三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)中國醫(yī)院協(xié)會陳曉紅第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)概述概述三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)——共五項30條全標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)共50條——第五章中2條衛(wèi)生部醫(yī)管司確立護(hù)理管理組織體系第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)概述一護(hù)理人力資源管理二臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)三護(hù)理安全管理四特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測五衛(wèi)生部醫(yī)管司第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)概述5項30條自我評價ABCD必須有依據(jù)規(guī)章制度實(shí)施方法實(shí)施效果似像似不像就低不就高否則符合率低多維度多部門多層次符合例如：領(lǐng)導(dǎo)重視護(hù)理工作必須有依據(jù)一、確立護(hù)理管理組織體系（共4條）5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持具體措施落實(shí)到位目標(biāo)

如何把時間還給護(hù)士？如何把護(hù)士還給病人？

5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系逐步建立護(hù)理垂直管理體系按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對醫(yī)院管理有什么促進(jìn)？現(xiàn)在制約床調(diào)配護(hù)士調(diào)配統(tǒng)一管理護(hù)士對病人有什么好處？以病人為中心理想目標(biāo)階段目標(biāo)當(dāng)前目標(biāo)垂直管理半垂直管理機(jī)動護(hù)士管理5.1.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入如何做？護(hù)士質(zhì)量就是護(hù)理質(zhì)量讓無注冊的護(hù)士護(hù)理病人以病人為中心不能只是口號是一種要求是一種價值觀的體現(xiàn)是一種醫(yī)院文化的體現(xiàn)5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理落實(shí)責(zé)任制明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施如何落實(shí)的？如何正確分級的？采取什么方法落實(shí)責(zé)任制措施的？例如：上個世紀(jì)末引進(jìn)責(zé)任制整體護(hù)理護(hù)士長三級二級一級二級一級技術(shù)護(hù)士輔助護(hù)士康復(fù)助理X分層級護(hù)理模式護(hù)士長三級技術(shù)護(hù)士三級技術(shù)護(hù)士三級技術(shù)護(hù)士二級技術(shù)護(hù)士二級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士二級輔助護(hù)士一級輔助護(hù)士康復(fù)助理一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士二級輔助護(hù)士一級輔助護(hù)士康復(fù)助理一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士一級技術(shù)護(hù)士二級輔助護(hù)士二級輔助護(hù)士一級輔助護(hù)士康復(fù)助理一級輔助護(hù)士康復(fù)助理

三級技術(shù)護(hù)士護(hù)士長指導(dǎo)下，完成臨床護(hù)理工作協(xié)助護(hù)士長做好病房管理指導(dǎo)下級護(hù)理人員全面了解患者病情，隨時調(diào)整護(hù)理計劃負(fù)責(zé)危重患者護(hù)理協(xié)助帶教完成帶教任務(wù)一級二級技術(shù)護(hù)士護(hù)士長、三級技術(shù)護(hù)士指導(dǎo)下完成護(hù)理工作落實(shí)患者的分級護(hù)理制度指導(dǎo)下級護(hù)理人員負(fù)責(zé)責(zé)任區(qū)患者治療護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真核對收集資料，做好健康指導(dǎo)輔助護(hù)士護(hù)士長、技術(shù)護(hù)士指導(dǎo)下完成護(hù)理工作了解患者病情做好基礎(chǔ)護(hù)理負(fù)責(zé)入院接診，介紹病區(qū)環(huán)境完成責(zé)任區(qū)患者副治療工作康復(fù)助理護(hù)士長、護(hù)士指導(dǎo)下完成護(hù)理工作協(xié)助護(hù)士完成生活飲食工作隨時巡視病房，協(xié)助護(hù)士解決患者需求保持病區(qū)整潔，完成各種物品清潔消毒工作護(hù)理部培訓(xùn)病區(qū)培訓(xùn)全院培訓(xùn)分層培訓(xùn)分層培訓(xùn)全院培訓(xùn)計劃目標(biāo)病區(qū)培訓(xùn)計劃目標(biāo)護(hù)士長三級技術(shù)護(hù)士五年資以下護(hù)士新畢業(yè)護(hù)士全科護(hù)士合同護(hù)士康復(fù)助理教學(xué)老師營養(yǎng)膳食護(hù)理員減少層級

護(hù)士長教學(xué)質(zhì)量護(hù)士

1床8床16床24床32床

護(hù)士1護(hù)士2護(hù)士3護(hù)士4

減少層級護(hù)士長護(hù)士1護(hù)士1護(hù)士2護(hù)士21床8床16床24床32床

減少層級

護(hù)士長

1床8床16床24床32床

護(hù)士1護(hù)士2護(hù)士3護(hù)士4

X主責(zé)主責(zé)治療3護(hù)士治療3護(hù)士基礎(chǔ)基礎(chǔ)1床30床

1510152025301護(hù)士1護(hù)士1護(hù)士1護(hù)士1護(hù)士1護(hù)士X組長組長護(hù)士13護(hù)士護(hù)士13護(hù)士護(hù)士2護(hù)士21床30床134101518192530組長1護(hù)士1護(hù)士組長1護(hù)士1護(hù)士5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制文字要看重要是問監(jiān)督協(xié)調(diào)在工作中如何體現(xiàn)？三級護(hù)理內(nèi)容是否上墻二、護(hù)理人力資源管理(共5條)

5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬

怎樣做的？不同類護(hù)士待遇？離職率？

同工同酬要有具體體現(xiàn)5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案

護(hù)士負(fù)荷要適當(dāng)要科學(xué)要以患者為中心無忙閑不均緊急狀態(tài)下如何做？護(hù)理部對全院護(hù)士統(tǒng)一調(diào)配例如：春節(jié)急診、ICU、呼吸科等急危重患者增多，增加護(hù)士制定人力資源調(diào)配預(yù)案建立護(hù)理應(yīng)急隊病區(qū)需增加護(hù)士護(hù)士長向科護(hù)士長提出申請科護(hù)士長向護(hù)理部提出申請護(hù)理部調(diào)研增派護(hù)士護(hù)理人員調(diào)配流程5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)根據(jù)收住患者特點(diǎn)護(hù)理等級比例床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配

看怎么做的？依據(jù)什么調(diào)配？病人病情評估誰做？如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護(hù)士39位患者1位一級護(hù)理9名護(hù)士上班

每一護(hù)士負(fù)荷過輕不科學(xué)一個病區(qū)可以但難以復(fù)制難以推廣

又如：一病區(qū)36張床9名護(hù)士36位患者10位一級護(hù)理5名護(hù)士上班

每一護(hù)士負(fù)荷過重不科學(xué)病人不能受到專業(yè)護(hù)士的護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量難以確保又如：一ICU病區(qū)11張床27位護(hù)士6位患者

一病區(qū)46張床13位護(hù)士22位病人5.2.3以下幾個數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1：0.4ICU床護(hù)比1：2.5手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1：3

注意是與實(shí)際床位數(shù)要求動態(tài)達(dá)標(biāo)三種情況不達(dá)標(biāo)5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得調(diào)動護(hù)理人員積極性

怎么做的？高職有的多有的少領(lǐng)導(dǎo)思路評聘分開低職高聘崗位管理5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位并有實(shí)施記錄

你院實(shí)施的教育培訓(xùn)是否能適應(yīng)責(zé)任制整體護(hù)理？培訓(xùn)與實(shí)際工作是否統(tǒng)一？培訓(xùn)的護(hù)士還是不能上臨床護(hù)理病人三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(共12條)5.3.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)有質(zhì)量可追溯機(jī)制

護(hù)士是否掌握分級護(hù)理內(nèi)容？如何確保護(hù)理質(zhì)量？5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)士守則》《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位

（★重點(diǎn)）落實(shí)依據(jù)2011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率100%三級醫(yī)院啟動50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房

二級醫(yī)院40%地市級醫(yī)院20%縣醫(yī)院從哪幾個方面看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是否落實(shí)到位1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)2、臨床護(hù)理管理3、臨床護(hù)理服務(wù)4、支持保障措施四項十九條重點(diǎn)改革護(hù)理分工方式實(shí)施以病人為中心責(zé)任制整體護(hù)理模式5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制與患者溝通交流為患者提供連續(xù)全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)（★重點(diǎn)）

做到的基本條件—班子對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)識改革護(hù)理模式臨床護(hù)士配比

5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護(hù)理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范有什么實(shí)例？5.3.5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療給藥等護(hù)理服務(wù)及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服如何遵照醫(yī)囑做確保無誤？

5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)誰做？怎么做？誰培訓(xùn)？案例是否在護(hù)士崗位職責(zé)中體現(xiàn)？是否在護(hù)士培訓(xùn)中體現(xiàn)？是否責(zé)任護(hù)士確保會做會用？

5.3.10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度質(zhì)量控制流程有可追溯機(jī)制5.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件定期質(zhì)量評價5.3.12建立護(hù)理查房護(hù)理會診護(hù)理病例討論制度為什么而做？每次達(dá)到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？四、護(hù)理安全管理(共6條)

5.4.1

有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)明確有監(jiān)管措施5.4.2有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度改進(jìn)措施到位報告制度是重點(diǎn)追溯到病歷醫(yī)生做的不好持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)5.4.3有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制案例5.4.4有護(hù)理風(fēng)險防范措施如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等患者安全目標(biāo)5、7、8、9標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)士知曉否？可行措施？5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范提問比并查文字5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案

和處理流程有培訓(xùn)與演練

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)（共3條）

第一條關(guān)于手術(shù)室第二條關(guān)于消毒供應(yīng)室第三條關(guān)于新生兒室

5.5.1手術(shù)室建筑布局合理工作流程符合要求

手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)有培訓(xùn)工作人員配備合理

手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度有患者交接核查、安全用藥手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度遵醫(yī)囑正確用藥有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案重點(diǎn)手術(shù)安全核查毒劇麻藥管理、應(yīng)用流程

有消毒隔離制度各項措施落實(shí)到位5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄

建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善符合規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求

實(shí)施集中管理合理配備工作人員建立與其相適應(yīng)的管理體制符合規(guī)范要求建立完善的規(guī)章制度工作職責(zé)工作流程

符合規(guī)范要求建立完善的監(jiān)測制度質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求

建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度根據(jù)專業(yè)進(jìn)展開展培訓(xùn)更新知識征求服務(wù)對象的意見

5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄

有新生兒室監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄有新生兒病室工作制度崗位職責(zé)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

新生兒室護(hù)理人力配備合理護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)及考核合格實(shí)施責(zé)任制護(hù)理1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤6名普通患兒1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤3名重癥患兒有護(hù)理專項質(zhì)量管理分級護(hù)理措施到位患兒安全制度落實(shí)到100%用腕帶識別新生兒身份有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范傳染病患兒隔離措施到位三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)共五項30條檢查方法傳統(tǒng)檢查方法訪談法追蹤法三種方法相結(jié)合衛(wèi)生部醫(yī)管司首先自評5項30條自我評價ABCD必須有依據(jù)規(guī)章制度實(shí)施方法實(shí)施效果似像似不像就低不就高否則符合率低多維度多渠道多層次符合例如：領(lǐng)導(dǎo)重視護(hù)理工作必須有依據(jù)匯報一定不要講口號式的話原則的話空洞話例如：我院實(shí)施以人為本的管理

要講是怎樣以人為本的例如：我院領(lǐng)導(dǎo)很重視護(hù)理工作

要講是怎樣重視的例如：我院實(shí)現(xiàn)了同工同酬

要講是如何怎樣實(shí)現(xiàn)的訪談：指定訪談領(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)抽取病區(qū)隨機(jī)抽取病人隨機(jī)選擇科主任隨機(jī)選擇醫(yī)生隨機(jī)選擇護(hù)士統(tǒng)一檢查科室統(tǒng)一訪談內(nèi)容統(tǒng)一關(guān)注重點(diǎn)統(tǒng)一檢查數(shù)量重點(diǎn)：1、通過看排班是不是扁平化包病人？是不是責(zé)任到護(hù)士？2、通過詢問病人是不是護(hù)理到位？是不是護(hù)士做護(hù)理工作？重點(diǎn)：3、通過了解責(zé)任護(hù)士對病人病情掌握查看護(hù)理質(zhì)量怎么樣？4、通過護(hù)士長和護(hù)士了解醫(yī)院護(hù)理管理怎樣？重點(diǎn)：5、通過與科主任醫(yī)生訪談了解護(hù)理質(zhì)量是否提升？護(hù)士是否觀察病情變化？護(hù)士能力水平是否能達(dá)到臨床需要？醫(yī)生們放心不放希望發(fā)現(xiàn)更多實(shí)例在為患者做整體護(hù)理時患者皮膚出血點(diǎn)下肢靜脈血栓形成引流管出血服用擴(kuò)血管藥物后頭痛血糖高等手術(shù)發(fā)現(xiàn)某種藥易造成靜脈炎

希望發(fā)現(xiàn)更多實(shí)例在為患者做整體護(hù)理時翻身發(fā)現(xiàn)病人腹痛不能觸摸發(fā)現(xiàn)病人腹脹明顯尿儲留喂飯發(fā)現(xiàn)喘加劇心衰加重查病人時發(fā)現(xiàn)骨科髖關(guān)節(jié)病人出現(xiàn)大小便失禁考慮腦梗發(fā)現(xiàn)病人割腕自殺發(fā)現(xiàn)病人突然肺梗塞

希望發(fā)現(xiàn)更多實(shí)例在巡視病房時發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人口唇微紫護(hù)士意識到病人缺氧觀察氧飽和度程下降趨勢立即給病人吸氧和叫醫(yī)生搶救因術(shù)后腦水腫壓迫呼吸中樞所致因搶救及時病人轉(zhuǎn)危為安2010年1～12月收住缺血性腦血管疾病患者265例發(fā)生下肢靜脈血栓51例發(fā)生率19.25%發(fā)生肺栓塞1例有吞咽困難的185例誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的55例發(fā)生率為29%2011年1～4月收住缺血性腦血管疾病患者為151例發(fā)生下肢靜脈血栓13例發(fā)生率近8.6%

↓10.65%發(fā)生肺栓塞0例有吞咽困難的104例誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的12例

發(fā)生率為11%

↓18%護(hù)士參與醫(yī)生查房和康復(fù)的早期介入護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)

肢體功能位擺放肢體功能鍛煉協(xié)助吞咽困難評價

鼻飼標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理護(hù)理人員增加

護(hù)理措施落實(shí)到位減少陪人數(shù)減少了交叉感染的機(jī)會

自覺學(xué)習(xí)腦卒中相關(guān)肺炎的理論并運(yùn)用于實(shí)際護(hù)理工作中想辦法解決氣管切開患者呼吸道保持濕化問題及時有效吸痰防止痰栓形成配合治療提高腦卒中搶救成功率護(hù)士加強(qiáng)臨床護(hù)理及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生提高護(hù)理質(zhì)量患者得到及時檢查及時治療挽救病人生命

這一切體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)價值體現(xiàn)護(hù)士的知識價值

體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)能力體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)水平護(hù)理水平提高得到醫(yī)生充分認(rèn)可6、追蹤護(hù)士到每一個病人追蹤護(hù)士到每一個護(hù)理環(huán)節(jié)追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程詢問病人及陪人7、追蹤護(hù)理部護(hù)士長看整個醫(yī)院科學(xué)管理護(hù)士有效培訓(xùn)護(hù)士績效考核護(hù)士晉級晉職導(dǎo)向正確追蹤折射出問題通過護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合可追蹤到醫(yī)院整體管理狀況存在的問題醫(yī)院發(fā)展思路和理念存在的問題醫(yī)院人力資源管理存在的問題醫(yī)院信息化建設(shè)存在的問題醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面護(hù)理管理存在的問題醫(yī)院藥品管理存