流量監測與PGDT在危重患者圍術期容量管理應用

流量監測在危重患者圍麻醉期容量管理極具指導意義，以一危重病例圍術期進行說明：患者，女，88歲，40kg，間斷右下腹痛1月入院。入院后診斷為：回盲部結腸癌輔助檢查項目及結果如下：心臟彩超：

EF58%

左房增大右房增大主動脈瓣輕度返流二尖瓣中度返流三尖瓣重度返流肺動脈高壓回盲部結腸癌不全腸梗阻肺內感染支氣管炎肺原性心臟病重度貧血膽囊結石擬行右半結腸癌根治術臨床診斷

術前有嚴重的心肺疾病，如：AMI，COPD，CVA

惡性腫瘤廣泛切除術，如：食管切除術、胃全切，手術時間＞8h

嚴重的復合創傷，如：＞3個臟器，＞2個開放性體腔急性大量失血（＞8U，HCT＜20%）

70歲以上，存在一個或者多個重要生命器官生理功能儲備明顯受限證據休克（MAP<60mmHg,CVP<15cmH2OandU/O<20mls/hr）敗血癥（血培養陽性，WBC>13,000，弛張熱，血循環不穩定）呼吸衰竭（PaO2<60mmHg，機械通氣維持＞48hr）血循環不穩定的急腹癥，如：胰腺炎，腹膜炎，消化道出血急性腎功能衰竭（BUN>50mg/dl,Cr>3mg/dl）大動脈疾病的終末期累及主動脈的晚期血管疾病Shoemaker高風險標準術前評估高風險因素88歲嚴重心肺疾病：COPD，肺炎，肺動脈高壓；左房增大，右房增大，主動脈瓣輕度返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣重度返流，EF58%術前低氧血癥惡性腫瘤廣泛切除術重度貧血：HBG59g/L腹部超聲雙腎縮小ASA3級入室監測SPO292%BP：125/65mmHgHR：93bpm

查體頸靜脈無明顯怒張麻醉預案麻醉方法選擇圍麻醉期關注重點：液體灌注容量、心功能狀態監測項目選擇：ECG、INBP、CVP、SPO2、動脈血氣、FloTracArterialPressureCO、液體出入量流量監測意義及目的指導術中容量及循環灌注：液體灌注達最適宜容量選擇恰當時機應用正性肌力藥，調控心功能狀態至最佳程度目的：達到最佳全身氧供，并避免容量超負荷及心肌副損傷，從而為順利渡過術后康復期提供良好基礎。圍麻醉期流量監測過程右心監測及功能狀態調控監測手段：CVPCVP11mmH2O米力農50μg/kgi.v.10min,0.375μg/kg/min泵注

CVP8mmH2O圍麻醉期流量監測過程左心流量監測及功能狀態調控監測手段：FloTracArterialPressureCO監測指標：CO、CI、SV、SVI、SVV、SVR等CardiacOutput心排量每分鐘心室射出血量，4-8L/min。CO是氧供需平衡的重要影響因素，CO不是評價射血功能的可靠指標，因為如果心率增加，盡管SV/SVI低，CI也可能是正常的參數解讀：COStrokeVolume每搏輸出量每次跳動心室射出的血液，60-100ml/beat。因為每搏量/每搏指數反映心臟射血功能的能力，因此它們是關鍵的血流動力學變量在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時，它們是首先改變的變量之一參數解讀：SVStrokeVolumeVariation每搏量變異SVV是預測液體反應性非常準確的指標：

SVV>15%：對液體負荷有反應，補液

SVV<10%：對液體負荷無反應，心功能不全CVP：

CVP>12mmHg：控制液體量/脫水利尿

CVP<6mmHg：補充血容量SVmax-SVmin=SVmean

參數解讀：SVVV左室輸出量與左室容量關系曲線輸液至理想容量前后，CO、SV、SVV變化趨勢輸液：晶體液150ml，膠體液100ml，去白紅細胞懸液2U繼續緩慢輸注晶體液100ml，膠體液50ml正性肌力藥輸注前后，CO、SV、SVV變化趨勢正性肌力藥：多巴胺用藥劑量：2~5μg/kg/min快速輸液200ml前后，CO、SV、SVV變化趨勢輸液類型：晶體液150ml，膠體液50ml輸液時間：術中液體出入量總入量：1000ml晶體液：400ml膠體液：200ml去白紅細胞懸液：2U總出量：850ml尿量：750ml出血量<100ml該患者后續治療時出現的問題液體量(ml)6月23日6月24