嚴重心律失常四、治療-(2)非ST段抬高心梗或不穩定性心絞痛：嚴重心律失常概述

心律失常(cardiacarrhythmia)臨床極為常見，其臨床意義依其發生原因、伴隨臨床情況、有無器質性心臟病和血流動力學障礙等因素而異。

概述

嚴重心律失常通常指可引起嚴重血流動力學障礙、短暫意識喪失或猝死等危急狀態的心律失常。早期識別和及時處理具有十分重要的臨床意義。

標準12導聯心電圖及持續心電監測是診斷心律失常最重要的方法。通過確定有無P波，分析P波和QRS波的形態、頻率、節律、振幅，以及P—R間期或R—P間期和P波和QRS波的互相關系作出相應診斷。心律失常的分類按照心律失常發生時心率的快慢，可將其分為快速心律失常與緩慢性心律失常兩大類。本節主要依據心律失常發生部位、同時參照心律失常時心律快慢進展分類，對常見心律失常的臨床表現、心電圖診斷、處理加以討論。一、快速型心律失常快速型心律失常按其起源可分為室上性和室性兩類，前者包括室上性早搏、室上性心動過速、心房撲動、心房纖顫；后者包括室性早搏、室性心動過速、心室撲動和心室纖顫一、快速型心律失常〔一〕陣發性室上性心動過速陣發性室上性心動過速(paroxysmalsuperventriculartachycardia，PSVT)簡稱室上速，系指希氏束分叉以上的心臟組織參與和由不同機理引起的一組心動過速。一、快速型心律失?！惨弧酬嚢l性室上性心動過速陣發性室上性心動過速通常包括竇房結折返性心動過速、房內折返性心動過速、房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速，其中房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速約占全部室上速的90％以上。A.竇性心律時沖動沿路徑前傳至心室，PR間期正常。沖動同時循路徑前傳，但遭遇不應期未能抵達希氏束；B.房性期前收縮受阻于路徑，由路徑前傳至心室，PR間期延長。由于傳導緩慢，路徑有足夠時間恢復興奮性，沖動經路徑逆向傳導返回心房，完成單次折返，產生一個心房回波；C.心房回波再循路徑前傳。折返持續，引起房室結內折返性心動過速一、快速型心律失?！惨弧酬嚢l性室上性心動過速臨床表現為心動過速突然發作、突然終止，持續時間長短不一，短那么數秒鐘，長那么數小時，甚至數天。發作時病人有心悸、焦慮、恐懼、乏力、眩暈、甚至昏厥，并可誘發心絞痛、心功能不全或休克等。病癥的輕重與發作時病人的心室率、持續時間和是否有器質性心臟病等有關。〔一〕陣發性室上性心動過速心電圖特點：連續3個以上快速QRS波，頻率150～250／min，節律規那么；QRS波形態和時限正常，當伴室內差異性傳導時，QRS波增寬；〔一〕陣發性室上性心動過速心電圖特點：假設可見P’波，P’波呈逆傳型(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置)，可位于QRS波前，QRS波中或QRS波后，P’波與QRS波有恒定關系。房室結折返性心動過速〔AVNRT〕時R-P’間期<60～70ms，房室折返性心動過速〔AVRT〕時R-P’間期>110～120ms。由于心室率極快，P’波常重疊于QRS-T波群中而不易被識別?！惨弧酬嚢l性室上性心動過速心電圖特點：〔一〕陣發性室上性心動過速治療：1．迷走神經刺激法適用于無明顯血流動力學障礙的年輕病人，可作為室上速急診治療的第一步，常用的方法有頸動脈竇按摩、Valsalva動作、刺激咽喉部誘導惡心等，刺激過程中應監測心音或脈搏，一旦心動過速終止即停頓刺激?！惨弧酬嚢l性室上性心動過速治療：2．藥物治療減慢房室結和旁路傳導和延長不應期的藥物因能阻斷折返沖動通常都能終止室上速。其中洋地黃類、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和腺苷主要抑制房室結慢通道的前向傳導，而IA和IC類藥物可抑制快通道的逆向傳導?！?〕維拉帕米(Verapamil)：適用于無嚴重血流動力學障礙和無竇房結功能不全者，對正常QRS波型室上速效果較好。首劑5mg，稀釋后緩慢靜脈注射，15分鐘后仍未轉復者可重復5mg。靜注劑量過大或速度過快時可引起血壓驟降、心搏驟停等嚴重后果?！?〕三磷酸腺苷(ATP)：為強迷走神經沖動劑，對竇房結、房室結均有明顯的抑制作用，起效快，半衰期短。。注射時，病人一般都有一過性胸悶、臉紅、頭昏等反響，偶可有較長時間的竇性停搏、房室傳導阻滯、室性心律失常等。故應在心電圖監視下用藥，并保存靜脈通道。禁用于冠心病、病竇綜合征、傳導系統病變、支氣管哮喘或老年病人?！?〕普羅帕酮(Propafenone)：可抑制房室結及房室旁道的傳導，故對室上速有較好的轉復作用。首劑70mg，緩慢(5～10min)靜脈推注，如無效，30min后再給35～70mg。心功能不全和室內傳導障礙者相對禁忌或慎用。〔4〕毛花甙丙(西地蘭)：僅用于房室結折返性心動過速合并心功能不全者，首劑0．4mg，稀釋后靜脈注射，無效者2～4小時可再給0．2～0．4mg，24小時總量可達1．2～1．4mg。但起效慢，轉復有效率僅50％左右。〔一〕陣發性室上性心動過速治療：3．電復律藥物治療無效或有嚴重血流動力學障礙(合并心絞痛、低血壓、心力衰竭)表現者可選擇電復律治療。由洋地黃中毒引起的室上速或已用洋地黃者，那么不宜電復律治療?？蛇x用經食管心房調搏或體外無創起搏或經靜脈心腔起搏?！惨弧酬嚢l性室上性心動過速治療：

4．經導管射頻消融

對反復發作或藥物難于奏效或不能長期服藥的房室結折返性心動過速或房室折返性心動過速宜作射頻消融術，以期根治?！捕承姆坷w顫

心房纖顫(atrialfibrillation)簡稱房顫，是臨床常見的心律失常。陣發性房顫可見于正常人，持續性房顫多見于器質性心臟病病人。房顫的主要危害是：①引起心悸不適；②引起或加重心功能不全；③血栓栓塞?！捕承姆坷w顫--臨床表現房顫初始，病人恐懼不安、心悸不適，心室率極快時可出現心絞痛、昏厥或心功能不全的表現。慢性持續性房顫的病癥因心室率、有無器質性心臟病和血栓栓塞并發癥而異，心音強弱不等，心律極不規那么和脈搏短絀是房顫的主要體征。〔二〕心房纖顫--心電圖特點①P波消失，代之以形態、振幅、間距不規那么的心房顫抖波(f波)，頻率350～600／min；②QRS波形態與竇性一樣，R-R間期絕對不勻齊，心室率一般為100～160／min?！捕承姆坷w顫--治療心房纖顫的急診治療包括治療根底心臟病和糾正誘發因素、控制心室率、恢復竇性心律和預防血栓栓塞?！捕承姆坷w顫--治療

陣發性房顫發作時常有心室率過快而致血流動力學不穩定，必需緊急處理，因房顫持續時間越長，越容易導致心房電重構而致不易轉復為竇性節律。如房顫伴快速心室率引起低血壓、心功能不全，心絞痛或預激綜合征經旁道前傳的房顫，宜緊急施行電復律?！捕承姆坷w顫--治療藥物轉復常用IA、IC、及Ⅲ類抗心律失常藥，有器質性心臟病、心功能不全的病人首選胺碘酮(Amiodarone)，無器質性心臟病者可首選I類抗心律失常藥?！捕承姆坷w顫--治療控制房顫的心室率常用洋地黃、鈣通道阻滯劑及β受體阻滯劑靜脈注射。其中洋地黃主要用于慢性房顫。具有預激綜合征的房顫病人那么禁用洋地黃和鈣通道阻滯劑。〔二〕心房纖顫--治療慢性持續性房顫有較高的栓塞并發癥，故超過48小時未自行復律的持續性房顫，應使用華法林(Warfarine)等抗凝藥物，不適宜用華法林或如為較年輕、無高血壓、糖尿病、腦血管疾病、瓣膜病或充血性心力衰竭病史者，那么選用阿斯匹林?！踩呈倚孕膭舆^速室性心動過速(ventriculartachycardia，VT)簡稱室速，是指發生于希氏束分叉以下的快速連續性室性異位沖動?？捎勺月尚援惓?、折返沖動或觸發活動等不同機制所引起?！踩呈倚孕膭舆^速

室性心動過速按心動過速持續時間分為持續性(>30s)和非持續性(30s內自行終止)。按心電圖表現分為單形性、多形性、雙向性、并行心律性、分支阻滯性、自主性和尖端扭轉性室速等，其中以單形性室速最為常見?！踩呈倚孕膭舆^速

90％以上室性心動過速病人有器質性心臟病或明確誘因。主要見于冠心病、心肌病，其他原因包括電解質紊亂、二尖瓣脫垂、藥物中毒、Q-T間期延長。少數室速無器質性心臟病證據，稱為特發性室性心動過速?！踩呈倚孕膭舆^速臨床表現：持續性室速者那么常有血流動力學障礙的表現，常見的有心慌、胸悶、氣促、眩暈和低血壓等，嚴重者可出現昏厥、休克、急性左心衰竭或心室纖顫而猝死。〔三〕室性心動過速心電圖特點：①連續出現3個或3個以上寬大畸形QRS波，頻率≥100次／min，節律根本規那么，T波與QRS主波方向相反；②P波與寬大畸形的QRS波無固定關系，形成房室別離，房率小于室率。但因P波常融于畸形的QRS波中，故難以識別。〔三〕室性心動過速心電圖特點：③完全或局部心室奪獲。室性心動過速時，有時竇性沖動可下傳完全奪獲心臟，表現為窄QRS波，其前有P波，P-R間期>0．12s。竇性沖動與異位沖動時興奮心肌時表現為局部奪獲，圖形介于竇性和室性之間，稱為室性融合波。連續3個以上快速QRS波，頻率150～250／min，節律規那么；大多數室性心動過速發作時病癥較重，持續性室性心動過速，特別是心室率極快的無脈性室速，臨床表現兇險，?？赊D為心室纖顫而發生猝死，故必須及時有效地終止。心房纖顫的急診治療包括治療根底心臟病和糾正誘發因素、控制心室率、恢復竇性心律和預防血栓栓塞。仍未轉復者可重復5mg。QRS波緩慢，假設阻滯水平高，心室起搏點位于希氏束分叉以上，QRS波不增寬，頻率40～60/min；適用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時應十分慎重，因劑量過大可誘發室性心動過速，甚至室顫。心功能不全和室內傳導障礙者相對禁忌或慎用。無效者可在持續胸外按壓和人工通氣的同時靜脈推注腎上腺素1mg，每3～5min一次，每次給藥后30～60s內再次電除顫(360J)，必要時輔以利多卡因，溴芐胺等?！踩呈倚孕膭舆^速-治療可由自律性異常、折返沖動或觸發活動等不同機制所引起?？焖傩托穆墒С０雌淦鹪纯煞譃槭疑闲院褪倚詢深?，前者包括室上性早搏、室上性心動過速、心房撲動、心房纖顫；陣發性室上性心動過速通常包括竇房結折返性心動過速、房內折返性心動過速、房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速，其中房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速約占全部室上速的90％以上。〔一〕陣發性室上性心動過速首劑70mg，緩慢(5～10min)靜脈推注，如無效，30min后再給35～70mg?！惨弧酬嚢l性室上性心動過速〔三〕室性心動過速-治療大多數室性心動過速發作時病癥較重，持續性室性心動過速，特別是心室率極快的無脈性室速，臨床表現兇險，常可轉為心室纖顫而發生猝死，故必須及時有效地終止。室性心動過速的急診治療包括：立即中止室速發作；尋找和消除誘發因素；積極治療原發??；預防室速復發和心臟性猝死。〔三〕室性心動過速-治療直流電復律是終止室性心動過速平安和有效的治療措施。持續性室速伴嚴重的血流動力學障礙而出現低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭，腦血流灌注缺乏等病癥時，電復律可作為首選的治療措施。洋地黃中毒引起的室性心動過速那么不宜電復律?！踩呈倚孕膭舆^速-治療

室性心動過速如無顯著血流動力學障礙或伴有昏厥的非持續性室性心動過速可選藥物治療。常用利多卡因、普羅帕酮、普羅卡因胺，無效可選用胺碘酮?！踩呈倚孕膭舆^速-治療

對各種抗心律失常治療無效的持續性單形性室性心動過速，可采用導管射頻消融治療或植入心律復律除顫器(ICD)。〔四〕心室撲動和心室纖顫心室撲動(Ventricularflutter)和心室纖顫(Ventricularfibrillation)，簡稱室撲和室顫。心室撲動時，心室率極快但收縮無效；室顫，心室律更快且不規那么。因此，室撲、室顫時，心臟已喪失了射血功能，體內血液循環已中斷?！菜摹承氖覔鋭雍托氖依w顫

各種嚴重器質性心臟病及其他全身性疾病的晚期都可以出現室撲和室顫，也可見于心臟手術、麻醉、觸電、雷擊及藥物中毒時?！菜摹承氖覔鋭雍托氖依w顫臨床表現：室撲和室顫時，病人意識喪失、抽搐、呼吸緩慢不規那么或停頓，大血管搏動消失、血壓無法測出以及瞳孔散大、對光反射消失。如不及時搶救，迅即死亡。〔四〕心室撲動和心室纖顫心電圖特點：1．心室撲動P波消失，出現連續寬大和比較規那么的正玄波狀的心室撲動波，QRS波與T波難以分辨；心室撲動波頻率150-300次/分，通常為200次/分。〔四〕心室撲動和心室纖顫心電圖特點：2．心室纖顫P-QRS-T波消失，代之以形態、振幅和間隔完全不規那么的小波、波幅常<0.2mv;纖顫波頻率250-500次/分〔四〕心室撲動和心室纖顫治療：室撲和室顫的診斷一旦確立，應立即按心肺腦復蘇的原那么建立有效呼吸和人工循環，并盡快非同步直流電除顫，必要時可連續3次，依次電能為200J、300J、360J?！菜摹承氖覔鋭雍托氖依w顫治療：無效者可在持續胸外按壓和人工通氣的同時靜脈推注腎上腺素1mg，每3～5min一次，每次給藥后30～60s內再次電除顫(360J)，必要時輔以利多卡因，溴芐胺等。二、緩慢型心律失常緩慢性心律失常主要發生部位是竇房結、房室結和心室內。發生于竇房結的緩慢型心律失常包括竇性心動過緩、竇性停搏和竇房傳導阻滯。發生于房室結者那么為房室傳導阻滯；室內傳導阻滯包括右束支、左束支、左前分支和左后分支阻滯。〔一〕房室傳導阻滯房室傳導阻滯(atrioventricularblock，，AVB)是指沖動從心房傳至心室過程中發生傳導延遲或阻斷。按阻滯程度，可分為一度、二度和三度房室傳導阻滯?！惨弧撤渴覀鲗ё铚∫蚺c發病機制房室傳導阻滯多由器質性心臟病引起，如冠心病、心肌病、心肌炎、結締組織病和原發性傳導束纖維化或退行性變等，也可由風濕熱、電解質紊亂和藥物中毒引起。

〔二〕房室傳導阻滯臨床表現：一度或二度I型房室傳導阻滯偶見于迷走神經張力增高的安康人。臨床病癥和嚴重度因房室傳導阻滯的程度和原發病而異?！捕撤渴覀鲗ё铚R床表現一度房室傳導阻滯常無病癥；二度房室傳導阻滯常有心悸、疲乏；二度Ⅱ型、高度或三度房室傳導阻滯心室率緩慢者那么常有眩暈、黑蒙、昏厥、心絞痛、甚至發生阿一斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)或猝死。心電圖特點：

1．一度房室傳導阻滯P—R間期>0.20s，無QRS波脫落；心電圖特點：

2．二度I型房室傳導阻滯又稱莫氏I型(MobitztypeIAVblock)或文氏型：P—R間期逐漸延長，直至P波后脫落QRS波；R—R間期逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波在內的長R—R間期小於正常竇性P—P間期的兩倍?！捕撤渴覀鲗ё铚?．二度Ⅱ型房室傳導阻滯又稱莫氏Ⅱ型房室阻滯(MobitztypeⅡAVblock)。P—R間期恒定(可正常也可延長)；連續或周期性出現P波后QRS波脫落，可呈2：1、3：1脫落；〔二〕房室傳導阻滯3．二度Ⅱ型房室傳導阻滯又稱莫氏Ⅱ型房室阻滯(MobitztypeⅡAVblock)。含未下傳P波的長R—R間期為短R—R間期的兩倍；發生在希氏束內的Ⅱ型阻滯QRS波大多正常，發生於希氏束遠端和束支的Ⅱ型阻滯，那么QRS波寬大、畸形，呈束支傳導阻滯型?！捕撤渴覀鲗ё铚?．三度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，即心房的沖動完全不能下傳至心室，心室由阻滯部位以下的逸搏點控制?！捕撤渴覀鲗ё铚?.三度房室傳導阻滯心電圖表現：房室別離，P—P間期和R—R間期有各自規律，P波與QRS波無關；P波