護理查房時間：20XX.12.14床號：10床查房種類：個案查房病歷號：186006責任護士：診斷：糖尿病腎病查房者：參加人員：護士長：大家好，今天我們就10床高占榮“糖尿病腎病”的病例進行護理查房目的有：1.讓大家了解本病的相關知識，加強?？谱o理，提高業務水平，更好地為患者服務。2.了解責任護士對病人存在和潛在的護理問題采取了哪些護理措施，效果如何？3.檢查患者基礎護理情況。大爺您好，今天我們就您的疾病進行護理查房，以便更好地對您進行護理，時間不會太長，大約20分鐘，希望得到您的配合。下面請責任護士匯報病例：責任護士XXX：患者高XX，男，67歲，住院號：186006患者因口干多飲10年余，頭暈、氣促1月余，加重1天，于20XX-12-09收入我科，入院時頭暈、氣促，尚能平臥，偶感胸悶，四肢乏力，無明顯口干多飲，無咳嗽，自覺有痰難咯出，視物稍模糊，眼瞼、顏面稍浮腫，雙上肢輕度浮腫，雙下肢中度凹陷性浮腫，四肢末端無明顯麻木不適，無發熱畏寒，無腹痛腹瀉，睡眠差，小便量少，夜尿2-3次/夜。入院后遵醫囑給予一級護理，低鹽低脂優質蛋白飲食，完善相關檢查，于入院宣教及指導。遵醫囑給予改善腎血流對癥支持治療，現病人住院第3天，神清語明，呼吸平穩,夜間睡眠良好,精神狀態良好，進食良好，雙下肢輕度水腫，今晨測T：36.5℃，P：86次/分，R：18次／分，BP：166/98mmHg基礎護理完成，請護士長查體。護士長查體：洗手，擦腋下，測量T；36.5℃P；82次/分R；20次/分BP；169/94mmhg，查口腔無異味，眼瞼及口唇無蒼白皮膚完整良好，床單位整潔。護士長；請責任護士就患者病情有哪些現存及潛在的護理問題并給與哪些護理措施？XXX：1體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關（1）嚴格限制水鈉攝入，水的攝入量控制在前一天的尿量+500ml。（2）每天晨起測量患者體重，觀察水腫的消長情況。（3）記錄24小時出入量，教會患者患者出入量的記錄方法和內容，監測尿量的變化。（4）遵醫囑使用利尿藥，并且密切觀察藥物的療效和可能出現的副作用，長期使用利尿劑可出現電解質紊亂，如低鉀、低氯血癥，應定期監測患者的血電解質。（5）告知患者和家屬出現水腫的原因，如何觀察水腫的變化，解釋限制水鈉對水腫消退的重要性。2、營養失調低于機體需要量（1）指導患者進食優質蛋白飲食，一日三餐提供足夠的熱量，并補充各種維生素。（2）注意休息與活動，提供舒適的環境供其休息，促進睡眠。（3）改善患者食欲，提供整潔、舒適的進食環境，進食前休息片刻，少量多餐，囑患者保持口腔清潔，餐后漱口。3、知識缺乏與對疾病相關知識不了解有關（1）再次向患者強調合理飲食對本病的重要性。（2）根據病情和活動耐力，進行適當的活動，用于增強機體的抵抗力，避免勞累和重體力活動。（3）定期檢查血糖，定期復查腎功能和電解質。（4）囑患者遵醫囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物。（5）遵守糖尿病腎病飲食，多吃新鮮蔬菜及粗糧，嚴忌肥甘厚膩之品。（6）按時服用降糖藥物，積極控制血糖，盡量去除加重腎衰竭的誘因。4、潛在并發癥高血壓危象（1）避免危險因素，向患者闡明保持良好的心理狀態和遵醫囑服藥對于預防高血壓危象的重要意義。（2）遵醫囑予降壓藥物治療，測量用藥后的血壓以觀察療效，并觀察藥物的副作用，對腎功能損害等副作用。（3）定期監測血壓，發現血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐，大汗，視物模糊，面色神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即報告醫生。（4）指導家屬參與患者的護理，給患者以情感支持，使患者保持穩定積極的情緒狀態。5、有受傷的危險與患者視網膜病變所致的視物模糊有關（1）囑患者定期做眼底檢查，若出院后患者眼睛有任何癥狀時必須看眼科，以后每年追蹤一次。（2）注意用眼衛生，避免熬夜及長時間的近距離用眼，避免看報紙，看書等行為，盡量閉目養神。（3）患者一旦出現視網膜出血時，禁激烈活動，減少頭部活動，適當臥床休息。（4）囑患者平日出行時身邊必須有家人陪同，行走時注意路面平整，防止跌倒和摔傷。6、有低血糖的危險（1）嚴格監測血糖，隨身攜帶糖果。（2）堅持服用降糖藥物，正確使用胰島素。（3）囑患者少量多餐，適當運動。護士長：糖尿病腎病是糖尿病常見的并發癥，在我科不是十分多見，但我們并不陌生，下面我們復習一下糖尿病腎病的概念XXX：糖尿病腎病：是糖尿病全身性微血管合并癥之一。糖尿病可由不同途徑損害腎臟，累及腎臟所有結構，但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關系。護士長：糖尿病病人一旦發生腎臟損害出現持續性蛋白尿則病情不可逆轉往往發展至終末期腎功能衰竭。那么誰能說一下該病的主要誘發因素有哪些？XXX：1.高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化；糖尿病病人由于嚴格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主。2.高血壓的影響：糖尿病病人由于脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化等諸多原因，合并高血壓者為數不少，這些病人中幾乎都可見到尿微量蛋白，表明腎損害普遍。3.高血糖：長期與過度的血糖增高，引起毛細血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。護士長：我們都知道糖尿病腎病臨床分期可分為V期，那么誰能具體的說一下都有哪V期XXX：I期以腎小球濾過濾增高和腎體積增大II期該期尿蛋白排出率正常但腎小球已出現結構改變III期又叫早期糖尿病腎病IV期臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎V期終末期腎功能衰竭護士長：那么誰能說一下具體的臨床表現有哪些？XXX：（1）蛋白尿：可為早期的唯一表現。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發展為持續性，尿液鏡檢可發現白細胞和管型。（2）水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒有水腫，少數病人在血漿蛋白降低后，可出現輕度水腫。當24小時尿蛋白超過3克時，水腫就會出現。（3）高血壓：高血壓見于長期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很嚴重。高血壓可加重腎病。（4）貧血：有明顯氮質血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。（5）腎功能異常：從蛋白尿的出現到腎功能異常，間隔時間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現腎功能異常。若控制不好，腎功能不全就會逐漸加重。（6）其他臟器并發癥表現心血管病變如心力衰竭、心肌梗死。神經病變如周圍神經病變。累及自主神經時可出現神經源性膀胱。視網膜病變，護士長：該患者處在腎病早期，應積極配合治療，控制發展。那么我們應該給予怎樣的常規護理XXX：（1）提供一個安靜沒有感染的休養環境。（2）向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變，治療及其預后。(3）輕病人注意勞逸結合，無高血壓，水腫不明顯，無腎功能損害，蛋白不多的患者可適當參加體育鍛煉以增強體質，預防感染；對水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強調臥床休息，按病情給予相應的護理級別。（4）監測體重，每日2次，每次在固定時間穿著相同衣服測量。（5）記錄24小時出入量，限制水的攝入，水的攝入量應控制在前一日的尿量加500毫升為宜。（6）觀察尿量、顏色、性狀變化：有明顯異常及時報告醫師。（7）注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應及時報告主管醫師給予相應的處理。（8）注意個人衛生，皮膚無破損，避免穿緊身衣褲。護士長：該患者雙下肢浮腫，大家也給予相應的皮膚的護理，指導抬高雙下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。告知患者保護好水腫的皮膚，清洗時候勿過分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷。這一點我們做的很好。那么在飲食方面我們怎么樣對患者進行指導的呢？XXX：（1）教會病人及其家屬根據標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質、脂肪和碳水化合物的含量，并教會病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食結構。對腎功能不全的患者可控制植物蛋白的攝入，以減輕腎臟負擔。（2）嚴格控制飲食中蛋白的含量，0.6-0.8g/kg/天，并選擇優質蛋白魚和肉等（3）限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應低于3g，少尿時應控制鉀的攝入，保證全面營養。限制鉀、磷的攝入，囑患者慎食含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、豆類、香蕉、橘子等，避免含磷高的食物，如全麥面包、動物內臟、奶粉、蛋黃等。（4）終末期腎病常合并脂代謝障礙，所以要堅持低脂肪的攝入。（5）控制飲水。護士長：患者存在情緒緊張的風險，所以我們要做好患者的心理護理具體我們應該怎樣做才能盡量消除患者的緊張情緒呢？XXX：①安慰病人，鼓勵病人講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂觀，情緒穩定。②主動向病人介紹環境及同病室的病友，消除病人的陌生和緊張。③耐心向病人解釋病情，使病人認識到糖尿病目前不能根本治愈，可以通過治療得到控制。④向病人解釋使用胰島素的好處。⑤增加病人的探視次數，必要時留家人陪伴，通過良好的思想溝通，減輕患者的思想壓力。護士長：此類病人因病程長，花費高，心理負擔重，應加強心理護理。大家回答問題踴躍，積極發言，說明大家查房前的準備工作做得很好