臨床CCTA地位、臨床價值、適應證、禁忌證及醫生解讀冠脈CTA報告CCTA地位及臨床價值CCTA已成為心血管疾病篩查的首選無創影像學手段。2021年ESC指南指出，CCTA對阻塞性冠心病的陰性預測值高達99%，使其成為胸痛三聯征排查的核心技術。臨床價值主要體現在：1.早期篩查：發現亞臨床動脈粥樣硬化，可提前5～10年做出預警。2.精準診斷：對冠脈狹窄程度的分級準確度達90%以上。3.斑塊分析：識別易損斑塊（脂質核心>30%的斑塊破裂風險增加3倍）。4.預后評估：冠狀動脈鈣化積分是獨立危險因素。Tips：胸痛三聯癥在影像學指以胸痛為表現的發病兇險、誤診率和死亡率都很高的三個疾病，包括急性心肌梗死、肺動脈栓塞和主動脈夾層。在臨床上還指以胸痛、呼吸困難和咯血三個主要表現的為主的臨床癥狀。冠脈CTA適應證與禁忌證適應證：無癥狀的高危風險人群（尤其是可能存在非鈣化斑塊的患者）：其中高危風險人群包括糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙、早發心血管病家族史等。出現穩定的典型/非典型胸痛或心絞痛類似癥狀，如勞力性呼吸困難、呼吸短促、下頜/上肢放射痛等。當急性胸痛患者的心電圖和/或心肌酶譜正常或不確定時，可行CCTA檢查排除動脈粥樣硬化斑塊和阻塞性冠心病。臨床疑診冠心病，患者不愿意或不適宜做有創冠狀動脈造影檢查者。對于已知冠心病或存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者進行臨床干預后，可行CCTA檢查隨訪觀察斑塊形成、進展和消退情況。術前評估：經皮冠狀動脈介入治療或搭橋前行CCTA檢查有助于選擇合適的血運重建方案；非冠狀動脈心臟手術前行CCTA篩查冠心病，有助于降低圍手術期心血管事件發生。冠狀動脈支架（直徑≥3mm）、搭橋及心臟移植術后隨訪。明確是否存在冠狀動脈先天變異（包括起源、走行、終止異常等）或者獲得性冠狀動脈異常（如川崎病、白塞綜合征等）。對不適合行心臟MR檢查者，可行CCTA檢查獲取心室形態和功能學指標，并可進行延遲強化明確冠心病的程度與范圍，監測心肌梗死及心室重構。禁忌證：絕對禁忌：嚴重的碘對比劑過敏史的患者。甲狀腺功能亢進未治愈者或進展中的患者，臨床如需做CCTA，需經內分泌科醫師評估。腎小球濾過率<30mL·min-1·1.73m-2的腎功能不全的患者。臨床生命體征不穩定（如急性心肌梗死、嚴重心功能不全或失代償性心力衰竭、嚴重的低血壓等），無法平臥的患者。懷孕、懷疑受孕者以及正在備孕的患者。不能配合掃描和/或屏氣指令的患者。相對禁忌：存在電離輻射和碘對比劑的潛在腎損傷和過敏風險。心率過快、部分心律失常（如房顫/頻發早搏）、患者不能屏氣或屏氣不佳影響圖像質量，導致部分血管不能評估。嚴重鈣化病變或高密度的鈣化病變可能會產生暈狀偽影，導致對管腔狹窄程度的高估，鈣化積分>1000Agatston單位。空間分辨力不足，目前CCTA評價直徑1.5mm以下的血管及3mm以下的支架有一定限度。嚴重肥胖者（BMI>40kg/m2）X射線透射效率降低，圖像噪聲增加，圖像質量下降。Tips：CT冠狀動脈鈣化積分結果以Agatston單位(AU)表示。0分：無冠狀動脈鈣化1～399分：輕度冠狀動脈鈣化400～999分：中度冠狀動脈鈣化1000分以上：重度冠狀動脈鈣化臨床醫生解讀冠脈CTA報告1、冠脈解剖結構介紹在臨床工作中主要看的血管是LAD、LCX和RCA，即我們常說的三支病變。冠狀動脈的走行分支如下：2、冠狀動脈狹窄評估冠狀動脈疾病報告與數據系統（CAD-RADS）的應用使CCTA的結果更加規范化、標準化。CAD-RADS對冠狀動脈狹窄做了詳細分級：當冠狀動脈病變診斷為CAD-RADS3至5級時，應考慮罪犯血管的供血區存在一定程度的缺血。2、斑塊分析的解讀：CCTA斑塊分析是用于評估冠狀動脈斑塊的性質和形成的風險，以及預測心血管疾病的風險。（1）斑塊的定性分析根據視覺定性，CCTA可以將斑塊分為三種主要類型：非鈣化斑塊：在CCTA上呈現為灰色，這種類型的斑塊相對較軟。混合斑塊：包含鈣化和非鈣化成分，呈現為比非鈣化斑塊更亮的白色。鈣化斑塊：在CCTA上呈現為高亮白色，這種類型的斑塊較為穩定但可能更硬。（2）斑塊的定量分析斑塊的組成：通過分析斑塊的CT值，分為鈣化斑塊和非鈣化斑塊，進一步將非鈣化斑塊細分為壞死核心、纖維脂肪和纖維成分。斑塊的大小：包括斑塊總負荷、非鈣化斑塊負荷、鈣化斑塊負荷、斑塊長度等。斑塊所致管腔狹窄：通過測量斑塊橫截面積和管腔橫截面積來評估管腔狹窄的程度。根據斑塊的穩定性可分為易損斑塊及穩定斑塊，其中「餐巾環」征、正性重構、低密度斑塊及點狀鈣化是易損斑塊的常見CCTA征象。（3）臨床應用危險分層：識別高危斑塊特征，如低密度斑塊、正性重構、點狀鈣化等，幫助醫生判斷患者的心血管疾病風險。疾病預防：通過評估冠狀動脈鈣化程度，可以在冠心病一級和二級預防中發揮作用，指導生活方式的調整和治療方案的制定。4、CCTA報告異常解讀（1）先天性冠狀動脈發育異常是指冠狀動脈在起源、走行或終止等方面出現的先天性變異，一般可表現為心動過速，呼吸困難，胸痛、胸悶，乏力、頭暈等癥狀。起源異常包括：冠狀開口變異、單冠畸形、冠狀動脈起源于其他冠狀竇、冠狀動脈異常主動脈起源、冠狀動脈異常起源于肺動脈等。走行異常包括：心肌橋、冠狀動脈瘺、重復冠狀動脈等。終止異常：冠狀動脈終止于心臟以外的組織或臟器。CCTA可以提供高分辨率的圖像，詳細觀察冠狀動脈的解剖結構和病理改變，對于檢測冠狀動脈發育異常非常重要。（2）心肌橋（檢出率15～25%）：定義：心肌橋是指一段本應走形于心外膜的冠脈穿入心臟的肌層內，這段冠脈被稱為壁冠脈或隧道動脈，覆蓋其上的心肌則被稱為心肌橋。對于CCTA發現有心肌橋的患者，明確心肌橋的位置、長度及狹窄程度；可以應用血流儲備分數CT（FFR-CT）進行隧道動脈功能評估。治療：β受體阻滯劑首選（可以擴張冠脈、逆轉ST段改變，緩解患者的胸痛癥狀）。（3）冠狀動脈瘺（0.2～0.4%發病率）定義：冠狀動脈瘺是指冠狀動脈與心腔或與體循環、肺循環任何節段的血管之間存在異常通道，使冠狀動脈血流繞過心肌毛細血管床而產生分流。CCTA可評估冠狀動脈瘺起源、遷曲擴張程度及終止部位，結合臨床癥狀，有助于臨床制定個體化的治療方案。治療：藥物：β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑有助于減少心肌耗氧量，保證正常動脈分支的氧供，預防心肌缺血等并發癥。介入：單個瘺管者、無過度迂曲擴張的瘺管者、瘺管有相對狹窄的封堵部位且該部位近端遠離正常的冠狀動脈和遠端有側支分出者等。外科手術：介入治療失敗者、重度肺動脈高壓者、多個瘺管或瘺口者、分流量過大者、瘺管瘤樣擴張者、合并其他心血管畸形者等。（4）夾層征象（急診指征）主動脈夾層的快速識別主要依賴于臨床癥狀和影像學檢查。典型的癥狀是突發的撕裂樣或刀割樣胸痛。

查體可能提示高血壓或低血壓，雙上肢血壓差增加等。CCTA是診斷主動脈夾層的首選方法，可以明確夾層的范圍和形