第八章牙周病的檢查及專科病歷書寫福建衛生職業技術學院醫學系口腔教研室童輝燕第八章牙周病的檢查及專科病歷的書寫一、病史采集牙周病的診斷應考慮下列問題：牙周病變的部位和嚴重程度？什么是導致菌斑聚集的因素？牙周的病變能由局部因素來解釋？是否揭示有全身性因素參與？有??創傷的證據嗎？咬合關系能解釋存在的??創傷嗎？第一節牙周病的檢查（一）系統病史

影響或加快牙周病的發生、發展或誘因1.血液病2.心血管病3.糖尿病4.免疫系統

5.傳染性疾病6.其他內分泌疾病、生殖系統、神經系統、妊娠、心理疾病、腫瘤一、病史采集（二）口腔病史

1.口腔黏膜病2.慢性根尖周炎3.頜骨外傷、頜骨腫瘤以及朗格漢斯細胞組織細胞增生癥4.正畸治療史一、病史采集（三）牙周病史主訴：牙齦出血、牙周膿腫、牙齒松動等。現病史：發病的時間、可能的原因、主要癥狀和治療的經過，

以及過去有關該病的發生情況。（四）家族史

詢問父母、兄弟姐妹或其他直系親屬的牙周健康狀況。（五）個人史（可寫到現病史中）

口腔衛生習慣，吸煙史。一、病史采集二、牙周組織檢查（視、捫、探、叩、松動度）第一節牙周病的檢查口腔衛生情況牙齦情況牙周探診牙松動度檢查（一）口腔衛生狀況

（一）口腔衛生狀況

1.檢查菌斑、軟垢、牙石、色素

沉積的狀況，并注意有無口臭

和食物嵌塞。2.牙菌斑檢查：牙菌斑染色法3.牙石、軟垢的檢查（一）口腔衛生狀況

牙菌斑染色法：用菌斑顯示液(2%堿性品紅溶液)對牙菌斑進行染色觀察并記錄菌斑的量及分布菌斑結果每個牙分為4個面記錄，每個牙面菌斑有或無菌斑百分率=有菌斑的牙面數/受檢牙面×100%

一般以有菌斑的牙面不超過總牙面數的20%為口腔衛

生較好的指標。（一）口腔衛生狀況

牙石、軟垢的檢查

簡化口腔衛生指數（OHI-S）

牙石指數（CI）軟垢指數(DI)（一）口腔衛生狀況

簡化口腔衛生指數（OHI-S）

是由Greene和Vermillion(1964)所提出并簡化。本指數包括軟垢指數(debrisindex，DI)和牙石指數(calculusindex，CI)兩部分，將牙面自齦緣至切(HE)緣三等分，用菌斑顯示劑著色，目測菌斑、軟垢、色素或牙石占據牙面的面積，只檢查6個牙(16、11、26、31的唇頰面和36、46的舌面)以代表全口。本指數較為客觀、簡便、快速且重復性好，已被廣泛用于流行病學調查，從而評價口腔衛生真實狀況。（一）口腔衛生狀況

（一）口腔衛生狀況

記分標準CI-S：0=齦上、齦下無牙石；1=齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3以下；2=齦上牙石覆蓋面積在牙面1/3與2/3之間，或牙頸部有散在齦下牙石；3=齦上牙石覆蓋面積占牙面2/3以上，紅或牙頸部有連續而厚的齦下牙石（一）口腔衛生狀況

記分標準DI-S：0=牙面上無軟垢；1=軟垢覆蓋面積占牙面1/3以下；2=軟垢覆蓋面積占牙面1/3與2/3之間：3=軟垢覆蓋面積占牙面2/3以上。包括牙齦的顏色、形態、質地和出血情況

顏色：

正常—粉紅色

發炎—鮮紅或暗紅色

牙齦薄且有齦下牙石—色變暗或呈紫紅色

嚴重貧血—蒼白色，并有牙石、牙垢沉積

吸煙、重金屬污染、黑色素沉著—黑色或褐色

白色病變的黏膜病—白色改變（二）牙齦情況

形態：

健康—邊緣薄如刀刃，緊貼在牙頸部，牙齦乳頭恰好位于牙間隙

發炎—牙齦腫脹，邊緣鈍厚，甚至肥大增生

退縮—牙間隙暴露導致食物嵌塞。（二）牙齦情況

質地：

健康—堅韌有彈性；

炎癥—松軟。

牙齦出血：

健康—刷牙不出血、探診不出血；

炎癥—探診出血。（二）牙齦情況牙周探診是牙周病，特別是牙周炎的診斷中最重要的檢查方法，其主要目的是了解有無牙周袋或附著喪失，并探測其深度和附著水平。

（三）牙周探診

1.工具：牙周探針。其頂端為鈍頭，頂端直徑約0.5mm，

探針上有刻度。

（三）牙周探診

探診技術:1.探診時要有支點，可以是口內或口外支點2.探入力量要輕，約為20-25g。3.探入時探針應與牙體長軸平行，頂端緊貼牙面，避開牙石，直達袋底。4.全口牙齒探診要按一定順序進行。5.注意鄰面、牙石和根分叉的探診（三）牙周探診

（三）牙周探診

（三）牙周探診

根分叉病變的探查：探針能否水平方向探入分叉區，水平探入的深度；分叉的大小，有無牙釉質突起，根柱的長度，根分叉區是否牙齦覆蓋或暴露。探查的內容（三）牙周探診

探針深度（PD）附著水平（AL）探診后出血齦下牙石根分叉病變的探查探診深度：測量袋底至齦緣的距離，即為探診深度，以mm為單

位記錄。每個牙記錄六個部位：頰側近中、中央、遠中及舌側近中、中央、遠中位點。也可根據條件和需要，只記錄每個牙最深的位點。（三）牙周探診

牙周附著水平：袋底到釉牙骨質界的距離。當探針尖沿牙根面退出時，探尋釉牙骨質界位置，測得釉質骨質界到齦緣的距離，將袋深度減去該距離即為附著喪失的程度。若兩數相減為零，或不能探到釉牙骨質界，說明無附著喪失；若牙齦退縮使齦緣位于釉牙骨質界的根方，則應將兩個讀數相加，得出附著喪失的程度。（三）牙周探診

探診深度附著水平牙周探診檢查1.

方法：用牙科鑷夾持牙齒做頰舌、近遠中及垂直方向的移動（四）牙松動度的檢查2.

臨床上將牙松動度分成三度記錄：Ⅰ度：頰舌向松動或動度1mm以內Ⅱ度：頰舌向及近遠中向松動，或動度1-2mm

Ⅲ度：頰舌向及近遠中向、垂直方向松動，或動度>2mm3.檢查牙的松動度應在炎癥和HE創傷消除時，并應根據具體情況判斷。（四）牙松動度的檢查三、牙合與咬合功能的檢查HE創傷是因早接觸、HE干擾等使牙承受過大的HE力過大或產生側向力，而使牙周組織損傷。過大的HE力會超出牙周組織的適應能力，而側向力可使牙周組織承受不均勻的壓力或張力，兩者均可使牙周組織發生病理改變，并成為牙周炎的促進因素。因此對咬合的檢查是牙周病診斷中的重要內容，通過調整異常的咬合關系和功能，消除咬合創傷，有利于減少牙的松動度和促進牙周組織的修復再生，鞏固牙周病的療效。三、牙合與咬合功能的檢查（一）牙合的檢查下頜在各種功能運動中，上下頜牙的接觸現象稱之為HE或咬合，這種接觸關系亦稱為HE關系或咬合關系。牙周病患者的咬合檢查主要包括以下幾種情況：1.正中HE2.檢查磨耗程度是否均勻3.檢查有無牙松動或移位、牙缺失或牙傾斜等。三、牙合與咬合功能的檢查1.正中HE又稱牙尖交錯HE，正常情況下，在吞咽閉口時下頜處于正中位置，上下頜牙應為最密切廣泛的接觸。檢查時觀察下頜位置是否在正中位，上下頜牙是否達到最廣泛且密切接觸的HE關系，屬于何種HE類型。上下頜前牙的中線是否一致，牙排列是否正常，有無擁擠或牙錯位、扭轉等錯HE。覆HE及覆蓋程度是否正常，有無深覆HE、深覆蓋或反HE、鎖HE等。三、牙合與咬合功能的檢查2.檢查磨耗程度是否均勻如前牙磨耗明顯，多為內傾型深覆HE；如后牙呈杯狀磨耗，可能有緊咬牙；如前牙的切緣尖銳不齊或后牙牙尖的功能斜面(如下頜牙頰尖的頰側斜面)有光亮的磨損小平面，提示有磨牙癥等。3.

檢查有無牙松動或移位、牙缺失或牙傾斜等。（二）早接觸的檢查當下頜從休息位置慢慢向上移到上下頜牙發生接觸時，如果只有少數甚至個別牙接觸，而不是廣泛的密切接觸，這種個別牙的接觸，稱為早接觸；檢查咬合有無異常時，首先要檢查有無早接觸以及早接觸的位置。三、牙合與咬合功能的檢查（三）牙合干擾檢查

前伸咬合時，前牙切刃相對，后牙一般無接觸；若有接觸，

則為??干擾。

檢查時可用牙線或用鑷子夾玻璃紙放在后牙區，若前伸時后牙能咬住牙線或玻璃紙，則說明后牙有HE干擾。三、牙合與咬合功能的檢查（三）牙合干擾檢查

側向咬合時，工作側牙接觸，非工作側牙一般無接觸；若有

接觸，則為牙合干擾。檢查時按上述方法用牙線或玻璃紙放在非工作側，當下頜側向運動時，若非工作側能咬住牙線或玻璃紙，說明非工作側有HE干擾。三、牙合與咬合功能的檢查（四）HE檢查的方法步驟三、牙合與咬合功能的檢查在檢查前必須先調節好椅位，使患者坐正，雙眼正視前方，視線與地面平行。還應教會患者正確地進行各種咬合運動，以便獲得正確的檢查結果。（四）HE檢查的方法步驟三、牙合與咬合功能的檢查3視診捫診

咬合紙法216蠟片法

牙線研究模型547??力計（四）HE檢查的方法步驟1.視診：有牙合創傷的牙齒常有不規則的齦退縮、齦裂、齦緣突等，一些明顯松動的牙齒在做咬合運動時可見到明顯的動度和牙齦短暫的蒼白。

三、牙合與咬合功能的檢查（四）HE檢查的方法步驟2.捫診：用示指指腹縱向或橫向捫上頜牙齒的唇頰面近頸部，令患者做咬合運動，術者可感覺到早接觸牙齒有較大的動度和振動感。但若早接觸的牙不松動時，不一定有明顯的震感。3.咬合紙法：最常用。（四）HE檢查的方法步驟3.咬合紙法：最常用。（四）HE檢查的方法步驟擦干牙的面，將輕薄型的咬合紙放于下頜牙面上，令患者做正中咬合，然后取出咬合紙檢查，一般在HE面的藍色印跡比較均勻，若有濃密藍點且范圍較大，甚至將紙咬穿，該處牙面可呈中心點白點而周圍藍色，即為早接觸點。3.咬合紙法：最常用。（四）HE檢查的方法步驟重復檢查時應先將藍點擦去，以免藍點過多不宜辨別。咬合紙還可用于前伸或側向的檢查。4.蠟片法：紅蠟片在火焰上烤軟后放在被檢查牙的合面，讓患者做正中咬合，待蠟片冷卻后取下檢查。若有早接觸，該處蠟片菲薄透亮甚至穿孔區。（四）HE檢查的方法步驟5.牙線：用牙線檢查前伸及側向牙合運動。6.研究模型：對咬合情況復雜或幾個區

都有牙合創傷者，可取上下頜模型，放

在牙合架上全面檢查。7.??力計：是測定咬合時最大牙合力的儀器。（四）HE檢查的方法步驟（五）牙合創傷的臨床指征大多出現松動，多根牙不明顯。X線片顯示近牙頸部的牙周膜間隙增寬、硬骨板消失，牙槽

骨可出現垂直型吸收，而受牽拉側可顯示骨硬板增厚。松動程度往往與骨吸收程度和探診深度不成比例。個別牙出現牙齦退縮、齦裂、齦緣突、磨耗小平面、根裂；

松動嚴重者，咬合時牙齦變蒼白。三、牙合與咬合功能的檢查（五）牙合創傷的臨床指征三、牙合與咬合功能的檢查（六）食物嵌塞的檢查檢查嵌塞原因：牙合面及邊緣嵴有無磨損，鄰面接觸區是否增寬，頰舌外展隙是否變窄，對頜牙齒有無充填式牙尖或尖銳邊緣嵴，有無松動、移位、缺牙或排列不齊等情況，有無纖維食物殘渣，牙齒有無鄰面齲。牙線檢查：無阻擋通過—接觸區不緊密；通過有一定阻力—接觸區緊密。三、牙合與咬合功能的檢查通過X線片了解牙槽骨的情況、牙周膜及牙根的情況等。牙周病常用X線片為根尖片、??翼片、全頜曲面斷層片、牙科CT。X線片投照質量、牙及牙槽骨影響在X片上的重疊很大程度上影響了結果的準確性，因此應結合臨床檢查進行判斷。X線檢查不能代替臨床檢查。四、X線檢查

（一）正常牙周組織的X線像1.牙槽骨：表現為連續阻射的白線狀致密影，稱為硬骨板，正常情況下牙槽嵴頂到釉牙骨質界的距離為

1~1.5mm,不超過2mm。2.牙周膜：在x線片上占據一定的空隙，稱為牙周膜間隙，約0.18-0.25mm，呈連續而均勻的線狀黑色透射帶。四、X線檢查

（二）牙周炎時的X線像牙槽骨破壞，硬骨板不完整或消失，牙周膜間隙增寬。在X線片上主要顯示牙齒近遠中的骨質情況，而頰舌側牙槽骨因與牙齒重疊而顯示不清晰。在標準根尖片上，當牙槽嵴頂到釉牙骨質界的距離超過2mn時，即可認為有牙槽骨吸收。四、X線檢查

（二）牙周炎時的X線像表現為水平型吸收和垂直型吸收1.

水平型吸收牙槽骨高度呈水平狀降低，骨吸收面呈水平狀或杯狀回陷。前牙因牙槽峭窄，多呈水平型。四、X線檢查

（二）牙周炎時的X線像表現為水平型吸收和垂直型吸收2.垂直型吸收X線片顯示骨的吸收面與牙根間有一銳角形成，也稱角形吸收，多發生于牙槽間隔較寬的后牙。四、X線檢查

（二）牙周炎時的X線像骨吸收的程度一般按吸收的區域占牙根長度比例來描述。I度：牙槽骨吸收在牙根的頸1/3以內Ⅱ度：牙槽骨吸收超過根長1/3，在2/3以內Ⅲ度：牙槽骨吸收占根長2/3以上四、X線檢查

（二）牙周炎時的X線像有時在X線片上可以看到牙槽峭的高度雖然已降低，但吸收的邊緣整齊，骨峭頂端有致密的硬骨板，骨小梁致密且排列整齊，表明牙槽骨的破壞已經停止或有修復。四、X線檢查

四、X線檢查

四、X線檢查

傳統的診斷通常用的是物理學評價方法，不能完全反映出疾病的內涵變化。隨著相關學科的迅速發展，牙周病的一些新的輔助診斷方法對于揭示疾病的本質、優化治療計劃、評價療效和在維護期的監測具有重要意義。五、其他輔助檢查方法

（一）微生物學檢查（二）壓力敏感探針檢查（三）細菌學檢查1.細菌培養2.涂片檢查3.DNA探針（四）牙動度儀（五）??力計

五、其他輔助檢查方法

（六）齦溝液檢查正常齦溝液量極少，炎癥時不但量增加，而且成分也發生變化。齦溝液的成分和量的檢測，對牙周炎的診斷、療效的觀察和預測疾病的發展有重要意義。（七）基因檢測五、其他輔助檢查方法

第二節

牙周病專科病歷書寫一、病史

（一）主訴：主要癥狀的部位和持續時間。

常見主訴：牙齦出血、咀嚼無力、牙齒間隙增大、

牙齒松動、口腔異味。Eg：“上前牙”+“牙齦出血”+“半年”

“上前牙”+“松動”+“半年”病史（二）現病史：包括主訴及有關的自覺癥狀，發病到就診的病情演變過程，治療及其療效。（需與主訴相呼應）

常見伴隨癥狀：牙齦出血、牙齒松動移位、口腔異味、食物嵌塞、牙齦腫痛溢膿。Eg：患者半年來出現上前牙區牙齦刷牙出血，漱口即止，偶有咬硬物出血，無自發出血史，伴有食物嵌塞及口腔異味，無明顯的牙齒松動移位及牙齦腫脹溢膿，未行治療，自覺癥狀加重，為求治療求診。自發病來體重情況……刷牙每天2次，每次1-2min，橫刷。未使用牙線、牙間隙刷等。5年吸煙史，10支/天。

病史（二）現病史Eg：患者自覺近半年來上前牙松動，其他牙也有輕度松動，牙齦腫脹，口腔異味，無牙周治療史，進食時咬合乏力，刷牙出血，漱口可止，無自發出血史，每天刷牙兩次，每次2min,橫刷，未使用牙線、牙間刷等。無外傷史，無煙酒嗜好。

第二節

牙周病專科病歷書寫（三）既往史：口腔病史和全身病史。Eg：既往糖尿病史5年，平素服用“拜糖平”控制血糖，空腹血糖6mmol/l。Eg：否認全身性系統疾病，否認全身用藥，有類似家族史。（四）個人史：口腔習慣、抽煙史（五）家族史：二、檢查內容1.牙周檢查的各項結果（包括陽性和陰性）2.其它頜面部情況、口腔黏膜、牙體疾病、牙列缺損情況、修復體情況及顳下頜關節等。3.必要時的化驗檢查、活檢結果。第二節

牙周病專科病歷書寫第二節

牙周病專科病歷書寫第二節

牙周病專科病歷書寫三、診斷四、治療設計五、處理：記錄當日處理內容六、簽名第二節

牙周病專科病歷書寫主訴

患者自訴刷牙易出血1年余現病史

自訴1年來，刷牙易出血，可止住，偶有咬硬物出血，自覺牙齒松動，就診我院我科，要求治療。每天刷牙2次，每次1~2分鐘，無使用牙線及牙縫刷習慣。第二節

牙周病專科病歷書寫既病史