慢性腎衰(教學用)慢性腎衰(教學用)慢性腎衰(教學用)1、掌握慢性腎衰竭的分期標準、臨床表現及其發生機制。2、掌握慢性腎衰竭的診斷依據、治療原則3、熟悉慢性腎衰竭的病因、發病機制、促使病情惡化的因素、透析療法2021/1/2621、掌握慢性腎衰竭的分期標準、臨床表現及其發生機制。2、掌握慢性腎衰竭的診斷依據、治療原則3、熟悉慢性腎衰竭的病因、發病機制、促使病情惡化的因素、透析療法2025/2/152

概述病因發病機制臨床表現實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷預防與治療2025/2/153美國國家腎臟基金會的腎臟病生存質量指導（K/DOQI）臨床實踐指南CKD分期2025/2/154【定義、病因及病機】（一）定義1、慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，是各種慢性腎臟疾病持續發展的共同轉歸。其主要表現為血液中代謝廢物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調及其引起的全身各系統癥狀。2025/2/155當血液流經腎小球毛細血管時，除蛋白質分子外的血漿成分被濾過進入腎小囊腔而形成超濾液。單位時間內兩腎生成的超濾液量稱為GFR。正常成人的GFR平均值為125ml/mim。2025/2/156清除率（clearance,C）是指兩腎在1分鐘內能將多少毫升血漿中的某一物質完全清除，這個被完成清除了該物質的血漿的毫升素，就是該物質的清除率。內生肌酐清除率的值很接近GFR，臨床常又能夠Ccr來推測GFR。2025/2/157公式計算GFRCockcraft-Gault公式：

[(140-年齡)×體重(kg)÷72(血肌酐)]×0.85（女性）血肌酐換算公式:1mg/dL=88.4umol/L2025/2/158胱抑素C（cystatinC）由機體有核細胞以恒定的速率產生，可以自由通過腎小球，腎小管不分泌胱抑素C，與理想的內源性GFR指標要求的特性很接近。血漿胱抑素C的含量較穩定，不易受其他因素的影響，它的濃度不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數藥物以及炎癥的影響，其診斷準確性明顯優于Scr。參考值：0.6-1.032025/2/159

2、也是腎功能嚴重受損階段的功能診斷。按腎功能損害的程度可分為：代償期 失代償期（氮質血癥期）Azotemia腎衰竭期（尿毒癥前期）尿毒癥期Uremia2025/2/15102025/2/15112025/2/1512GFR降至正常的50-80%(代償期),肌酐輕度升高，無癥狀(K/DOQI第2期)GFR降至正常的20-50%,氮質血癥期(失代償期)，Scr<442umol/l,通常無癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿(K/DOQI第3期)GFR降至正常的10%～20%(腎功能衰竭期),肌酐顯著增高,貧血較明顯，夜尿、水、電解質失調及消化道、心血管、神經系統癥狀(K/DOQI第4期)GFR降至正常的<10%，Scr>707umol/L,尿毒癥期(K/DOQI第5期)

2025/2/15132025/2/1514

（二）CKD與慢性腎衰的患病率與病因1、常見病，發病率高50/100萬/年

100/100萬/年；隨著病因譜增多，將進一步增多。2、多器官衰竭的重要一環

2025/2/1515CKD是世界性公共健康問題美國*日本**中國***CKD的發病率10.9%8%-10%CKD病人總數2千萬1億透析、移植病人數32.0萬20.6萬8.0萬ESRD年增長速度3.0%7.0%10.0%每年醫藥費用$100億$100億￥48億*USRDS1998，**JSDT，2000**中華腎臟病學會透析、腎移植登記19992025/2/15161、原發腎臟病：慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質小管病；2、繼發性腎臟病：SLE、DN、高血壓腎小動脈硬化癥、梗阻性腎病等泌尿外科腎臟病；3、遺傳性腎臟病：遺傳性腎炎、多囊腎。2025/2/1517國內：原發性慢性腎小球腎炎﹥糖尿病腎病﹥高血壓腎病﹥多囊腎﹥梗阻性腎病﹥狼瘡性腎炎西方國家：糖尿病腎病﹥高血壓腎病﹥原發性慢性腎炎﹥多囊腎2025/2/1518

（三）慢性腎衰進展的危險因素1、慢性腎衰漸進性發展的危險因素高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養不良、老年、尿毒癥毒素蓄積等2025/2/1519

2、慢性腎衰急性加重的危險因素累及腎臟的疾病復發或加重；血容量不足；腎臟局部血供急劇減少；嚴重高血壓；腎毒性藥物；泌尿道梗阻；嚴重感染；其他：高鈣血癥、嚴重肝功能不全等。2025/2/1520病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

健存腎單位學說（四）發病機制2025/2/1521（四）發病機制一、CRF進展的發生機制新認識1、腎單位高濾過2、腎單位高代謝3、腎組織上皮細胞表型轉化的作用4、某些細胞-生長因子的作用5、其他：細胞凋亡、醛國酮過多2025/2/1522

二、尿毒癥癥狀的發生機制

1、尿毒癥毒素的作用：殘余腎功能不能充分排泄代謝廢物和不能降解某些內分泌激素，體內積蓄中毒。（1）小分子毒物（MW<500）：尿素、尿酸、胍類、胺類和酚類等蛋白質的代謝物；（2）中分子毒物（MW500

5000)：激素如PTH，多肽等；（3）大分子毒物（MW>5000)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。2025/2/15232、體液因子的缺乏：EPO，骨化三醇等腎臟是一個內分泌器官，合成和釋放腎素，參與動脈血壓的調節合成和釋放促紅細胞生成素（EPO），調節骨髓紅細胞的生產；腎臟的1α－羥化酶可使25－羥維生素D3轉化為1，25－二羥膽骨化醇，調節鈣的吸收和血鈣水平。2025/2/15243、營養素的缺乏或不能有效利用蛋白質和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素、微量元素；缺鐵和蛋白質的缺乏；L-肉堿缺乏。2025/2/1525腎衰的早期，除Scr升高外，無臨床癥狀，僅表現為基礎疾病的癥狀；當殘余腎單位不能調節適應機體最低要求時，腎衰癥狀才逐漸表現出來；尿毒癥時每個器官系統的功能均失調而出現尿毒癥的各種癥狀。【臨床表現】2025/2/15261、胃腸道癥狀-最早最早、最常見的癥狀原因：1】毒素刺激胃腸粘膜，

2】水、電解質、酸堿失衡等有關表現：納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴重者可有消化道出血2、心血管系統-最嚴重高血壓

80％的患者（容量負荷、RAS激活等）心力衰竭常見的死亡原因(容量負荷、高血壓、尿毒癥心肌病)動脈粥樣硬化：冠心病心包炎發生率>50%，僅6-17%有明顯癥狀3、血液系統

1】貧血、2】出血傾向、3】白細胞異常

2】出血傾向

表現：皮膚淤斑、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等

原因：1】血小板減少或功能減退

2】凝血功能異常多認為是血小板質的變化而非數量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等

WBC可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發生感染3】白細胞異常4、水、電解質和酸堿平衡失調

1】鈉、水平衡失調：水鈉儲留2】鉀的平衡失調：高血鉀癥3】酸中毒：代酸4】鈣和磷的平衡失調：高磷低鈣5】高鎂血癥5、腎性骨病是尿毒癥時的骨骼改變原因：1】鈣磷代謝異常、

2】繼發性甲旁亢、

3】1,25（OH）2D3缺乏表現：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨質疏松、轉移性鈣化等腎性骨營養不良機制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發甲狀旁腺功能亢進骨質疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收退縮人綜合征(SMS)HD12年HD18年軟組織鈣化鈣化性尿毒癥動脈病變

6、神經、肌肉系統癥狀早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等

7、皮膚癥狀皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差8、內分泌失調

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏9、代謝失調及其他●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）10、易于并發感染1】原因細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常2】尿毒癥常見的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動靜脈瘺感染肝炎病毒感染消化系統心血管系統血液系統神經精神系統系統免疫骨骼系統呼吸系統皮膚系統內分泌系統水電解質酸堿尿毒癥腦病外周神經病體液、細胞免疫繼發感染深大呼吸肺水腫胸腔積液皮膚搔癢面色萎黃尿素霜甲狀旁腺甲狀腺性腺診斷明確腎衰竭的存在鑒別是急性還是慢性腎衰尋找可逆因素分析慢性腎衰竭的程度診斷慢性腎衰竭的原發病因2025/2/1546【診斷】（一）診斷思路

1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因3、近期有無促使腎功能惡化加重的因素腎小球濾過率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，貧血和內環境紊亂一】明確腎衰竭的存在（二）支持慢性腎衰的診斷依據：腎炎或腎綜的病史長期夜尿低鈣、高磷伴PTH升高無失血情況下的嚴重貧血影像學檢查顯示雙腎萎縮貧血尿毒癥面容支持慢性腎衰竭（三）尋找促使腎功能惡化的危險因素原發病

IgA腎病、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、系統性血管炎，骨髓瘤腎病等疾病的快速進展可通過積極治療而部分逆轉加重慢性腎衰病情的可逆因素

①血容量不足②嚴重感染③尿路梗阻④嚴重心衰、心律失常⑤腎毒性藥物⑥嚴重的水、電解質和酸堿平衡失調⑦急性應激狀態（嚴重創傷、大手術）⑧血壓波動⑨轉移性鈣化（四）病因診斷腎活檢對明確病因及鑒別急慢性具有診斷意義（五）慢性腎臟病分期分期疾病狀態GFR(ml/min)1期腎損害GFR正常/增加≥902期腎損害GFR輕度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期腎衰竭＜152025/2/1552早期腎衰的基礎疾病診斷較容易；晚期腎衰的基礎疾病診斷較難；一些基礎疾病仍有治療價值：如狼瘡腎炎、腎結核、缺血性腎病、止痛藥腎病和高鈣血癥腎病。正常腎臟大體標本尿毒癥腎臟大體標本2025/2/1554（六）避免漏診與誤診晚期腎衰的基礎疾病診斷較難；高血壓合并中、重度貧血合并夜尿增多的惡心、嘔吐等消化道癥狀合并中重度貧血的皮膚瘙癢合并中重度貧血的高鉀或低鈣血癥重視尿比重1.010--10212【預防與治療】（一）早中期CRF的防治對策及措施1、加強早中期CRF的防治（初級預防）：早期診斷；及時有效的治療、去除原發病因。2025/2/1555

2、延緩、停止或逆轉CRF進展的基本對策堅持病因治療：有些引起腎衰的基礎疾病在治療后腎功能有不同程度的改善，如狼瘡等；避免和消除腎功能急劇惡化的危險因素，如糾正水鈉缺失、及時控制感染、解除尿路梗阻、治療心力衰竭等；阻斷或抑制腎單位損害漸進性發展的各種途徑，保護健存腎單位。2025/2/1556（1）及時、有效地控制高血壓

高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素。力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血壓﹤125/75mmHg；

蛋白尿≤1g/d，血壓﹤130/80mmHg；選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護作用的降壓藥。2025/2/1557(2)ACEI及ARB的使用擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，能直接降低腎小球內高壓力；能減少蛋白尿和抑制腎組織細胞炎癥反應硬化的過程，從而延緩腎功能減退；在血肌酐＞265umol/L時應慎用2025/2/1558（3）嚴格控制血糖（4）控制蛋白尿（5）飲食治療（6）其他2025/2/15592025/2/1560

（二）CRF的營養治療是保證病人基本營養需要的基礎上調整飲食結構，減輕腎臟負荷，延緩腎衰進程；降低氮質血癥，緩解其臨床癥狀，降磷糾酸。注意營養指標（血白蛋白、白蛋白前體、轉鐵蛋白）的監測，避免營養不良的發生。2025/2/1561

①優質低蛋白飲食（lowproteindiet），質：優質蛋白占50％－60%量：蛋白質攝入量0.6-0.8g/kg/d；（GFR>20ml/min，加5g/d；GFR﹤5ml/min，20g/d）2025/2/1562

②高熱量攝入攝入足夠的碳水化合物和脂肪，保證熱量，維持營養需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量約30

35kcal/kg/d多食用植物油和食糖補充維生素（B、C、葉酸、及1,25(OH)2VitD3）2025/2/1563

③其它低磷每日≤600mg-800mg/d限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）限鉀（高鉀傾向）限水（尿少、水腫、心衰等）2025/2/1564（2）必需氨基酸（EAA）的應用：預防蛋白質營養不良癥。臨床一般用EAA及其α－酮酸混合制劑。

α－酮酸在體內與氨結合成相應的EAA，EAA在合成蛋白質的過程中，可以利用一部分尿素，從而減少血中尿素氮的水平。而且α－酮酸本身不含氮，不會引起體內代謝廢物的增多。糾正鈣磷代謝紊亂、減輕甲旁亢。2025/2/1565

（三）藥物治療1、糾正酸中毒和水、電解質紊亂（1）糾正代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉片（寧少、寧慢）靜脈補堿（HCO3－<13.5mmol/L或有癥狀）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣防止糾酸時的低血鈣2025/2/1566（2）水鈉紊亂的防治限制鈉攝入量；應用袢利尿劑。2025/2/1567（3）高鉀血癥的防治判斷原因：如酸中毒、藥物（螺內酯、含鉀藥物、ACEI等）、鉀攝入過多

中度升高：治療原因、限制從飲食中攝入鉀血鉀＞6.5mmol/L，緊急處理利尿劑10%葡萄糖酸鈣5%碳酸氫鈉

50％葡萄糖50－100ml加普通胰島素6－12U血液透析2025/2/15682、高血壓的治療血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）－－首選

貝那普利（洛丁新）10mgqd

氯沙坦（代文）50mgqd鈣離子阻滯劑

硝苯地平（心痛定）10mgtid

氨氯地平（絡活喜）5mgqd

β受體阻滯劑（一般不單獨使用）倍他洛克12.5mgbid利尿劑

呋塞米（速尿）20mgtid

2025/2/15693、貧血的治療：小量多次輸血rHuEPO（紅細胞生成素）

EPO副作用：高血壓頭痛癲癇補充鐵劑和葉酸2025/2/15704、低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療

限磷飲食磷結合劑如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣（磷＞2.26，停止口服鈣劑）活性維生素D3、甲狀旁腺次全切除2025/2/15715、防治感染選用腎毒性最小的抗感染藥物

調整劑量2025/2/15726、高脂血癥的治療：他汀類積極血透患者標準稍低2025/2/15737、口服吸附療法和導瀉療法促進毒物排泄吸附劑治療：孢醛氧淀粉、愛西特腸道清除治療：大黃制劑2025/2/1574大黃蒲公英黃芪

中醫藥療法

2025/2/15758、其他：調整胰島素用量；高尿酸血癥皮膚瘙癢2025/2/1576

（四）尿毒癥的替代治療1、透析原理

透析是指根據彌散的原理（所謂彌散就是溶質從濃度高的一側向濃度低的一側運動的過程），病人體內的尿素、肌酐、電解質等和透析液通過透析器（或腹膜）進行逆流等滲等離子交換運動，從而達到清除血液中代謝廢物或毒物，糾正電解質和酸堿失衡，并排出體內多余的水分。2025/2/15772、透析指征（1）BUN≥28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr≥707.2

mol/L(8mg/dl)（3）Ccr<10ml/min（4）血鉀>6.5mmol/L（5）嚴重水鈉潴留、心衰、酸中毒，非透析治療無效時。2025/2/1578

3、方法與選擇（1）血液透析（Hemodialysis)（2）腹膜透析（PeritonealDialysis)

CAPD（持續性不臥床腹膜透析）特別適用于老年人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、小兒患者或作動靜脈內瘺有困難者。2025/2/1579開始透析時機（適時透析）GFR<10-15ml/min(SCr>707μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現：用常規方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒尿毒癥性腦病及尿毒癥心包炎嚴重消化道癥狀及頑固性高血壓等

1、血液透析

機制：通過血液和透析液之間的物質彌散以清除機體代謝廢物血液透析（Hemodialysis，HD）透析通路：血透前數周應預先作動靜脈瘺，內瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復穿刺作為血流通道，可使用多年血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小時效果：對水平衡及中、小分子毒素清除快速有利適應證：大多數慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者缺點：對血流動力學影響較大（低血壓、心絞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風險，肌肉痙攣及惡心、嘔吐等連續性血液凈化技術（CRRT）24小時床邊連續進行，常用于危重病人搶救新型血液凈化模式居家血液透析（HomeHemodialysis）透析設備選擇透析機常規透析機家庭用透析機（18000美元～30000美元）

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