房顫心房顫動

————最常見的心律失常之一河北大學附屬醫院趙興洲房顫心房顫動的流行病學發病率◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994房顫房顫的流行病學“公認的五大病因”：2006年國際指南高血壓病；冠心病；糖尿病；瓣膜病心力衰竭房顫二、發病機制發放沖動的心房局部病灶：

肺靜脈內（90%以上） 其他部位 上腔靜脈， 界嵴， 冠狀靜脈竇， 右心房后游離壁，

Marshall韌帶靜脈。Marshall韌帶房顫二、發病機制發生房顫的條件：

心房（如同藍子）擴大， 能同時容納３個以上的折返環。

折返環（如同蘋果）小， 正常的心房能容納３個以上的小折返環。房顫二、發病機制－折返環的大小折返環（波長）的大小：

波長=不應期

傳導速度。長期房顫 心房電重構（不應期縮短）。

折返環（蘋果）變小，心房（藍子）能容納多個微折返環。

房顫二、發病機制－心房的大小

心房越大，易發生房顫。哺類動物中： 體積大者，心房大，房顫發生率高。房顫房顫的機制觸發：肺靜脈異位興奮灶的觸發維持：多子波學說或多發微折返房顫房顫的心電圖1、房顫波：f2、心室律絕對不齊房顫房顫房顫房顫不是良性心律失常1、病死率高;Framingham研究為長達26年的心血管病流行病學研究，表明：房顫組病死率高于竇律組2倍；2、致殘率高：腦卒中發生率是正常人的4-18倍；3、損害心功能：心房收縮占左室充盈的15%-35%；4、引起一定比例的猝死：一項ICD放電相關研究表明，約18%室顫是由于房顫介導而發生；可能由于：心功能下降、激活交感神經系統、以及房顫引起的長短間歇所致；房顫老年房顫發生相關因素相關性分析老年房顫發生的獨立危險因素：增齡（P<0.0001)：是首位器質性心臟病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關閉不全CAD及HT不是房顫發生的獨立危險因素！？房顫老年房顫發生相關因素本研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發生的重要因素之一心房老化

結構重構

電重構

房顫房顫以前房顫的3P分類陣發性房顫（paroxysmalAF)持續性房顫（persistentAF)永久性房顫（permanentAF)房顫房顫房顫的治療—策略一、

復律并維持竇律二、控制心室率+抗凝房顫房顫的治療-復律（1）

轉為竇律是最理想的治療結果 但復律前需考慮：有無指征：1、2、3、成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應有無可能存在病竇房顫房顫-復律目前國內常用藥物：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特房顫房顫復律-藥物（6）1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時重復1-2次頓服：對于癥狀不明顯者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)房顫房顫復律-藥物（7）2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d維持量：0.1-0.2/d.房顫房顫復律-藥物（10）3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩推成功率：新近發生房顫約70%主要不良反應 尖端扭轉VT：2-4%房顫房顫房顫伴預激，緊急電復律！！！藥物治療禁忌癥：洋地黃、異搏定藥物治療可以選擇：胺碘酮、心律平、普魯卡因酰胺房顫房顫復律（21）維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人房顫房顫的治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發或陣發房顫心室率很快保持竇律失敗的持續性房顫無癥狀的老年患者無轉復適應癥者心室率控制的范圍：安靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm房顫控制心室率的藥物應用β-受體阻滯劑：是房顫時控制心室率的一線藥物

◆冠心病、心衰病人

◆交感神經源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）

◆COPD、肺心病病人首選

◆高血壓合并房顫

◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好房顫控制心室率的藥物應用洋地黃制劑

▼心衰合并房顫可首選▼可控制靜息時心室率但對控制運動時的心室率效果不好

房顫房顫的治療策略之爭著名的AFFIRM研究顯示：

復律并維持竇律與控制心室率+抗凝，在死亡率方面是無明顯差異的！房顫比較復律及控制心室率（7）

—復律優于控制心室率？結論（1）：目前臨床試驗的結果并未顯示房顫轉律的效果優于控制心室率為什么會出現此結果？轉律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應抵消了維持竇律的有益效果房顫比較復律及控制心室率（7）

—復律優于控制心室率？結論（2）竇性心律的維持是決定存活率的一個重要因素或者是預后良好的標志今后的方向：尋找安全、有效的方法來轉律及維持竇性心律房顫房顫的抗栓治療（1）抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫

每年發生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫

每年發生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍房顫高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無危險因素：ASA81-325mg

1個中危因素：ASA81-325mg或華法林1個高危或>1個中危因素:華法林房顫的抗栓治療（06指南）房顫近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險分層

——CHADS2計分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險因素記分JAMA.2001:2864房顫CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險因素主要危險因素（2分）臨床相關的非主要危險因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡≥75歲HF/中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病房顫CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9房顫AF抗栓治療原則危險因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個主要危險因素或≥2個臨床相關非主要危險因素≥2OAC1個臨床相關的非主要危險因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥房顫ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南對抗凝藥物的選擇應個體化，并評估風險－效益比例除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應長期口服抗凝藥物，并調整劑量，使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯合應用，因其抗凝作用并不優于單獨應用華法林，而出血的危險卻明顯增加房顫房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房顫HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復查房顫復律的抗凝原則房顫持續時間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥物轉復為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉復為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素房顫心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）適應癥 反復發作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫缺點 價格昂貴 疼痛

目前情況：逐漸棄用房顫房顫的外科手術治療左房隔離術(Williams,1980年)走廊術(Guiraudor,1985年)心房迷宮手術（Cox,1989年）I-III型心房隔離術（1996年）單純左房術（1997年）放射手術（radialapproach,1999年）外科手術治療房顫的目標是：

1）消除房顫；2）保持竇房結功能；

3）保持房室傳導功能；4）恢復心房收縮功能房顫心房顫動的導管射頻消融治療房顫

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition2005現階段房顫導管消融治療的適應證無器質性心臟病或藥物治療無效或不愿接受藥物治療的陣發性房顫患者

慢性房顫、伴有器質性心臟病的陣發性房顫可以考慮進行導管消融治療房顫建議分類等級消融術前或術中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、癥狀明顯陣發AFIIaA藥物治療無效、癥狀明顯持續AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀IIbB無嚴重潛在心臟疾病的陣發性AF，心室率控制無效時可在AAD治療之前直接行導管消融IIbB有癥狀的長程持續AF，若AA