ICD治療的臨床適應癥與防止ICD治療的臨床適應癥與防止ICD治療的臨床適應癥與防止心源性猝死病因80-90%由于迅速性心律失常僅10-20%由于急性心肌梗死或心動過緩Malineni,K.C.et.al.SuddenCardiacDeath.eMedicine.emedicine/med/topic276.htmAug..AICD系統的歷史里程碑1966 提出ICD的概念1969 第一例試驗模型1969 第一例經靜脈除顫1975 初次植入動物體內1980 初次人體植入1982 增長了同步轉律功能1985 或FDA同意1988 第一臺可程控的器械植入ICD的臨床試驗AVIDCASHCIDSMADITMUSTTCABGPatchMADITIIDEFINITEDINAMITSCD-HEFTMADIT(1990-1996)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial入選患者–患者隨機接受ICD或無ICD治療196例入選并接受隨機（95例接受ICD，101例接受抗心律失常藥物治療）老式要去治療組由經治醫生決定成果–相對于最佳的老式治療而言，ICD能減少心源性死亡57%MADIT研究是第一種顯示ICD對改善生存益處的研究*Moss,ArthurJ.CardiacElectrophysiologyReview1998;2:6-7TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40MADIT:死亡率TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial目的-研究在電生理檢查指導下的抗心律失常治療（抗心律失常藥物或ICD）對心律失常性死亡的改善。入選原則–冠心病,LVEF<40%,非持續性室速,

心肌梗死后1周入選患者–85個中心中，共2202例患者入選。1255例患者未誘發出心律失常，進入注冊隨訪。757例患者電生理檢查可誘發出持續性室速，隨機接受治療：353保守治療組(強化ACE克制劑&β受體阻滯劑)351抗心律失常治療(EP指導下使用抗心律失常藥物或ICD治療)MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial成果-心律失常性死亡或心源性猝死的發生率 24個月 60個月 無抗心律失常治療組 18% 32% 電生理檢查指導治療組

(藥物或ICD) 12% 25% 亞組分析 EP指導治療(ICD組) 2% 9% EP指導治療(抗心律失常藥物) 20% 37%重要終點-5年隨訪期內接受電生理指導治療（抗心律失常藥物治療或ICD）組患者心律失常性死亡或心源性猝死的發生率減少27%）NEnglJMed.1999;341:1882-90MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial成果–總體死亡率 24個月 60個月 無抗心律失常治療組 28% 48% 電生理檢查指導治療組

(藥物或ICD) 22% 42% 亞組分析 EP指導治療(ICD組) Notavailable 24% EP指導治療(抗心律失常藥物) Notavailable 55%重要終點-5年隨訪期內接受電生理指導治療（抗心律失常藥物治療或ICD）組患者總體死亡率減少20%NEnglJMed.1999;341:1882-90MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrialICD治療組的深入探討對數據深入分類，比較電生理指導治療組中，ICD與抗心律失常藥物分別的作用成果-與未接受抗心律失常治療組患者相比，ICD植入組患者5年內能：心律失常性死亡或心源性猝死的風險減少72%總體死亡率減少51%NEnglJMed.1999;341:1882-90MUSTT:死亡率比例NEnglJMed.1999;341:1882-90MADITII(1997-)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII目的–比較ICD與藥物治療對左室功能障礙的心肌梗死患者的治療價值入選原則–心肌梗死后EF<30%的患者。不需要事先接受電生理誘發室性心動過速試驗。開始6個月后，不再需要頻發室早作為入選原則排除原則–符合此前的ICD植入原則；3個月內接受過冠狀動脈血管重建術；急性心肌梗死1個月內的患者AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91MADITII

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII入選患者-1,232例患者按3:2的比例接受ICD植入（752例）或老式的藥物治療（490例）成果–4年的研究期內，平均隨訪時間為20個月，ICD組死亡風險為14.2，藥物治療組為19.8%，ICD組死亡絕對風險減少5.6%，相對風險減少31%試驗由于這一良好成果而提前終止AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

目的–比較ICD與抗心律失常藥物對所有原因死亡率的影響入選原則–由于室顫導致的心跳驟停或室性心動過速并暈厥，或無暈厥的持續性室性心動過速且EF<40%并有如下一項:收縮壓<80mmHg,胸痛，幾乎暈厥，急性心力衰竭排除原則–患者預期壽命<1年，心功能IV級，等待心臟移植的患者，需要血流動力學支持的患者，近期接受ICD植入的患者，慢性感染患者，低危患者AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

入選患者-1016接受隨機507接受ICD植入509接受抗心律失常藥物治療(根據經驗使用胺碘酮或指導下使用索他洛爾）假如胺碘酮及索他洛爾無效或由于副作用而無法使用時，可使用其他抗心律失常藥物成果–與抗心律失常藥物組相比，ICD組在3年的隨訪期內，所有原因死亡率分別下降39%，27%及31%。由于ICD組對生存的改善明顯，試驗提前終止。創舉–通過AVID研究ICD成為心跳驟停或血流動力學變化明顯的室性心動過速患者治療的第一選擇CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998AVID

所有原因致死亡率的比例CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998(使用ICD后死亡率的減少）AVIDCASHCIDS成果ICD和抗心律失常藥物比較成果:總死亡率減少27%心律失常死亡減少51%對于左室EF低或重度心衰患者ICD效果更好結論:SCD后幸存的所有的高危患者,置入ICD是首選的治療方式CABGPatch(1992-1997)

CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial目的–探討ICD對猝死的防止價值入選原則–冠心病心肌缺血患者，EF減少，信號平均心電圖異常，接受非急診冠狀動脈搭橋手術排除原則–既往有持續性室性心律失常病史入選患者-71,864例患者接受篩選，1422例適合入選，1055例簽訂知情同意書，900例接受隨機成果–死亡率無明顯差異冠心病患者EF的影響–似乎患者獲得的益處是由于血管重建導致的Biggeretal.NEnglJMed1997;337:1569-75DEFINITE(1998-present)

DEFibrillatorInNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation

目的–探討ICD治療防止高危患者室速/室顫死亡的有效性入選原則–非缺血性心肌病患者，EF<35%，有癥狀的心功能不全，非持續性室性心動過速或室性早搏>10次/分鐘排除原則–無心源性猝死病史者或無持續性室性心律失常的患者入選患者–預期410例，一組接受ICD治療，另一組接受藥物治療，所有患者均接受心力衰竭的原則治療，假如能耐受，須接受β受體阻滯劑治療預期成果–死亡率減少50%DINAMIT(1998-present)

DefibrillatorINAcuteMyocardialInfarctionTrial目的–與老式藥物治療相比，ICD治療能否減少死亡率入選原則–自主神經功能失衡，EF<35%，心肌梗死6-31天內，并由如下任意兩項：胸痛，酶學變化，Q波出現排除原則–室速/室顫復蘇后的患者，未出現持續性室性心律失常的患者入選患者–預期2年內入選525名患者預期成果–減少心肌梗死后患者室速/室顫致死的風險AmerHeartJ.Nov;140(5):735-9.SCD-HeFT(1997-present)

SuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial目的–比較的心力衰竭且無心律失常臨床證據患者接受ICD，胺碘酮或安慰劑治療后所有原因死亡率的差異入選原則-NYHA心功能II級或III級，維持3個月以上，EF<35%未記錄到持續性室性心律失常排除原則–無癥狀患者，EF>35%，有心跳驟停病史，需要接受抗心律失常藥物治療入選患者–計劃入選2,500例患者，隨機接受ICD，胺碘酮或安慰劑治療預期成果–通過2.5年隨訪，使用胺碘酮或ICD治療能防止心律失常性猝死。ICD治療的目的每年有375,000名患者發生猝死幸存者僅20%1985年，ICD植入的指征是兩次猝死的幸存者如今，我們嘗試去發現高危的患者，在心源性猝死發生前就予以治療Malineni,K.C.et.al.SuddenCardiacDeath.eMedicine.emedicine/med/topic276.htmAug..ICD植入的適應證*ACC/AHAICD植入指南*GregoratosG,etal.ACC/AHA/NASPEGuidelineUpdateforImplantationofPacemakersandAntiarrhythmiaDevices:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(ACC/AHA/NASPECommitteeonPacemakerImplantation.()I類適應證有充足的證據和/或得到公認，治療是有用的和有效的

I類適應證非一過性或可逆性原因引起的心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）所致的心臟驟停（根據等級：A）伴有器質性心臟病的自發的持續性室性心動過速（根據等級：B）原因不明的暈厥，在電生理檢查時能誘發有血流動力學明顯臨床體現的持續性室速或室顫，而藥物治療無效、不能耐受或不可取（根據等級：B）伴發于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續性室速，在心電生理檢查時可誘發室顫和持續性室速，而不能被I類抗心律失常藥物所克制（根據等級：A）無器質性心臟病的自發性持續性室性心動過速，對其他治療無效（根據等級：C）

II類適應證有關治療是有效和有用，存在不一樣意見

ClassII(a):證據和多數意見認為是有用和有效的ClassII(b):較少的證據和意見認為是有用和有效的ClassII(a)類適應證心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋術后3個月，左心室射血分數≤0.30（IIa）（根據等級：B）

ClassII(b)類適應證推測心臟驟停是室顫所致，而由于身體的其他原因不能進行心電生理檢查。（根據等級：C）在等待心臟移植手術時，有歸咎于持續性室性迅速心律失常的嚴重癥狀（例如暈厥）。（根據等級：C）諸如長QT綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性迅速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病。（根據等級B）伴發于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續性室速，在心電生理檢查時可誘發持續性室速或室顫。（根據等級B）

ClassII(b)Indications-contd.病因未確定的暈