肝性腦病掌握熟悉肝性腦病的病因和誘因、輔助檢查了解肝性腦病的臨床表現、診斷及治療原則肝性腦病的發病機制、預防學習目標主要內容一、定義二、病因與誘因三、發病機制五、實驗室和其他檢查七、治療四、臨床表現六、診斷與鑒別診斷八、預后、預防一、定義由嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎中樞神經系統功能失調的綜合征主要臨床表現：意識障礙、行為失常和昏迷

二、病因和誘因（一）病因各型肝硬化，最常見，尤其是病毒性肝炎肝硬化門體分流手術暴發性肝衰竭：重癥病毒性肝炎

中毒性肝炎

藥物性肝病原發性肝癌和繼發性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染

二、病因和誘因（二）誘因上消化道出血：腸道NH3升高、肝腦缺血缺氧大量排鉀利尿、放腹水：血容量降低，腎排NH3減少，低K+引起低鉀性堿中毒高蛋白飲食：腸道NH3催眠鎮靜藥、麻醉藥：抑制大腦皮質，加重缺氧便秘：NH3等毒物排除減少尿毒癥：NH3等毒物排除減少外科手術：組織分解，器官負擔加重感染：分解代謝，NH3升高，內毒素等三、發病機制

肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有自然形成或手術造成的側枝循環，來自于腸道的有毒代謝產物，未經肝解毒和清除，經側枝循環進入體循環，透過血腦屏障到達腦部，引起大腦功能紊亂。

氨中毒學說γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說假性神經遞質學說其他三、發病機制氨中毒學說化學式：NH3物理性質：無色有刺激性惡臭的氣體，密度為0.7081g/L，氨氣極易溶于水，溶解度1：700化學性質：氨溶于水時，氨分子跟水分子結合成一水合氨(NH3?H2O)，一水合氨能小部分電離成銨離子和氫氧根離子同時一水合氨不穩定受熱分解生成氨和水。NH3+H2ONH3?H2ONH4++OH-三、發病機制氨中毒學說非離子型氨（NH3）有毒性，且能透過血腦屏障。離子型（NH4+）呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。NH3+H2ONH3?H2ONH4++OH－H+NH3NH4+OH-三、發病機制氨的生成NH3腺苷酸分解谷氨酰胺分解蛋白質分解尿素酶氨基酸氧化酶25%（腸肝循環）尿素鳥氨酸循環75%三、發病機制氨的主要生成部位——腸道腸道淤血、水腫消化障礙，食物潴留，細菌繁殖。尿素酶及氨基酸氧化酶↑NH3腸道所產生的NH3是排出還是進入血液與腸內PH有關NH3NH4+當PH＜6時，NH3從血液彌散入腸腔，隨糞便排出。當PH＞6時，NH3大量入血。三、發病機制氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量

三、發病機制氨的主要代謝途徑——鳥氨酸循環氨CPSATP鳥氨酸瓜氨酸肝臟尿素精氨酸

體內主要清除血氨的途徑只存在于肝細胞中

三、發病機制氨中毒學說血氨增加的原因：生成過多清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低

門體分流氨繞過肝臟進入體循環三、發病機制肝性腦病的形成正常情況生理條件下圖A代謝的原因HEdefect肝衰圖CHE圖B存在門體循環鳥氨酸循環谷氨酰胺合成系統NH4+三、發病機制肝性腦病的形成相關誘因對肝性腦病的影響三、發病機制氨對中樞神經的毒性作用抑制腦內三羧酸循環，干擾大腦的能量代謝直接干擾神經傳導而影響腦功能谷氨酰胺聚積，造成腦水腫三、發病機制GABA/BZ復合體學說γ-氨基丁酸（GABA），屬于抑制性神經遞質。當嚴重肝病時，血腦屏障通透性增加，GABA進入腦內，與神經細胞上的GABA受體結合而激活該受體。GABA受體和其他兩個受體蛋白即苯二氮卓（BZ）受體及巴比妥（BARB）受體緊密相連，組成GABA/BZ復合體，共同調節Cl離子通道。GABA/BZ復合體中任何一個受體被激活時，均可使Cl離子大量內流，導致神經細胞膜過度極化，從而引起神經傳導被抑制。三、發病機制GABA/BZ復合體學說GABABZ巴比妥類GABA/BZ復合體氯離子進入突觸后神經元神經傳導抑制三、發病機制假性神經遞質學說1.腦干網狀結構與清醒狀態的維持腦干向大腦皮層彌散性投射纖維——非特異性上行投射系統。（腦干網狀上行激活系統）非特異性上行投射系統的主要功能是維持與改變大腦皮層的興奮狀態，即保持清醒狀態。腦干網狀結構中的神經遞質種類較多，其中主要的有去甲腎上腺素和多巴胺等。三、發病機制假性神經遞質學說2.假性神經遞質：苯乙醇胺、羥苯乙醇胺。芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）苯丙氨酸酪氨酸

苯乙胺酪胺腸道細菌脫羧進入腦內經β-羥化酶作用吸收后進入肝臟經單胺氧化酶作用苯乙醇胺羥苯乙醇胺解毒三、發病機制假性神經遞質學說真性神經遞質（NNT）與假性神經遞質（FNT）FNT取代NNT破壞神經傳遞功能網狀結構上行系統功能減弱，從興奮轉入抑制狀態?；杳該湟順诱痤潯摹⑴R床表現根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：一期（前驅期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）四、臨床表現一期（前驅期）：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼（擊）樣震顫，腦電圖多數正常。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。此期患者有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F不隨意運動及運動失調。四、臨床表現三期（昏睡期）

以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續或加重，大部分時間，患者呈昏睡狀態，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體索征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）

神志完全喪失，不能喚醒。腦電圖明顯異常。由于患者不能配合，撲翼樣震顫無法引出。分期精神智力狀態撲翼震顫EEG0期（潛伏期）無--Ⅰ（前驅期）輕度性格改變、行為失常﹢/--Ⅱ（昏迷前期）意識錯亂，睡眠障礙，行為失常+﹢Ⅲ（昏睡期）昏睡，精神錯亂，肌張力++Ⅳ（昏迷期）淺昏迷，有反射，肌張力深昏迷，無反射，肌張力-+五、實驗室和其他檢查（一）血氨正常40～70μg/dl，＞100μg/dl有診斷意義。急性多正常，慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。動脈血氨>靜脈血氨（大于0.5～2倍，空腹動脈血可靠。）近年來，發現血氨不高的患者多數紅細胞內氨升高。空腹動脈血氨比較穩定可靠。在急性肝衰竭所致的腦病，血氨多正常。（二）腦電圖檢查（EEG）腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預后意義。典型的改變為節律變慢，主要出現普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出現每秒1～3次的δ波?；杳詴r兩側同時出現對稱的高波幅δ波。五、實驗室和其他檢查（三）誘發電位可用于亞臨床或臨床肝性腦病的診斷。（四）心理智能測驗目前認為智力測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測驗內容包括木塊圖試驗、數字連接試驗、畫線試驗及數字符號試驗等。五、實驗室和其他檢查數字連接試驗示意圖五、實驗室和其他檢查劃線試驗和數字符號試驗示意圖五、實驗室和其他檢查（五）影像學檢查急性肝性腦病患者進行頭部CT或。MRI檢查時可發現腦水腫。慢性肝性腦病患者則可發現有不同程度的腦萎縮。（六）臨界視覺閃爍頻率(CFF)測定患者視覺功能的變化，判定視網膜細胞的病變，間接反映大腦膠質星形細胞腫脹和神經傳導功能障礙。五、實驗室和其他檢查（五）影像學檢查急性肝性腦病患者進行頭部CT或。MRI檢查時可發現腦水腫。慢性肝性腦病患者則可發現有不同程度的腦萎縮。（六）臨界視覺閃爍頻率(CFF)測定患者視覺功能的變化，判定視網膜細胞的病變，間接反映大腦膠質星形細胞腫脹和神經傳導功能障礙。六、診斷與鑒別診斷①嚴重肝病和（或）廣泛門體側枝循環；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。⑤撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。

（一）診斷六、診斷與鑒別診斷以精神癥狀為唯一突出表現的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯亂患者，應警惕肝性腦病的可能性。肝性昏迷還應與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮靜劑過量等相鑒別。（二）鑒別診斷七、治療治療原則

及早識別及去除HE發作的誘因減少腸內氮源性毒物的生成與吸收促進體內氨的代謝調節神經遞質人工肝或肝移植其他七、治療1.識別并糾正誘因:慎用鎮靜藥及損傷肝功能的藥物糾正電解質和酸堿平衡紊亂（腹水病人入水量：尿量+1000ml，一般入水量＜2500ml，補鉀、糾正堿中毒）止血和清除腸道積血預防和控制感染其他：注意防治便秘七、治療2.減少腸道氨和其他毒物的產生和吸收:

1）飲食:減少蛋白攝入，保證熱能供給2）清潔腸道：灌腸(弱酸)和/促瀉（導瀉：NS200ml+食醋30～60ml/灌腸，乳果糖（66.7%)500ml/灌腸。）3)乳果糖或乳梨醇（30～60ml/天，tid，大便2～3次/天，不良反應有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐）4)抑制腸菌——抗生素:新霉素、甲硝唑（新霉素2～4g/天，口服，注意腎臟損害；甲硝唑0.2gqid，口服，注意胃腸道反應。）5)調節腸道菌群:益生菌七、治療降低結腸腔內pH,促進NH3

轉化為不能吸收的NH4修飾腸道菌群，促進產乳酸桿菌的生長，抑制產尿素酶的細菌的生長導瀉七、治療3.促進氨的代謝:

1)鳥氨酸-門冬氨酸:促進氨代謝成為谷氨酰胺2)鳥氨酸-α|á-曠酮戊二酸3)谷氨酸鈉或鉀、精氨酸七、治療4.調節神經遞質:

1)GABA/BZ復合受體拮抗劑——氟馬西尼（1～2mgiv作用較短）2)減少或拮抗假神經遞質——支鏈氨基酸七、治療

5.人工肝或肝移植:

1）人工肝：活性炭、樹脂進行血液灌流、聚丙烯腈血液透析2）肝移植是治療各種終末期肝病的一種有效手段，嚴重和頑固性的肝性腦病有肝移植的指征。七、治療6.急性肝昏迷的治療進展:

1）胎肝細胞胎肝細胞有肝細胞刺激因子，刺激肝細胞DNA合成，對抗內毒素誘生的腫瘤壞死因子，從而促進再生，防止壞死。胎肝細胞懸液2次/W×14天。重肝死亡率降至30%～40%七、治療6.急性肝昏迷的治療進展:

2）前列腺素E1（PGE1）可擴張血管，增加肝血流量，并加速肝內線粒體功能的恢復，防止和減輕肝細胞壞死。PGE1500μg+5%G.S500ml/ivbydrip(慢)0.2μg/kg/h，共治療4周。七、治療6.急性肝昏迷的治療進展:

3）表皮生長因子（EGF）及胰島素—胰高糖素療法EGF有啟動肝細胞增殖作用，促進DNA合成和肝再生。肝再生常由EGF啟動，隨之胰島素、胰高糖素起協同作用。胰島素10u+胰高糖素1mg+10%G.S500ml/ivbydripQd七、治療6.急性肝昏迷的治療進展:

4）干擾素（IFN）300～600萬u/d×3d5）新型人工肝血漿置換和血透相結合的新型人工肝300～600萬u/d×3d七、治療

7.其他治療:

1）保護腦細胞功能2）保持呼吸道通暢3）防治腦水腫：甘露醇八、預后、預防肝性腦病的誘因明確且容易消除者預后較好肝功