護理部成員、科護士長參加，每月1次。

傳達上級指示，研究和安排工作。

(2)科護士長定期召開轄區護士長會議，總結布置護理工作。

(3)護士長例會：由護理部正、副主任主持，護理部成員及所有護士長參加。傳

達上級指示，總結上月護理工作，對護理質量情況進行講評分析。

(4)護士會：護士長主持，視情況邀請護理部正、副主任或者科護士長參加，全

體護士參加，傳達醫院及護理部會議精神，總結上月工作并布置本月工作。

(5)晨會：由護士長主持，護士參加，總結前一天護理工作，并布置當天工作重

點。

(6)核心小組會：護士長主持，核心成員參加，總結當月護理工作，商議重要

事情。

(7)住院患者座談會：由護士長或者指定專人主持，采集患者對護理服務的反饋,

并進行患者健康教育。

1、病房由護士長負責管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、開關門輕、說話

輕、操作輕。

3、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要

求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。

6、醫務人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備、并分別指派專人管理，建立賬目，定期清

點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。

附；病房工作人員守則

1、主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，了解患者

有何需求，使他們盡快適應環境，接受治療。

2、工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理

要求應耐心勸解，既要體貼關心又要掌握原則。

3、遵守保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或者上級醫

師向患者進行解釋。

4、尊重患者，注意保護患者隱私。

5、在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適的器械，

不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者

或者在處置室進行。

6、條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者死亡和病情變化時應保

持鎮靜，盡量避免影響其它患者。

7、對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐怖和顧慮；術后要告訴

患者轉歸情況，使其安心休養。

8、保持病房肅靜整潔。合理安排工作時間、避免嘈雜。6：00前、21：00后（夏季

時間22：00后）及午睡時間，特別應保持病房肅靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫

療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。

9、保持病房空氣流通、清潔衛生Q生活垃圾、醫用垃圾分類放置及時處理。

10、重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可

能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。

第三節病房護理工作制度

1、新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續三天；體溫在37.5℃以上每天測

3次，38c以上及危重病員每隔四小時測一次，體溫正常后三天改每天一次。一

般病員每天下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測

血壓和體重一次(七歲以下小兒酌情免測血壓)，其他按常規和醫囑執行。

2、病員入院后，應根據病情決定護理分級，并做出相應標記。具體制度見《分級護

理制度》。

附：死亡病員料理注意事項

(1)醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理。

(2)醫師填寫死亡通知單，通知死者家屬或者單位。

(3)需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家

屬或者單位。如家屬或者單位人員不在，應交由護士長保存。

(4)當班護士要用棉花塞好死亡病員之口、鼻、耳、肛門、陰道等部位，使兩眼閉

合。如有傷口或者排泄物，應擦洗干凈包好。穿好衣服，用大單包裹，系上死

亡卡片，通知太平間接尸體。

(5)整理病室，撤走床單、被褥，通風換氣，床、床頭柜按常規消毒處理，如系傳

染病員，即按傳染病消毒制度處理。

(6)整理病案，完成護理記錄。

第四節分級護理制度

根據患者病情和生活自理能力由主管醫生開具護理級別醫囑，護士應當遵醫囑

按疾病護理常規實施分級護理。

1.特級護理

(1)特級護理依據

1)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

2)重癥監護患者。

3)各種復雜或者大手術后的患者。

4)嚴重創傷或者大面積燒傷的患者°

5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。

6)實施連續性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監護生命體征的患者。

7)其他有生命危(wei)險，需要嚴密監護生命體征的患者。

(2)特級護理要求

1)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

2)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

3)根據醫囑，準確測量出入量。

4)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，其中住院患者基礎護理內容

按衛生部衛醫政發[2022]9號文件住院患者基礎護理服務項目，見表1。

5）保持患者的舒適和功能體位6

6）實施床旁交接班。

表1住院患者特級護理服務項目

項目項目內涵備注

1.整理床單位

2,面部清潔和梳頭

3.口腔護理

1.整理床單位

2.面部清潔

3.口腔護理

4.會陰護理

5,足部清潔

（三）對非禁食患者協助進食/水

1.協助患者翻身及有效

必要時

咳嗽

2.協助床上挪移需要時

3,壓瘡預防及護理1次/2小時

1.失禁護理需要時

2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2沏日

冬季1次/2~3日,

（六）床上溫水擦浴

夏季1次/日

1.協助更衣需要時

1.協助更衣需要時

2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護理需耍時

（八）患者安全管理

2.一級護理

（1）一級護理依據

1）病情趨向穩定的重癥患者。

2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活徹底不能自理且病情不穩定的患者。

4）生活部份自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（2）一級護理要求

1）每1小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，其中住院患者基礎護理內容

按衛生部衛醫政發[2022]9號文件住院患者基礎護理服務項目，見表2。

5）提供護理相關的健康指導。

表2住院患者一級護理服務項目

A.患者生活不能自理

項目項目內涵備注

1.整理床單位

2.面部清潔和梳頭

3.口腔護理

1.整理床單位

2.面部清潔

3.口腔護理

4.會陰護理

5.足部清潔

（三）對非禁食患者協助進食/7K

1.協助患者翻身及有效

1次/2小時

咳嗽

2.協助床上挪移必要時

3.壓瘡預防及護理

1.失禁護理需要時

2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

冬季1次/2、3日，

（六）床上溫水擦浴

夏季1次/日

1.協助更衣需要時

2,床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護理需要時

（八）患者安全管理

B.患者生活部份自理

項目項目內涵備注

1整.理床單位

2.協助面部清潔和梳頭

1協.助面部清潔

2協.助會陰護理

3協.助足部清潔

（三）對非禁食患者協助進食/水

1.協助患者翻身及有效

1次/2小時

咳嗽

2.協助床上挪移必要時

3.壓瘡預防及護理

L失禁護理需要時

2.協助床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

（六）協助溫水擦浴1次/2~3日

1協.助更衣

2.協助洗頭

3協.助指/趾甲護理

（八）患者安全管理

3,二級護理

（1）二級護理依據

1）病情穩定，仍需臥床的患者。

2）生活部份自理的患者。

（2）二級護理要求

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理。其中住院患者基礎護理內容

按衛生部衛醫政發[2022]9號文件住院患者基礎護理服務項目，見表3。

5）提供護理相關的健康指導。

表3住院患者二級護理服務項目

A.患者生活部份自理

項目項目內涵備注

1.整理床單位

2.協助面部清潔和梳頭

1.協助面部清潔

2,協助會陰護理

3.協助足部清潔

（三）對非禁食患者協助進食/水

1.協助患者翻身及有效咳嗽1次次小時

2.協助床上挪移必要時

3.壓瘡預防及護理

1,失禁護理需要時

2.協助床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

冬季1次

（六）協助沐浴或者擦浴/2~3日，夏

季1次/日

1.協助更衣

2.協助洗頭

3.協助指/趾甲護理

（八）患者安全管理

B.患者生活徹底自理

項目項目內涵備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

4.三級護理

（1）三級護理依據

1）生活徹底自理且病情穩定的患者。

2）生活徹底自理且處于康復期的患者。

（2）三級護理要求

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，其中住院患者基礎護理內容按衛生部

衛醫政發[2022]9號文件住院患者基礎護理服務項目,見表4。

4）提供護理相關的健康指導。

表4住院患者三級護理服務項目

項目項目內涵備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

第五節護理安全管理制度及防范措施

一、科主任護士長為科室醫療護理質量安全負貢人，負責全科醫療護理活動質量

與安全，催促科內人員及時發現處理醫療護理缺陷及違規違章行為，并及時

上報主管職能部門。

二、科內建立安全管理組織，每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在

的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。

三、如發生醫療護理缺陷，應積極組織搶救，防止傷害擴大，同時妥善保管好書

證和物證，及時上報相關主管部門，并根據事情輕重，在2-7天內組織全科人

員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。

四、遵守基本醫療護理制度及各項操作規程，認真履行崗位職責。

五、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、

壓傷等各種意外事故發生。

六、加強病房巡視，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理。

七、嚴格執行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。

八、保持病區各種設施設備及環境安全，如；電器、門窗、玻璃、床架等應定期

檢查，若有損壞，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門

應隨時上鎖；危（wei）險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定

放置，隨時處于備用狀杰。

九、注意消防安全，保證消防通道暢通。任何人、任何時間內不能阻塞消防通路。

十、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。除本科人員、進修及實習

人員外一律不能進入病區內。相關人員因工作原因入病區須征得護士長的同

意。

十一、患兒玩具應選用較大不易誤吞的、橡膠或者塑料制品，禁止玩弄刀、剪、

玻璃及易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清

點檢查，不能遺留在病室內，工作人員工作服上不要使用大頭針或者別針,

以免刺傷患兒。

第六節查對制度

1.醫囑查對制度

（1）醫崛要做到班班查對，每天總對，包括長期醫囑單、各種執行卡、電腦輸

入的醫囑，各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設有總查對登記本，查對

人均要簽全名6電腦輸入者和核對者均要在醫囑本、醫囑單上簽全名6

(2)處理長期醫囑或者暫時醫囑要記錄處理時間，執行者簽全名，如有疑問必

須核實后方可執行，不得擅自更改醫囑。

(3)普通境況下，醫生不得下達口頭醫囑。搶救患者時，醫生下達口頭醫囑后

執行者必須復誦一遍，由二人核對無誤后方可執行，并保留用過的空安甑。搶救結

束后醫生及時補開醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。

(4)各項醫囑處理后應查對，并遵守誰執行、誰簽名、誰負責的規定。

(5)護士長應組織和/或者參預醫囑查對，每日檢查醫囑執行情況，非電腦醫

囑每周總查對2次，并有記錄。

2.服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”9

1)三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查

2)八對；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期

3)一注意：注意用藥后不良反應

(2)清點和使用藥品時，要檢查藥品名稱、批號和有效期，瓶蓋及藥瓶有無松

動與裂縫，安甑有無裂縫，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標準者均不得使用。

靜脈給藥同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(3)一切藥物準備后要有第二人核對，準確無誤后方可使用。

(4)對易致過敏的藥物，給藥前需詳細問詢患者有無過敏史，確認皮試陰性后

方可使用；使用毒、麻、限劇藥時，要反復核對，用后保留安甑備查。

(5)發藥或者注射時，如患者提出疑問，應及時查清，確認無誤并向患者解釋

后方可執行，必要時與醫生聯系.

3,輸血查對制度

(1)取血時、輸血前，均笈兩人共同做好“三查十二對“，“三查”即查血的有效

期、血的質量(血液有無凝血塊或者溶血、血袋有無泄露)、輸血裝置受否完好；”

十二對”即對姓名、床號、性別、年齡、住院號、輸血治療允許書、血瓶(袋)號、

血型、交叉配血實驗結果、血液種類、劑量、采血時間。

(2)留有可追蹤的記錄，取血時，取血護士與輸血科工作人員共同在取血登記

本上簽名；輸血時，執行者與核對者在醫囑單、輸血單上簽雙名，并保存在病歷中。

(3)輸血過程中注意觀察有無輸血反應，輸血完畢后低溫保留血袋24小時備查。

(4)再次輸血前，除須兩人共同做好“三查十二對”外，還應查對與血源性傳染

病有關的標志物如乙肝三對、HIV等結果，并與患者核實后方可抽血配血。

(5)普通情況下，定血型與交叉配血不宜同時進行，以防誤差；緊急輸血時，

定血型與交叉配血應實行雙核對，并加強對患者身份(科室、姓名、性別、年齡、

住院號、診斷)和血型等重要項目的識別。

4.無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、

清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否達到要求等0若發現過期、包裝

破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。

（2）使用己啟用的滅菌物品，還須核查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、

有無污染。

（3）消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性，記錄內容包括

物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）各科室專人負責一次性無菌物品的領取、保管，定期清點，嚴格查對，檢

查每批產品外包裝是否嚴密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；進口的一

次性導管等醫療無菌用品有無中文標識。

5.手術安全核查制度

（1）術前準備及接患者時，應查對患者科室、床號、姓名、性別、診斷、手術

名稱與手術部位等，再次強調患者取下假牙、貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），交

家屬保管。

（2）查對手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

（3）查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

（4）麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、腕帶）、手術

方式、知情允許、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、

靜脈通道建立。患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病笳查結果、術前備血

情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方（麻醉醫師、手術

醫師、手術室護士）共同核查確認。

⑸手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查

患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內

容，三方核查人確認后分別簽名。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向

手術醫師和麻醉醫師報告。

（6）患者離開手術室前；由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共

同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標

本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。三方核查人確

認后分別簽名。

（7）術中用藥的核查：由手術醫師或者麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好

相應記錄，由手術室護士負責核查。

（8）凡體腔或者深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前、后查對紗墊、紗布、

縫針、器械等數目是否與術前相符°

（9）手術取下的標本，由洗手護士與手術者核對后，再由醫生填寫病理檢驗單

送檢并進行登記與交接。

6、查對時堅持“用手指著，發出聲音”的查對方式。

7、輸液換瓶落實“輸液換瓶三句話”6

第七節值班、交接班制度

1.實行24小時連續輪班制，護士嚴格按照護士長安排的班次值班，不擅自調班，

不得脫崗。

2.嚴格遵守醫院的作息制度，嚴守勞動紀律和護士工作行為規范，堅持做到“四

輕”、“十不”，嚴格執行葉不交接”。(見附4)

3.值班人員掌握科室動態及患者的病情與心理狀態，及時解決本班內所能解決

的問題，保證各項治療護理工作準確、及時完成。

4.值班人員下班前完成本班的各項工作，并為下班做好相關準備。

5.按時交接班，接班者應提前15分鐘到護士辦公室(站)閱讀科室護理交班志

及了解醫囑情況，交接物品；進行床旁交接，全面了解患者情況，重點交接危重癥

患者、新患者和手術患者及有特殊情形的患者°

6.交接班必須認真詳細，如交待不清和患者不在病房時須即將查問。在交接工

作未完成之前，交班者不得離開崗位，接班時發現的問題由交班者負責，接班后出

現的問題由接班者負責。

7.建立科室護理交班志和科室用物交接班記錄本。科室護理交班志在交班前1

小時開始書寫，要求字跡工整、陳述清晰、主次分明、重點突出。凡另有詳細護理

記錄的病例，科室護理交班志上只填寫索引。

8,交接班的內容：

(1)患者動態；

⑵患者的普通情況，醫囑執行情況和危重癥患者護理記錄情況，各種檢查標

本采集及各種處置完成情況，尚未完成的工作；

(3)危重癥患者及生活不能自理者基礎護理完成情況，皮膚情況，各種管道的

固定和引流情況，輸液患者的輸液通道情況及輸入藥物與輸入速度，術后患者病情

及傷口情況等：

(4)常備、貴重、毒、麻、限劇藥品，急救藥品、器械、儀器和其它醫療器械

與用品的數量與使用情況：

(5)環境的整潔與安全，各項物品的處置情況，各項制度的落實情況。

9.晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新患者和手術患者病

情、診斷及治療護理情況，白班護士應準時到場、著裝整齊、認真聆聽，做到交班

清晰，接班子細。

附；護士工作行為規范

1.“四輕”：說話輕、走路輕、開關門輕、操作輕。

2.“十不”：不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、

不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話(非急事)、不做私事、不打瞌睡

或者閑聊、不與患者及探陪人員爭執、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利。

3.“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重癥患者搶救時不交接；患者出、入

院或者死亡、轉科未處理好不交接；皮試結果未觀察未記錄不交接；醫囑未處理完

不交接：床邊處置未做好不交接；物品數目不清不交接；清潔衛生未處理好不交

接：未為下班工作做好用物準備不交接：交班報告未完成不交接。

第八節消毒隔離制度

1.加強組織領導，成立預昉院內感染管理小組，各科設兼職質控員。

2?保持室內外清潔衛生，采用濕式打掃，打掃洗手間、配餐室、病室、辦公室

等各區域清潔衛生工具要嚴格分開使用，有標識、分類懸掛。

3.無菌操作時嚴格遵守無菌操作規程；

(1)操作前洗手、帶口罩，每操作及護理一人后用消毒液泡手或者使用速干手

消毒劑;

(2)凡使用各種醫療用具，一人一份不共用，用后按規定處置；

(3)無菌器皿容器每周消毒1次，換藥車上無菌用品每日消毒1次，皮膚消毒劑

瓶及敷料缸每周消毒2次，患者床旁的敷料缸每天更換，干持物筒每4小時更換，濕

筒按規定更換消毒液；

(4)一切無菌物品保存在清潔干燥密閉的柜子內，柜子離地面25cm,離天花板

50cm,離墻5cm：

(5)肌注稀釋液開瓶后可保留1天，靜脈用稀釋液開瓶后限當班使用(4小時)，

瓶罩同時更換；

(6)一人一針一管，一人一支體溫表，一人一根壓脈帶，一人一手墊；

(7)輸液管、注射器等一次性醫療用品使用后消毒浸泡，統一回收毀型或者焚

燒處理；

(8)配制各種消毒液應有容積量器，洗手水每日更換，浸泡各種物品的消毒水

每周一、三、五更換，對各種消毒液的濃度及消毒效果進行定期監測。

4.護理做到一床一毛巾，濕式刷床，一桌一抹布清潔床頭柜，用過毛巾和抹布

浸泡消毒后再清洗、晾干備用，或者清洗后高壓消毒，床刷每日消毒1次，患者出院

或者死亡后按要求做好床單位的終末料理。

5.對免疫力低下患者應采取保護性消毒隔離措施。

6.對特殊感染和傳染病患者應采取相應的特殊消毒隔離措施。

7.洗手設施符合要求，有軟皂液、非手觸式水龍頭和干手的設備(一次性紙巾

或者干手機）.

8.不許穿工作服進食堂、會議室、商場。

9.監測內容、方法及要求：見第七章醫院感染控制。

第九節搶救制度

1.各臨床科室必須設搶救室，有搶救組織、專科搶救常規和搶救流程圖。

2.科室內必須備有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品等，各項物品做到“四定”

（定品種數量、定位放置、定人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒

滅菌、及時補充），隨時處于備用狀態。

3.急救車上物品放置有序，藥品編號清晰，數物相符。

4.搶救人員必須人人熟練掌握搶救知識，熟悉搶救儀器器材、藥品的作用和使

用方法。

5.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，

嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前，護士應根據病情及時給氧、吸痰、測量血

壓，保持輸液通暢，行人工呼吸和胸外心臟按壓，配血、止血等。并及時提供診斷

依據。

6.嚴密觀察病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，口頭醫囑要經復述核實

后才干執行，所有藥品的空安前須經兩人核對后方可丟棄,

7.患者在危（wei）險情況下，應就地搶救，待病情穩定后方可挪移。搶救期

間，應有專人守護，詳細做好搶救記錄，對病情變化、搶救經過、用藥情況均要子

細交接班°

8.及時與患者家屬及單位取得聯系。

9.搶救完畢，做好終末料理與消毒，詳細登記搶救過程與患者轉歸情況。

第十節執行醫囑制度

1.各科室根據專科情況設立處理與執行醫囑的規范程序。

2.醫生開具醫囑并簽名，護士按規定處理醫囑（電腦醫囑由醫生直接輸入后提

交護士工作站，護士從護士站的醫囑處理系統提取）。如需取銷時，應由醫生用紅筆

寫“取銷”字樣并簽名；發現可疑醫囑，應及時向醫生提出，不得盲目執行或者修改。

3.嚴格執行查對制度，轉抄和整理醫囑必須準確，經另一人核對方可執行，下

一班要核對上一班醫囑執行情況，特殊情況有文字交班。

4.準確執行醫囑，不得擅目更改。

Qd8；00

5.長期醫囑執行時間普通安排如下;

Qd8；00

Bid8：0016：00

Tid8；0012；0016；00

Qid8：0012：0016：0020：00

Q4h4：008：0012：0016：0020：0024：00

Q6h2：008：0014；0020；002；00

Q8h8：0016：0024：00

6.醫囑執行后，應由執行者簽執行時間和姓名。觀察效果與不良反應，必要時

進行記錄并及時與醫生聯系。

7.手術、分娩應住手術前、產前醫囑，手術、分娩后執行術后重開醫囑。

8.普通情況下，醫生不得下達口頭醫囑。搶救和手術中需執行口頭醫囑時，護

士需復述一遍經醫生核對無誤后方可執行。事后催促醫生據實、及時（6小時內）補

記書面醫囑。

9.因故未能按時執行醫囑時，應設法補上；因故不能執行醫囑時，應及時

報告醫生處理并記錄Q無醫囑時，護士普通不得擅自用藥；遇緊急情況時（須符

合《醫療事故條例》免責情形），護士可針對病情賦予必要的處理，做好記錄并及

時向醫生匯報補開醫囑。

第十一節護理缺陷登記報告、討論分析制度

1、按照M-SHELL差錯事故管理模式進行管理。

2、各科定建差錯、事故登記本。

3s發生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或者消除由于差錯、事故造

成的不良后果。

4、當事人按規定時間向護士長、科護士長及護理部上報發生差錯、事故的經過、

原因、后果，并登記。

5、發生嚴重差錯或者事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成的事故的藥品、器械

等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

6、各科發生差錯或者事故后，護士長必須在事故發生后1-2天內，差錯發生7天內,

按其性質與情節，分別組織本病室、本科護理人員進行討論，以提高認識，吸

取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

7、發生差錯、事故的單位個人，如不按規定報告，故意隱瞞，事后經領導或者他

人發現，須按情節輕重賦予處理。

8、如未發生差錯事故則要求每一個科室于月底組織全科護理人員針對科室存在的

差錯隱患進行分析討論，找出原因，提出整改措施，月底將差錯登記本交護

理部審查。

9、護理部除組織對全院護理差錯事故進行鑒定外，于每月的第二次護理例會時組

織護士長對各科存在的差錯隱患進行分析，找出原因，訂出防范措施。

第十二節護理疑難病歷討論及會診制度

1、對于本專科不能解決的護理疑難問題，需其它科或者多科進行護理會診的患者，

請先向護理部提出申請。

2、填寫護理會診記錄單，注明患者普通資料，請求會診的理由等。護理會診單按照

要求填好后，經護士長簽字，打電話通知護理部質控組。

3、護理部負責會診的組織協調工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織

有關護理人員進行護理會診。

4、會診地點常規設在申請科室。

5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6、參加護理會診的人員由專科護士或者由護理部根據患者的病情，通知相應科室的

護士長或者主管護師以上的專科護士參預。

7、所填護理會診單由護理部留檔。

第十三節護理操作前告知制度

1、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項目的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。

4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各

項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得患者諒解。

第十四節護理查房制度

1、護理部每季度一次組織護士長進行全院性護理查房，包括疑難病例個案查房、

教學查房、行政查房等。

2、科護士長每月一次組織護士業務查房，檢查護理質量，研究解決疑難問題，結

合實際教學。

3、科室護士長、負責護士應參加醫生查房，以便及時指導制訂或者修訂護理計劃；

隨科主任或者教授查房，每周一次，并有記錄。

4、護理查房須完整記錄，并定期討論總結，不斷改進工作，提高護理質量6

第十五節護士長夜查房制度

為保證夜間護理工作的正常運轉，護理部常規地執行夜查房制度，查房內容如

1、護理部安排全體護理管理者參預，每日派一位護士長執行，實行護士長晚夜班

值班制，18:00-21:00在急診科匡助處理急診病人，晚班、夜班分別巡視全院病

房一次，

2、查房護士長必須嚴格按照規定認真履行催促、檢查及指導臨床護理工作的職責。

3、查護理人員夜間著裝及在崗情況，催促其崗位責任落實。

4、查值班的護理人員對病區概況之掌握情況，查對重癥病員病情觀察及護理落實

情況。或者參預重、危病員的搶救，視需要暫時調配人員及協調工作。

5、切實作好查房記錄，次日晨交護理部備杳，并向護理部匯報查房情況。

第十六節晨會制度

1、每日晨會由夜班護士交待前一日病室內患者情況，并重點交待夜間危重患者情

況6

2、主管醫師重點介紹危重患者的情況以及診療注意事項。

3、護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結工作。

4、傳達各項會議主要內容。

5、晨會時間應于1570分鐘結束。

附：病房晨會交班時間要求

原則：晨會交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下

進行。

(1)護士提前15分鐘進入病房，了解所管患者病情，然后在交班時重點掌握所管

患者的病情變化。

(2)按規定時間準時開始交接班，無會議傳達，交班時間不超過20分鐘；有會議

傳達，不超過30分鐘,

(3)交班內容；夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清晰，

并正確運用醫學術語，體現患者病情動態變化。

(4)護士長不定期就交班內容進行提問。

(5)早晨配液時間不能早于7：30o

(6)患者9：00的藥物治療不得晚于9；30o

第十七節健康教育制度

一、健康教育形式：

1、個別指導：內容包括普通衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、

多發病、季節性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦幼衛生保健、嬰兒保

健、計劃生育等。可在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件隨時進行

具體指導。

2、集體講解：確定主題。門診利用患者候診時間，病房則根據工作情況及患者作

息制度選擇時間進行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等，以加深

印象6

3、文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或者詩詞等，標題要醒目，內

容要通俗易懂。

4、座談會，在患者病情允許的情況下，護理人員組織患者對主題進行討論并回答

患者提出的問題。

5、展覽：如圖片或者實物展覽，內容應定期更換。

6、視聽教材；利用幻燈、投影、錄相、廣播等視聽設備在候診大廳及住院患者活

動區域進行宣教。

二、健康教育內容：

1、住院患者健康教育內容主要包括：（1）介紹醫院規章制度：如查房時間、探視

制度、陪床制度、膳食制度等。（2）介紹病室環境；作息時間、洗手間使用、

貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。（3）相關疾病知識宣教：

相關檢查、治療、用藥知識介紹指導，術前宣教、術后出院患者健康指導等。

2、門診患者健康教育內容主要包括：普通指導（休養環境、良好心態、適當鍛煉、

營養飲食、傷口觀察及就診、醫生復查、出院帶藥等）、專科指導、個體指導。

三、健康教育流程：

h評估健康教育對象的學習需要及接受能力。

2、制定相適應的目標。

3、擬定適宜的健康教育內容。

4、根據教育對象選擇健康教育的形式。

5、實施健康教育計劃。

6、對健康教育結果進行評價。

第十八節護士輪轉制度

為提高年輕護士的專業護理水平，增強觀察問題、解決問題的能力，進一步開

闊思路及眼界，熟悉各專科護理方法及程序，特制定護士輪轉制度。

1、新護士二年內不定科，全院輪轉，每病房工作3個月或者半年。

2、輪轉時攜帶輪轉表，交由所到的科室帶教老師，根據輪轉表現如實填寫Q

3、輪轉結束后需進行理論考試，其考試結果記錄于個人檔案中。

第十九節護理人員會議制度

1、護理部部務會；每周一次，由護理部主任主持，主管護理副院長參預，總結本

周工作，研究部署下周的工作和上級交辦的各項任務。

2、護士長會議：每月召開一次，由護理部主任或者副主任主持，主管護理副院長

參與，總結護理工作，發布檢查評比情況，交流先進經驗，指出存在問題，

研究解決辦法，布置新的工作任務。特殊情況下，可暫時召開會議。

3、全體護士會議：每半年召開一次。由護理部主任或者副主任主持，請院領導參加,

進行半年工作總結，宏揚成績，表彰先進，指出存在問題、制訂改進措施，布

置今后的護理工作任務和要求。

4、護理日會：每H下午利用半小時時間召開（星期H除外）由護士長或者周領導主持,

總結、分析一天的護理工作，特殊病人的情況，要注意的事項，進行業務學習、

業務提問及護理教學提問等。

第二十節護理文書書寫管理制度

1、護理文件要嚴格按湖南省《護理文書規范及管理規定》填寫，無空項，要用鋼

筆正楷書寫，文字簡煉、通俗易懂，記錄整齊無涂改，應用醫學術語記錄，外

文藥名耍寫全名或者按規定縮寫。

2、病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中各種表格要羅列整齊，不得撕毀、

拆散、涂改或者丟失。

3、病人出院或者死亡，應記錄出院或者死亡時間，按規定整理好病歷，由病案室保

管。

4、病房交班報告用完后，須保存期一年，以備查閱。

5、病房醫囑本保存期限普通不少于一年。

第二十一節護理人員考核制度

1、上崗和轉正考核：凡新分配來院的護校畢業生，上崗前必須進行短期職業教育

培訓，經臨床學習一年，轉正前進行理論、操作雙考后方可轉正，成績列入技

術檔案。

2、跟班考查、考核：凡在崗護理人員均應接受上崗考核，考核主要以各項規章制

度、崗位責任制、基礎護理的執行情況為主，護理部對各病區的考查、考核每

月不得少于一次Q

3、技術操作考核：含護理技術操作和專科護理技能，考核內容按湖南省《護理技

術操作規程》，統一示范，檢查訓練效果，病區護士長每年對所屬護理人員操作

考核不得少于二次，護理部每年對各病區護士進行隨機抽考，不少于二次。

4、基本理論考核，含專科和基礎護理理論，以《基礎護理學》及《三基》為藍本，

每年護理部組織廠2次書面考核，成績列入技術檔案，作為晉升評定的依據。

5、調入人員考核；凡要求調入我院的護理人員，須經我院護理部面試、測試

合格，方能調入。

第二十二節護理新技術、新業務準入管理制度

隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術

并開展多種新業務。為規范院內護理新技術、新業務準入管理，護理部以醫院總體

新技術、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了護理新技術、新業務準入管理領

導小組。對護理新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

護理新技術、新業務的認定

凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和使用的臨床護理

新手段被認定為護理新技術、新業務°

護理新技術、新業務準入的必備條件

1、開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

2、開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必須具有《醫療儀器

生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產

品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫

療儀器不得在新項目中使用。

4、新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許

可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的

復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的允許，嚴格遵守知情允許原則。

護理新技術、新業務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新項目分為國家級、市級、院

級。

1、國家級：具有國際水平，在國內醫學領域尚未開展的項目卻尚未使用的醫療護

理新手段。

2、市級：具有市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和

尚未使用的醫療護理新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療護理新手段。

護理新技術、新業務準入管理小組職責

1、根據國家相關的法律法規司各項規章制度，制定護理新技術、新業務準入管理

的規章制度。

2、對擬開展的護理新技術、新業務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行

性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出

評估及準入決定。

3、負責監督及檢查護理新技術、新業務項目的實施情況，發現問題及時糾正，對

項目實施過程中發生的重大問題有權做出相應處理。

護理新技術、新業務項目申請人職責

1、認真填寫護理新技術、新業務項目的申請書，編制新項目的準入申請報告、立

項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的發展情況；對該項目的實

施制定安全保障制度及規程；制定實施計劃和培訓計劃。

3、認真執行醫院的各項規章制度。實施護理新技術、新業務E寸，應認真履行告之

義務，嚴格執行患者簽字制度。

4、嚴格執行護理新技術、新業務的質量標準，對新項目的技術要求、環節與終末

質量進行嚴格把關，防止一切過失發生，如發生意外情況應即將啟動應急方案，

確保患者安全。

5、主動接受護理新技術、新業務準入管理領導小組、主管部門和護理部的檢查、

評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應及時向所在科室和護理新技術新業務準入管理小組提交項目

驗收申請，做好驗收的各項準備工作。

7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術息結、論文等按要求形成

完整的技術資料，并交護理部存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責任，有項目的實施過程中應本著實事求是的科學態

度，安全而高質量地服務于患者e對弄虛作假者賦予行政處分，構成犯罪的應

移交司法機關處置。

護理新技術、新業務申報及準入流程

1、申報護理新技術、新業務的護理人員應認真填寫《護理新技術、新業務項目申

報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科護士長及科主任簽署意見后報護理

部審閱。

2、護理新技術新業務準入小組審核、評估，經充分論證并允許準入后，報請院領

導審批。

3、擬開展的護理新技術、新業務項目經院領導和有關部門進行可行性論證審批，

內容主要有新技術、新業務的來源、是否符合國家的各項法律法規、目前在國

內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效

益等。

4、護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或者撤銷項目必須經護

理部準入管理小組允許并報主管院領導批準后方可進行。

5、護理新技術、新業務工展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同

意原則并有記錄。

6、護理部應定期對護理新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實

施情況的書面報告。

7、對護理新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科室資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交護理部存檔備案。

9、新技術、新業務在臨床應用后，護理部應及時制定操作規范及考核標準并列入

質量考核范圍內Q

第二十三節病危病人上報制度

1、各病區應在當班內將病危病人基本情況上報護理部（晚夜班、節假日報告夜值班

護士長）并在護理記錄單上記錄并上報護理部或者值班護士長。

2、值班護士長或者護理部接到科室報告后于當班內查看病人并賦予指導，病區護理

人員應在指導意見記錄在護理記錄單上。

第二十四節護理風險上報制度

一、科內必須定期組織護理人員認真學習護理風險識別的方法、監控及應對等有關

護理風險管理知識，提高每一位護士識別應對護理風險的能力，將工作中護理

風險降到最低。

二、每月護士長組織科內人員召開一次護理風險評估討論會，對已存在的護理風險，

必須制訂切實可行的防范措施。

三、各科室每月上報護理風險不得少于三種。

四、科室每月組織護理風險分析一次，并制訂出切實可行的防范措施。

五、護理部年終對全院上報的護理風險進行評選，評選出最佳風險，并賦予獎勵。

第二十五節護患溝通制度

一、護理人員在病人入院當天進行正式溝通，按規定的形式和要求記入病歷中。住

院過程中特殊的治療、護理、檢查必須溝通交記錄，護理部將護患溝通記錄作

為護理質量檢查的重要部份。

二、每天下午由責任護士與病人或者家屬進行溝通，新病人由當班護士與病人或者

家屬進行溝通，每次溝通時間不少于15分鐘。

三、溝通內容包括：1）自我介紹、科室概況、住院須知、飲食歇息：2）疾病的診

斷主要的治療護理措施及風險；3）重要檢查項目的目的結果及意義；4）某些

治療、藥物可能引起的嚴重后果如化療引起的并發癥以及醫生采取的防范措施；

5)醫療費用，疾病療程，可能的預后等：6)聽取患者，家屬的意見及建議：7)

回答病人或者家屬要了解的問題等。

四、溝通方式：病床旁溝通；護理小組溝通會；預防性溝通；交換性溝通；集體性

溝通；書面溝通；協調統一溝通。

(1)病床旁溝通：普通疾病患者，要求責任護士在床旁進行治療護理操作時，視

病人的情況及時間長短及時將病人的病情治療護理的方法和必要性可能的

費用，疾病的療程各種檢查的目的及結果以及進一步的診治檢查方案及護理

方案等詳細地與患者及家屬進行溝通交流。

(2)護理小組溝通會：對于疑難急重癥患者或者長期臥床的病人等，由護士長、

責任護士組成護理小組請患者家屬參加護理小組討論會，共同討論患者的

護理方案，同時傾聽患者家屬的意見，以取得患者家屬的理解，爭取患者

家屬參與和配合護理病人。

(3)預防性溝通；預防為主的針對性溝通，即在護理活動中，