妊娠滋養細胞疾病GestationalTrophoblasticDisease

岳陽職業技術學院概述1.來源于胎盤絨毛滋養細胞2.正常情況下，滋養細胞有侵蝕周圍組織和穿破血管的能力3.某些情況下，滋養細胞異常增生，其侵蝕能力增強，造成其他部位的破壞4.包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌

妊娠滋養細胞疾病(gestationaltrophoblastic

disease,GTD)是一組來源于胎盤滋養細胞的疾病，包括(including)：葡萄胎

(hydatidiformmole)侵蝕性葡萄胎(Invasivemole)絨毛膜癌(Choriocarcinoma)Conception侵蝕性葡萄胎、絨癌，統稱為妊娠滋養細胞腫瘤(gestationaltrophoblastic

neoplasia,GTN)Conception像天上美麗的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美麗的花環，像冬天飄零的白雪，卻是冷酷的殺手！

第一節葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole，HM)：胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫形成大小不等的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄，又稱水泡狀胎塊，屬良性疾病部分性葡萄胎完全性葡萄胎,占多數葡萄胎一、相關因素1.地域或種族因素亞洲和拉丁美洲國家的發生率，北美和歐洲國家的發生率2.細胞遺傳異常完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體,

均來自父系90%為46XX，10%為46XY完全性葡萄胎一、相關因素3.其他因素營養因素食物中缺乏維生素A、胡蘿卜素和動物脂肪者，機會增多年齡因素年齡過大或過小前次妊娠葡萄胎史有過1次葡萄胎史者再次妊娠的發生率為1%有過2次葡萄胎史者再次妊娠的發生率為15~20%完全性葡萄胎一、相關因素部分性葡萄胎

發生率遠低于完全性葡萄胎有關部分性葡萄胎高危因素的報道很少

部分性葡萄胎的核型90%以上為三倍體，最常見的核型是69XXY，其余為69XXX或69XYY，多的一套染色體來自父方一、相關因素部分性葡萄胎

由1個單倍體卵子(ovum)和兩個正常單倍體精子(sperm)或一個減數分裂缺陷的雙倍體精子結合形成多余的父源基因是造成滋養細胞增生的主要原因(principlecause)二、病理

肉眼觀形如葡萄串，水泡直徑由數毫米至數厘米不等，水泡由纖細的纖維素相連葡萄胎組織中常混有血塊及蛻膜碎片，胎兒及附屬物缺如完全性葡萄胎二、病理

完全性葡萄胎鏡下觀可見絨毛體積增大，間質水腫，絨毛內血管消失，還可見彌漫性滋養細胞增生二、病理完全性葡萄胎二、病理

部分性葡萄胎肉眼觀僅部分絨毛變為水泡，常合并有胚胎或胎兒，胎兒多數已死亡，少數幸存胎兒常合并宮內生長遲緩或多發性畸形二、病理部分性葡萄胎二、病理部分性葡萄胎二、病理部分性葡萄胎二、病理

部分性葡萄胎鏡下觀可見滋養細胞增生程度較輕三、臨床表現完全性葡萄胎是最常見的癥狀，多發生在停經8~12周，長期反復出血可導致貧血和繼發感染，大量流血可引起失血性休克1.停經后陰道流血三、臨床表現完全性葡萄胎2.子宮異常增大

約半數以上患者子宮大于停經月份3.腹痛

葡萄胎流產

子宮急速膨大

卵巢黃素囊腫蒂扭轉或破裂妊娠劇吐出現時間較正常妊娠早、癥狀重、持續時間長（與HCG

異常升高有關）5.妊娠期高血壓疾病征象

可在妊娠20周前出現高血壓、蛋白尿、水腫，容易發展

至子癇前期三、臨床表現完全性葡萄胎6.卵巢黃素化囊腫系大量HCG刺激卵泡內膜細胞發生黃素化而形成的囊腫多在葡萄胎清除后2-4個月自然消退7.甲狀腺功能亢進征象心動過速、皮膚潮濕、震顫三、臨床表現完全性葡萄胎大多沒有完全性葡萄胎的典型癥狀，程度較輕

陰道流血常見，最終的確診通常需要組織學檢查三、臨床表現部分性葡萄胎四、診斷1.根據臨床表現

停經后不規則陰道流血

子宮異常增大

陣發性下腹疼痛

嚴重的妊娠劇吐

孕5個月時尚不能觸及胎位，聽不到胎心

較早出現妊娠期高血壓疾病征象2.根據輔助檢查

血清β-HCG測定β-HCG滴度高于正常妊娠，且孕12周后繼續升高

B超檢查：重要檢查方法落雪狀、蜂窩狀

多普勒胎心測定四、診斷完全性葡萄胎超聲圖像五、鑒別診斷可借助HCG測定及B超檢查（注意部分性葡萄胎與不全流產、稽留流產的區別）可借助B超檢查流產雙胎妊娠六、轉歸1.完全性葡萄胎具有局部侵犯和/或遠處轉移的潛在危險，葡萄胎排出后子宮局部侵犯的發生率約為15%，遠處轉移的發生率約為4%2.部分性葡萄胎發生子宮局部侵犯的幾率為2-4%，一般不發生轉移；缺乏明顯的臨床和病理高危因素七、處理1.

確診后迅速清除宮腔內容物

選用吸宮術，術中選用大號吸管手術應在輸血輸液的條件下進行

注意預防子宮穿孔、大出血

小于12周妊娠的子宮可一次刮凈，大于12周妊娠的子宮可于一周后刮宮

刮出物送病理學檢查（靠近宮壁的組織）清宮后自然消退扭轉后穿刺吸液壞死后切除卵巢七、處理

2.卵巢黃素化囊腫的處理3.預防性化療適用于有高危因素或隨訪困難者可用于甲氨喋呤或氟脲嘧啶單一化療一個療程部分性葡萄胎不做預防性化療七、處理

HCG＞100000U/L

子宮體積明顯大于相應孕周卵巢黃素囊腫直徑＞6cm患者年齡＞40歲重復性葡萄胎八、護理評估健康史月經史、生育史、此次妊娠的異常表現、家族史、營養狀況等身心狀況癥狀、體征、心理情況輔助檢查B超、HCG測定九、護理措施心理護理一般護理病情觀察腹痛、陰道流血、排出物性質、生命體征等治療配合清宮

備血及搶救藥物

預防性化療卵巢黃素化囊腫的處理十、隨訪1.HCG定量測定葡萄胎排空后每周一次直至正常正常后每周一次持續3個月每半月一次持續3個月葡萄胎日后可惡變為侵蝕性葡萄胎或絨癌，所以隨訪極為重要每月一次持續6個月每半年一次持續一年

共隨訪2年隨訪期必須嚴格避孕2年（避免使用含雌激素的避孕藥）2.注意月經是否規則、有無轉移灶（咳嗽、咯血）婦科檢查、盆腔B超、X線胸片等十、隨訪第二節妊娠滋養細胞腫瘤患者，38歲，G5P5，葡萄胎吸宮術后2個月，血HCG持續高值，無不規則陰道出血，無咳痰咳血。婦科檢查未發現異常。超聲僅示子宮下段小肌瘤，胸片無異常。血HCG高值，10萬u/L。診斷為侵蝕性葡萄胎而手術。術后血HCG下降明顯，18000U/L。患者繼續接受化療。

第二節妊娠滋養細胞腫瘤妊娠滋養細胞腫瘤60%繼發于葡萄胎，30%繼發于流產10%繼發于足月妊娠或異位妊娠第二節妊娠滋養細胞腫瘤葡萄胎排空后半年以內的妊娠滋養細胞腫瘤，組織學診斷多稱為侵蝕性葡萄胎

葡萄胎排空后1年以上或繼發于流產、足月妊娠及異位妊娠后者，組織學診斷為絨癌第二節妊娠滋養細胞腫瘤

侵蝕性葡萄胎僅繼發于葡萄胎之后

具有惡性行為，但惡性程度不高絨癌是一種高度惡性腫瘤，預后較差,可繼發于葡萄胎、足月產、流產、異位妊娠之后

一、病理侵蝕性葡萄胎1.大體檢查可見子宮肌壁內有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內可有原發病灶，也可以沒有一、病理侵蝕性葡萄胎鏡下可見肌層內水泡狀組織的形態和葡萄胎相似，可見絨毛結構、滋養細胞增生和分化不良一、病理侵蝕性葡萄胎CT圖像1.絨癌絕大多數原發于子宮，肉眼可見腫瘤位于子宮肌層內，單個或多個，大小不等（0.5~5cm）無固定形態，暗紅色、質脆，伴出血壞死一、病理絨癌2.鏡下可見滋養細胞成片高度增生，廣泛侵入子宮肌層并破壞血管，造成出血壞死，絨毛結構消失一、病理絨癌一、病理絨癌一、病理絨癌一、病理絨癌二、臨床表現發病時間多數侵蝕性葡萄胎發生于葡萄胎排出后6個月內繼發于葡萄胎后的絨癌大多數1年以上發病繼發于流產和足月產的絨癌50%在1年內發病無轉移妊娠滋養細胞腫瘤（大多繼發于葡萄胎妊娠）不規則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫持續存在腹痛假孕癥狀二、臨床表現轉移性妊娠滋養細胞腫瘤主要為絨癌，尤其是繼發于非葡萄胎妊娠后絨癌腫瘤主要經血行播散，轉移發生早且廣泛

最常見的轉移部位是肺，其次是陰道，盆腔，肝和腦二、臨床表現共同點特點：出血三、診斷可根據病史、臨床表現、發病時間、前次妊娠的性質等作出初步判斷血β-HCG測定（葡萄胎后主要變化規律）血β-HCG測定4次呈平臺狀態并持續3周或更長（1、7、14、21日），血β-HCG測定3次升高，并至少持續2周或更長（1、7、14日）血β-HCG水平持續異常達6個月或更長三、診斷2.血β-HCG測定（非葡萄胎后的主要變化規律）

足月產、流產及異位妊娠后4周以上，血β-HCG仍持續高水平或一度下降又上升在排除妊娠物殘留或再次妊娠的前提下

B型超聲檢查：可見子宮增大和肌層內的高回聲團塊4.X線胸片檢查：可見肺紋理增粗或斑片狀、結節狀、

棉球狀、團塊狀陰影5.CT和磁共振檢查：發現肝臟、腦部及盆腔病灶三、診斷組織學診斷鏡下見到絨毛結構者應診斷為侵蝕性葡萄胎

2.若僅見滋養細胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結構者應診斷為絨癌三、診斷化療原則Ⅰ期患者采用單一化療Ⅱ、Ⅲ期選取用聯合化療

Ⅳ期或耐藥患者選取用強聯合化療方案四、治療總的治療原則是以化療為主，輔以手術和放療的綜合治療原則子宮切除術：低危無生育要求無轉移的患者初次手術即行之大病灶、耐藥病灶或子宮穿孔者化療基礎上手術2.肺葉切除術手術

四、治療年輕患者可保留一側或雙側卵巢有生育要求者可考慮行病灶剜出術五、護理評估1.健康史生育史、清宮史、隨訪情況、有

無轉移癥狀、是否化療及療效2.身心狀況陰道流血、子宮復舊不全或

不均勻增大、腹痛、轉移灶表現3.輔助檢查血HCG表現、B超、胸片、

組織學檢查六、護理措施1.心理護理2.病情觀察腹痛、陰道流血、生命體征3.轉移灶的護理陰道大出血的護理肺轉移咯血的護理、腦轉移的護理4.治療配合化療護理、手術護理七、隨訪出院后第一年1個月1次1年后每3個月1次持續3年以后每年1次至5年隨訪內容同葡萄胎以后每兩年1次

妊娠滋養細胞疾病包括：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌完全性葡萄胎有七大典型臨床表現葡萄胎可以發生局部侵犯及遠處轉移B超為重要診斷方法治療清宮：吸宮術隨訪非常重要（2年）葡萄胎小結

妊娠滋養細胞腫瘤包括：侵蝕性葡萄胎、絨癌多繼發于葡萄胎后繼發于流產、足月產及異位妊娠后為絨癌侵蝕性葡萄胎可見到絨毛，絨癌的絨毛不可見主要臨床表現為不規則流血

血HCG的監測為重要診斷方法治療以化療為主妊娠滋養細胞腫瘤小結患者28歲，足月產后6個月，陰道不規則出血兩個月余，咳嗽咯血20天，在當地醫院按氣管炎治療無效，并以不全流產先后清宮兩次，術后因出血不止，抗休克治療好轉后于2016年3月2日急診入院。

病例分析入院檢查：T38.8℃，P120次/分，R22次/分，BP10.96/8.22kPa。重度貧血貌，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性羅音，心界不大，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及。婦科檢查：于尿道外口上方見兩個直徑約1cm圓形紫藍色結節，表面光滑。陰道內有一凝血塊，去除后見陰道前壁中上段有一直徑約5cm轉移灶，紫藍色，表面光滑。左側陰道壁有一直徑約6cm病灶，表面破潰面積約5×3cm，有活動出血。宮頸前后唇各有一直徑1cm紫藍色結節，表面光滑。宮體如孕80天大小，表面高低不平，質中硬，稍活動，壓痛不明顯。宮旁增厚，未觸及包塊。病例分析實驗室檢查：Hb65g/L，WBC8.9×109/L,PC84/109/L；肝腎功能正常。胸片：兩肺見多發、散在大小不等粟粒狀陰影，右下肺為重。B超：子宮6.7×6.3×5.8cm3，形態失常，前壁肌層內可見多個無回聲小暗區，宮內膜尚清晰，宮頸浸潤。血β-hcG10萬u/L。

病例分析病例分析入院診斷：①絨癌（Ⅲ期）②陰道轉移灶出血③失血性貧血

病例分析治療經過：入院后第二天開始化療，5-FU26mg/k