ERAS理念下肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛管理副標題序言加速康復外科（ERAS）是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床途徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，增進患者康復。其關(guān)鍵是強調(diào)以服務(wù)患者為中心的診斷理念。ERAS理念下的疼痛管理關(guān)鍵是多模式個體化充足鎮(zhèn)痛，減少不良反應(yīng)。ERAS理念在骨科手術(shù)中的應(yīng)用疼痛是骨科手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后的重要主訴。術(shù)前疼痛重要來自急性創(chuàng)傷性疼痛，慢性疼痛如骨關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、癌痛等，其他共病如纖維肌痛等；術(shù)后疼痛來源包括手術(shù)引起的急性疼痛、慢性疼痛及其他原發(fā)性疼痛。ERAS理念在骨科手術(shù)中的應(yīng)用骨科手術(shù)后慢性疼痛普遍存在，而疼痛管理貫穿骨科ERAS圍術(shù)期全程。術(shù)前管理：控制原有疾病或創(chuàng)傷后疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎導致的關(guān)節(jié)疼痛，脊柱疾病導致的頸肩痛、腰痛，癌性疼痛或創(chuàng)傷導致的中、重度疼痛。ERAS理念在骨科手術(shù)中的應(yīng)用術(shù)中管理：選擇微創(chuàng)操作減少手術(shù)傷害性刺激和纖溶亢進引起的炎癥反應(yīng)，使用藥物阻斷疼痛信號的產(chǎn)生和傳導。術(shù)后管理：通過多模式防止性鎮(zhèn)痛，到達靜息狀態(tài)下基本無痛，不影響睡眠，活動時疼痛可耐受，不影響關(guān)節(jié)功能恢復，防止急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛。疼痛的發(fā)生機制肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛廣泛存在，可導致多系統(tǒng)功能紊亂，從而延緩骨科手術(shù)康復。因此，對于骨科手術(shù)患者，需要積極評估和管理潛在的原發(fā)疾病及共病疾病，減少對術(shù)后疼痛管理及康復的影響。疼痛的發(fā)生機制肌肉骨科系統(tǒng)慢性疼痛的4個發(fā)生機制（1）炎性反應(yīng)：機體受到傷害刺激后，局部和全身促炎癥因子水平升高導致外周疼痛感受器敏化，激活初級傳入神經(jīng)纖維合并異常放電增長導致疼痛。（2）纖維化：局部損傷引起炎性反應(yīng)導致纖維化瘢痕形成，瘢痕攣縮牽拉、神經(jīng)組織和痛覺感受器形成深入損傷導致疼痛惡性循環(huán)。疼痛的發(fā)生機制（3）外周敏化：炎癥或損傷導致組織內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放有傷害性感受器閾值的減少稱為外周敏化。（4）中樞敏化：脊髓背角傷害性突觸信息傳遞增強可直接導致痛覺敏感，這種現(xiàn)象稱為中樞敏化。疼痛的發(fā)生機制疼痛的發(fā)生機制中樞敏化在疼痛慢性化中發(fā)揮重要作用，因此，慢性疼痛的治療不僅僅要針對外周炎癥性組織損傷，還要針對也許發(fā)生的神經(jīng)損傷和中樞敏化進行干預。疼痛的發(fā)生機制三種疼痛機制疼痛的發(fā)生機制傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和中樞性疼痛是廣泛存在的三種疼痛機制，而肌肉骨科系統(tǒng)慢性疼痛患者往往同步存在多種疼痛機制。中樞敏化是疼痛慢性化的重要機制，也是神經(jīng)病理性疼痛和中樞性疼痛的重要機制。纖維肌痛共病在肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛患者中普遍存在，臨床上需要評估和鑒別疼痛背后的機制和原因，以便積極干預。骨科手術(shù)中疼痛管理要點肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的診斷要點（1）深挖病史：需尤其關(guān)注可促使發(fā)展成慢性疼痛、急性疼痛的特性，仔細查詢患者病史中可導致慢性疼痛形成的原因。（2）全面評估：針對患者詳細狀況全面評估，并根據(jù)臨床場景選擇疼痛評估工具。必要時，可進行影像學檢查（X線檢查、MRI），其他輔助檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導速度），精神狀態(tài)評估。骨科手術(shù)中疼痛管理要點（3）重點突出：重點理解疼痛部位（局限性或廣泛性）、突發(fā)原因、緩和原因等。（4）注意鑒別：患者也許以某些部位疼痛或不適為主，其他部位癥狀相對較輕，應(yīng)注意識別。骨科手術(shù)中疼痛管理要點肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛治療原則積極治療原發(fā)疾病，病理治療和心理調(diào)整同步進行，多種措施綜合治療。骨科手術(shù)中疼痛管理要點骨科手術(shù)中疼痛管理要點根據(jù)疼痛機制合理制定臨床治療方案骨科手術(shù)中疼痛管理要點各類藥物臨床特點骨科手術(shù)中疼痛管理要點其他作用機制藥物臨床特點骨科手術(shù)中疼痛管理要點非藥物治療骨科手術(shù)中疼痛管理要點多模式鎮(zhèn)痛兼顧患者睡眠及情緒問題是治療的關(guān)鍵原則，其成果與ERAS術(shù)前防止鎮(zhèn)痛的目的一致，術(shù)前積極控制慢性疼痛，減少對術(shù)后康復的影響。ERAS術(shù)前防止鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)生之前采用有效的干預措施，減輕圍術(shù)期有害刺激導致的外周和中樞敏化，打斷疼痛鏈，提高疼痛閾值，減少術(shù)后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求和藥物有關(guān)不良反應(yīng)。小結(jié)中國骨科已進入ERAS時代，其關(guān)鍵在于減少手術(shù)應(yīng)激，增進康復。疼痛管理是骨科ERAS的關(guān)鍵內(nèi)容之一，貫穿圍術(shù)期全程。肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛廣泛存在，是影響骨科手術(shù)疼痛管理的重要術(shù)前原因，也是骨科術(shù)后疼痛管理不佳的體現(xiàn)之一。