膽道疾?。ǘ┠懙兰膊。ǘ┙馄噬砀乓狵RVAVITEVZBOLE?INO:-?revesnarazpoka-trombozazunanjegavozla-abscesKRVAVITEVBREZBOLE?INE-hemoroidi-polip-vnetje-rak-fistula膽道疾病（二）膽道疾病膽道先天性畸形——膽道閉鎖，先天性膽管擴張癥膽石病——膽囊結石，膽總管結石，肝內膽管結石膽道感染——急性膽囊炎，慢性膽囊炎，急性梗阻性化膿性膽管炎膽道寄生蟲——膽道蛔蟲膽道腫瘤——膽囊息肉樣變，膽囊癌，膽管癌膽道疾病（二）膽道感染！急性膽囊炎1慢性膽囊炎2急性梗阻性化膿性膽管炎3原發性硬化性膽管炎4膽道蛔蟲病5膽道疾病（二）……………膽道感染…………………………感染……………結石膽道梗阻膽汁淤滯膽道疾?。ǘ┘毙阅懩已啄懩夜芄Ｗ?、細菌感染有石性結石性膽囊炎95%無結石非結石性膽囊炎5%膽道疾病（二）結石直接損傷粘膜1、膽囊管梗阻膽汁淤滯

加重粘膜炎癥2、細菌感染革蘭陰性桿菌（大腸桿菌）急性結石性膽囊炎病因膽道疾?。ǘ┰缙冢耗懩夜芄Ｗ?，粘膜水腫、充血、滲出增加—單純性—恢復無疤痕。病變侵及全層：發展為化膿性膽囊炎。膽囊內壓力增高：血運受阻，壞疽。炎癥浸潤周圍臟器：穿孔、內瘺。病理變化膽道疾?。ǘ﹩渭冃阅懩已谆撔阅懩已讐木倚阅懩已啄懩掖┛?、內瘺病理分型膽道疾?。ǘ┡远嘁?︰1誘因：飽餐、油膩飲食疼痛：上腹部及右上腹部/陣發性絞痛放射痛：肩背部伴隨癥狀：惡心、嘔吐、厭食、便秘病情加重：持續性劇痛、發熱、輕度黃疸臨床表現膽道疾?。ǘ?/p>

右上腹肋緣下壓疼Murphy征陽性局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎（穿孔）體格檢查膽道疾?。ǘ┎∈钒Y狀體征實驗室檢查：WBC、轉氨酶、膽紅素↑影像學檢查：B超、CT診斷膽道疾?。ǘ┠懙兰膊。ǘ┠懙兰膊。ǘ┫来┛准毙砸认傺赘呶魂@尾炎肝膿腫膽囊癌結腸肝曲病變右側肺炎、胸膜炎鑒別診斷膽道疾?。ǘ┦走x：膽囊切除術治療膽道疾病（二）禁食、水抗炎（敏感抗生素）補液（糾正水、電解質及酸堿平衡）解痙、止痛觀察生命體征非手術治療膽道疾?。ǘ┌踩⒂行?、簡單、慎重手術治療膽道疾病（二）適應癥48—72小時之內1保守治療無效2穿孔、彌漫性腹膜炎3膽道疾?。ǘ┦中g方式膽囊切除術1部分膽囊切除術2膽囊造口術3PTGD4膽道疾?。ǘ┌l病率低易繼發于嚴重創傷、燒傷或手術后病因及機理不明病情發展迅速，膽囊壞死和穿孔率高臨床表現如急性結石性膽囊炎治療以手術治療為主急性非結石性膽囊炎膽道疾?。ǘ┞阅懩已啄懩页掷m反復的炎癥過程，多有急性膽囊炎病史及反復發作史、90%合并膽囊結石病理特點：粘膜漿膜下纖維組織增生，單核侵潤，膽囊纖維疤痕形成、萎縮。膽囊壁增厚、萎縮、失去功能膽道疾?。ǘ┯心懡g痛病史多為消化不良等癥狀急性發作時可有典型的急性膽囊炎表現腹部查體可無體征B超：膽囊壁增厚、排空障礙、結石影臨床表現膽道疾?。ǘ┎∈窞橹?，結合臨床表現及輔助檢查。診斷膽道疾?。ǘ└骨荤R膽囊切除術LC（laparoscopiccholecystectomy）

治療膽道疾?。ǘ┘毙阅懝苎资羌毦腥疽鸬哪懙老到y的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎上發生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發展，則可發生急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發展階段。急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

膽道疾病（二）膽管結石（76-88.5%）膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤膽腸吻合術后ERCP術后病因膽道疾?。ǘ┠懝芡耆Ｗ?化膿性感染

膽壓膽小管破裂膿性膽汁逆流大量細菌、毒素進入肝靜脈體循環全身化膿性感染，多器官功能損害。AOSC機制膽道疾?。ǘ┍憩F：Reynolds五聯征腹痛、寒戰高熱、黃疸（Charcot三聯癥）、休克、中樞神經抑制輔助檢查：B超、血象或T>39°C，P>120次/分，WBC>20

109/L臨床表現膽道疾病（二）癥狀體征：1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。2、肝大，有時可觸及腫大的膽囊。3、肝區叩擊痛。實驗室檢查：WBC↑、肝功能、腎功能影像學檢查：B超、CT、MRCP診斷膽道疾病（二）原則：①解除梗阻②暢通引流③早期有效地降低膽管壓力治療膽道疾?。ǘ┬g前準備：廣譜足量抗生素糾正水、電解質紊亂恢復血容量，保證血管良好灌注和氧供降溫，支持治療手術：簡單有效，目的在于搶救病人生命非手術置管減壓引流：PTCD、ENBD后續治療膽道疾病（二）手術治療：膽總管切開減壓＋T管引流術手術方式膽道疾?。ǘ┨匕l性淤膽性疾病膽管彌漫性炎癥,廣泛纖維化增厚狹窄少見,病因不明膽汁性肝硬化,門脈高壓,肝衰竭褪黃,保肝手術:引流,減壓,膽腸吻合等.原發性硬化性膽管炎膽道疾?。ǘ┩话l性劍突下陣發性鉆頂樣劇烈絞痛疼痛突然緩解，宛如常人癥狀和體征不相符并發膽道感染、胰腺炎等有相應體征非手術治療為主，解痙止痛、得膽驅蛔，抗感染手術指征：保守無效，結石并存，膽囊蛔蟲，合并嚴重并發癥膽道蛔蟲膽道疾病（二）膽道疾病常見并發癥膽道疾?。ǘ﹪乐夭l癥3—10%的急性膽囊炎并發合并糖尿病,動脈硬化者多見膽囊底穿孔常見（急性、亞急性、慢性）膽汁性腹膜炎死亡率20~36%膽囊穿孔膽道疾?。ǘ┯址Q膽血癥亦是上消化道出血的原因繼發于膽道感染、結石、手術、外傷、腫瘤等劇烈的上腹部絞痛畏寒發熱,黃疸嘔血、黑便手術、介入等膽道出血膽道疾?。ǘ┠懝苎仔元M窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎膽道疾?。ǘ?0%的膽管損傷發生于膽囊切除術!解剖變異,經驗不足,盲目自信等術后早期黃疸,膽漏發生肝功能衰竭、死亡再次手術,解剖困難!T型管引流,膽腸吻合等膽道損傷膽道疾病（二）膽道腫瘤膽道疾?。ǘ┠懩蚁⑷鈽硬∽冇址Q“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。膽道疾?。ǘ┠懩蚁倭霭┳兟?.5%。臨床表現與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術，尤其腺瘤>5mm，或為廣基者。注意檢查手術標本的病理（術中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。膽道疾病（二）膽道最常見的惡性病變70%的病人與膽結石有關“瓷化”膽囊CA19-9敏感,但無特異性首選手術切除擴大根治術預后差,重在預防膽囊癌膽道疾?。ǘ〣-USCT膽道疾?。ǘ瘢壕窒抻陴つあ颍呵址葛つず图英螅耗懩冶谌龑咏Y構受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結轉移Ⅴ：伴肝轉移或其他器官轉移Nevin分期膽道疾病（二）總5年生存率約5%~12%中山大學一附院3年生存率為8.7%根治性切除者3年生存率達27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除術5年生存率達33%（35/106

）預后膽道疾病（二）膽管癌有關疾病膽管結石原發性硬化性膽管炎先天性膽管擴張其他：中華支睪吸蟲感染膽道疾病（二）指發生的肝外膽管的惡性腫瘤50—70歲與肝膽管結石,手術,乙肝等有關上段膽管癌,位于左右肝管至膽囊管開口以上,又叫肝門部膽管癌,占50—75%組織學95%為腺癌需與原發性硬化性膽管炎鑒別膽道疾?。ǘ┥?/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％膽道疾?。ǘ└伍T部膽管癌及其分型膽道疾?。ǘ┲饕啬懝鼙谙蛏稀⑾蛳陆欈D移淋巴轉移常見，至肝門淋巴結高位易侵犯門靜脈神經侵犯轉移途徑膽道疾病（二）臨床表現黃疸90%—98%大便灰白膽囊可/不腫大Murphy征(－)肝大，門脈高壓膽道感染36%膽道疾病（二）CT（肝門區腫物，肝內膽管擴張明顯）膽道疾病（二）PTC(膽管癌阻塞右肝管)膽道疾?。ǘ㎝RCP膽道疾?。ǘ┲委?/p>

上段膽管癌膽管切除

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除

中段膽管癌腫瘤局部切除