消化內科疑難病例討論姜海行2018.10.31

目錄第一部分/病例介紹第二部分/討論第三部分/知識點第四部分/總結第一部分PARTONE病歷資料病歷資料姓名：梁某某，性別：女，年齡：17歲3月住院號：1268755入院時間：2018.10.12主訴：腹脹、雙下肢水腫10月余無明顯誘因下出現腹脹，雙下肢水腫，無明顯腹痛胸悶、氣促，無顏面浮腫，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無解黑便，無關節腫痛，患者未就診。2018年初現病史到南寧市第二人民醫院就診，查血常規：血紅蛋白89g/l，血小板計數79*10~9/l；心肌酶：肌酸激酶923U/L，肌酸激酶同工酶64U/L，乳酸脫氫酶315U/L；凝血功能：PT24.7s，APTT51.8s。全腹部CT平掃+增強：1.肝硬化并腹水（中等量）2.肝內多發低密度結節影，考慮肝硬化結節3.考慮膽囊炎4.胰腺體尾部飽滿5.左腎小結石。予腹腔穿刺引流、護肝、補充凝血因子、護胃等治療，患者腹脹、雙下肢浮腫較前消退。2018年9月22日到我院就診收入院2018年10月12日既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎病史，無服用藥物病史個人史：否認煙酒嗜好。無食魚生史，否認毒物接觸史。T：36.5oC，P：107次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg14專科體檢：23入院時體格檢查雙下肢輕度凹陷性水腫。各關節未見異常，活動無受限。生理反射存在，病理反射未引出。神志清楚，肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淋巴結未捫及腫大，無肝掌和蜘蛛痣，頸靜脈正常。胸廓對稱無畸形，無局部隆起或凹陷，胸壁無壓痛，呼吸節律規整。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率107次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及。移動性濁音陰性。實驗室檢查

血常規血常規：白細胞計數*5.86*10~9/L，紅細胞計數*3.40*10~12/L，血紅蛋白*96.70g/l，血小板計數*81.90*10~9/L，中性粒細胞百分比0.462，平均紅細胞體積*88.55fl，平均RBC血紅蛋白含量*28.44pg，平均RBC血紅蛋白濃度*321.20g/l尿常規尿常規：尿蛋白*弱陽性，尿膽原2+，葡萄糖2+，草酸鈣結晶(鏡檢)+++/HP。大便常規潛血（-）大便找蟲卵陰性實驗室檢查

肝功能肝功能：總膽紅素*22.90μmol/L，直接膽紅素11.40μmol/L，白蛋白*19.0g/L，總蛋白*58.3g/L，白蛋白/球蛋白0.5，谷氨酰轉肽酶*174.2U/L，總膽汁酸85.95μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶*41U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶*82U/L，堿性磷酸酶*147U/L。腎功能尿素*4.50mmol/L，肌酐*55μmol/L，尿酸*147μmol/L，內生肌酐清除率69ml/min。心肌酶肌酸激酶451U/l，肌酸激酶同工酶MB36.6U/L，乳酸脫氫酶*305U/L，α羥丁酸脫氫酶227U/L實驗室檢查

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腫瘤標志物凝血功能血脂、血糖凝血酶原時間18.30S↑，國際標準化比值1.54，纖維蛋白原1.24g/L，D-二聚體461ng/ml，凝血酶原活動度49%，活化部分凝血酶時間39.70S甲胎蛋白AFP*12.67ng/ml。糖基抗原CA125334.50U/ml高密度脂蛋白膽固醇*0.890mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇*1.690mmol/L，空腹+餐后2小時血糖正常免疫方面檢查：

自身免疫性肝病自身抗體譜、自身抗體常用組合2均陰性免疫球蛋白三項：免疫球蛋白G25.300g/L，免疫球蛋白M3.300g/L補體C30.468g/L，補體C40.105g/L。抗鏈球菌溶血素O707.6IU/ml。CRP、血沉、類風濕因子正常病毒性肝炎抗體陰性免疫方面檢查：

甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸*1.03nmol/l↓，甲狀腺素*65.88nmol/l↓，TSH正常空腹血糖、餐后2H血糖，糖化血紅蛋白、血清肌鈣蛋白I、血氨正常廣西職業病研究所毒物檢查：血鉛、汞、砷等陰性銅藍蛋白23.0mg/L↓。銅3.40μmol/L。24小時尿銅[儀器結果]2.89μmol/L，24小時尿銅8.09μmol/24h13C呼氣試驗Hp檢驗報告：DOB14.9，陽性影像學檢查結果腹部超聲：1.肝局灶性病變：二葉多發，考慮再生結節；肝硬化；膽囊壁增厚聲像；胰腺回聲光點增粗、不均勻聲像；下腹腔積液，建議超聲引導下穿刺；脾、雙腎、膀胱回聲未見異常；雙側輸尿管未見擴張CT提示：1、肝硬化腹水脾大；2、盆腔積液。腹水穿刺結果2018年10月17日在超聲室行超聲引導下腹腔積液穿刺抽液術，抽出清亮液120ml，腹水常規：眼觀淺黃清亮，李凡他試驗陰性，有核細胞總數160*10~6/L，多葉核細胞百分比10，單個核細胞百分比90。腹水生化：腺苷脫氨酶2.2U/L，葡萄糖(漿膜腔)7.9mmol/L，蛋白測定(漿膜腔)6.9g/L，乳酸脫氫酶測定(漿膜腔)51U/L，白蛋白*3.1g/L。糖基抗原CA125427.80U/ml。腹水培養：無細菌生長，未培養出真菌。腹水涂片：未找到細菌、未找到真菌、未找到抗酸桿菌腹水SAAG11第二部分PARTTWO討論問題：入院初步診斷？進一步處理？17年輕女性，慢性起病；以“腹脹、雙下肢水腫10月余”為主要癥狀入院病情總結化驗炎癥指標：白細胞、中性粒細胞、CRP增高大便潛血陽性影像學檢查CT:1、肝硬化腹水脾大；2、盆腔積液B超提示：脾大、肝硬化、腹水你知道導致肝硬化的病因有哪些嗎？

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...........所有的慢性肝病最終都導致肝硬化病毒性肝炎NAFL和NASH酒精性肝病（ALD）自身免疫性肝病：AIH、PBC、PSC遺傳性肝病：CHF、Alagilli綜合征........代謝性肝病：銅、鐵、卟啉、氨基酸、尿素糖、果糖、乳糖、膽紅素、膽汁酸、脂蛋白和脂質等的代謝累及膽管的疾病累及血管的肝病：影響到肝靜脈、門靜脈、肝動脈及分支鑒別診斷

查丙肝、乙肝、丁肝、戊肝、EB病毒、巨細胞病毒抗體均陰性

無長期飲酒史

無吃魚生及至血吸蟲疫區

否認藥物、毒物接觸史

病毒、酒精、毒物藥物寄生蟲鑒別診斷自身免疫性肝病？

青年女性，無發熱、關節疼痛、皮膚瘙癢，查肝臟B超、免疫類全套、自身抗體、自免肝全套等檢查心源性？

患者下肢浮腫，但無胸悶、氣促，故心源性疾病繼發肝淤血可能性不大，查心臟B超。血管性？可引起肝臟淤血、肝大、腹水，查門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈B超，必要時查腹部CTA。鑒別診斷代謝性？

肝豆狀核變性？青少年患者出現不明原因肝炎、肝硬化、脾腫大要考慮本病。故予以完善銅藍蛋白測定、頭顱MRI、眼科會診。

原發性肝癌？患者肝硬化，有結節，需考慮，但患者一般情況可，無進行性消瘦，AFP輕度增高，腹部B超見肝內占位性病變，建議超聲造影。該患者輔助檢查特點

血象“二系”異常低蛋白血癥無明顯肝細胞、膽道損害

自身抗體全套陰性？

銅藍蛋白下降

心臟彩超正常完善檢查頭顱MRI：右側側腦室后角旁輕度腦白質脫髓鞘改變；輕度腦萎縮。肝臟超聲造影：肝局灶性病變：二葉多發，LI-RADS分類3類，考慮再生結節，肝硬化眼科會診：有K-F環青少年血小板、紅細胞降低，低蛋白血癥CT、超聲提示肝硬化、腹水、脾大銅藍蛋白降低有K-F環0青少年血小板、紅細胞降低，CT、超聲提示肝硬化、腹水、脾大銅藍蛋白降低添加你的小標題點擊輸入本欄的具體文本說明內容添加你的大標題評分2+2=4分第三部分PARTTREE知識學習

wilson病

肝豆狀核變性IntroductionWilson病是一種遺傳性銅代謝障礙疾病疾病，導致銅在體內沉積，以腦部和肝臟為著。病因為13號常染色體的ATP7B基因變異所致。Wilson可在任何年齡發病。Wilson病臨床表現呈多樣性，主要表現為肝臟疾病和肝硬化、精神癥狀、角膜色素環（K-F環）以及肝硬化相關急性溶血發作作為一種遺傳性疾病，Wilson病基因頻率為1/90—1/150，發病率為1/30000。發病年齡大部分在5-40歲之間年齡最小的患者——11月齡——3歲時已進展為肝硬化——5歲時急性肝衰竭年齡最大的患者——>80歲Wilson病的危害銅在肝臟代謝

臨床表現---神經系統癥狀肝臟癥狀——可模擬各種肝病眼部損害K-F環精神癥狀——以錐體外系損傷為主，精神癥狀表現多樣溶血其它神經系統癥狀Ⅰ運動不能?強直綜合征，表現類似于帕金森病；Ⅱ以震顫為主要表現的假性硬化癥；Ⅲ共濟失調；Ⅳ肌張力障礙綜合征。錐體外系癥狀肝臟癥狀

Wilson病肝臟受累患者可以表現為任何類型的肝臟疾病急性肝功能不全任何年輕的急性肝炎患者均應警惕Wilson病的可能。慢性肝炎及肝硬化多數患者存在慢性肝臟疾病的臨床表現，并存在代償期或失代償期肝硬化。HLD肝臟影像學表現肝硬化、巨脾，晚期可出現腹水眼部損害角膜色素環（K-F環）：是Wilson病的標志性體征。應用裂隙燈檢查即可辨別溶血約12%臨床患者存在溶血表現，這些患者的溶血可能僅發生一次，也可能反復出現并且呈慢性化。Coombs陰性的溶血性貧血可以是Wilson病的首發癥狀，但顯著的溶血主要與嚴重的肝臟疾病有關。肝細胞老化可能導致大量儲備的銅釋放，可能進一步加重溶血。部分存在神經系統癥狀的患者，曾出現的一過性黃疸可能為溶血所導致。精神癥狀約1/3患者行為及精神癥狀先于神經系統或肝臟受累癥狀出現。Wilson病患兒可出現厭學、人格改變、沖動、情緒波動、露陰癖及不恰當行為，這些首發癥狀經常被誤診為青春期行為異常。老年人精神異常表現類似于偏執型精神分裂癥或抑郁癥，但認知功能多無明顯損害。其它腎臟肌疾病（包括氨基酸尿伴腎結石、高鈣尿癥伴腎鈣質沉著癥）、心肌病、肌病、軟骨鈣質沉著癥伴骨關節炎、胰腺炎、不孕或反復流產。DiagnosticmethodsⅠ血清銅藍蛋白Ⅱ血清銅Ⅲ尿銅排泄Ⅳ肝銅水平Ⅴ肝組織學改變Ⅵ神經系統檢查及大腦影像學表現Ⅶ基因檢測Ⅷ家庭成員篩查原版Wilson病評分系統Diagnosticmethods血清銅藍蛋白

Serumceruloplasmin

血清銅藍蛋白的正常低限水平在0.15～0.2g/L，而其在Wilson病患者中的濃度多低于0.1g/L。

血清銅藍蛋白水平并不能充分診斷或除外Wilson病（約50%肝臟受累的Wilson病患者中銅藍蛋白處于正常低限水平，而神經系統受累的患者多顯著降低。在嚴重的腎臟或小腸丟失蛋白、吸收不良綜合征或任何原因導致的終末期肝病患者中，血清銅藍蛋白水平也可下降。約20%的雜合子攜帶者也可出現血清銅藍蛋白水平下降)Diagnosticmethods血清銅

Serumcopper用于監測藥物治療的療效，而非Wilson病的診斷Diagnosticmethods

尿銅排泄

Urinarycopperexcretion(正常人尿銅幾乎檢測不到)

未經治患者基線尿銅排泄量高于1.6umol/24h則考慮診斷Wilson病。但16%～23%患者的尿銅排泄量低于1.6umol/24h。當無癥狀兒童尿銅排泄量高于0.64umol/24h時則提示Wilson病Diagnosticmethods肝銅水平

Hepaticparenchymalcopperconcentration肝臟銅沉積是Wilson病的標志性病變組織化學染色方法僅能識別出近10%的患者肝銅含量>4umol/g干重為Wilson病診斷的最佳生物化學依據Diagnosticmethods神經系統的調查結果和影像學的大腦成像

Neurologicfindingsandradiologicimagingofthebrain運動不能，強直綜合征，表現類似于帕金森病；以震顫為主要表現的假性硬化癥；共濟失調；肌張力障礙綜合征。MRI及CT檢查可能檢測到基底神經節結構異常，常表現為基底神經節區CT顯示密度增高或該區MRIT2相高強度信號表現Diagnosticmethods基因檢測

Genetictesting

①13號常染色體的ATP7B基因變異是病因。

②基因編碼位于肝細胞高爾基體外側網絡上的P型銅轉運ATP酶。

③ATP7B蛋白用于將銅由細胞內伴侶蛋白轉運至分泌途徑Diagnosticmethods家庭成員篩查

同胞兄弟或姐妹為純合子患者的幾率為25%，后代患該病的幾率為0.5%，因此在源頭患者的子女中進行ATP7B基因突變分析是發現潛在Wilson病的有效方法。對于雜合子攜帶者的診斷很困難，但可根據其同胞兄弟姐妹的源頭患者進行突變分析，從而進行疾病的篩查。治療肝移植

Wilson病導致的急性肝衰