婦產科主治醫師考試輔導第9頁異常產褥01產褥感染

02晚期產后出血

03產褥抑郁癥

04產褥中暑

01產褥感染

【定義】

●產褥感染：是指分娩時或產褥期生殖道受到病原體侵襲，引起局部和全身的炎性變化。其發病率6%。

●產褥病率：分娩24h以后的10日內口表每日測量4次，體溫有2次≥38℃。

產褥病率的大部分原因是產褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。

產褥感染與產科出血、妊娠合并心臟病及嚴重的妊娠期高血壓疾病，是導致孕產婦死亡的四大原因。《Dr.Semmelweis》

【病因】

【感染途徑】

（1）內源性感染正常孕婦生殖道寄生的病原體大量繁殖引起的感染；

（2）外源性感染由被污染的衣物、用具、各種手術器械、臨產前性生活等途徑侵入機體。【致病菌】

需氧菌

①鏈球菌β-溶血性鏈球菌致病力最強，能產生致熱外毒素和溶組織酶，播散快導致嚴重感染，甚至敗血癥。臨床特點為發熱早、寒戰、體溫＞38℃，心率快，子宮復舊不良，子宮或附件區觸痛—強！急！快！重！

②大腸桿菌正常時寄生于外陰、陰道，產褥期迅速繁殖產生內毒素，是引起菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。

③葡萄球菌主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口化膿性炎癥，對青霉素耐藥；表皮葡萄球菌存在于陰道內，引起的感染較輕；

厭氧菌：惡臭味

G+鏈球菌消化道球菌、鏈球菌存在于正常陰道內，在一定誘因下大量繁殖，與大腸桿菌混合感染—產褥感染最常見病原體。引起異常惡臭味。

桿菌屬常見為脆弱類桿菌。特點是：還可引起化膿性血栓性靜脈炎，形成感染血栓，脫落后隨血液循環到達全身各器官形成膿腫。

芽孢梭菌主要是產氣莢膜梭菌，產生外毒素，毒素可溶解蛋白質而產氣及溶血。輕者為子宮內膜炎、腹膜炎、膿毒血癥，重者引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰竭、循環衰竭、氣性壞疽，甚至死亡—一般不常見，見了不一般！支原體、衣原體

解脲支原體及人型支原體均可在女性生殖道內寄生，引起生殖道感染，其感染多無明顯癥狀，臨床表現輕微。

此外，沙眼衣原體、淋病奈瑟菌均可導致產褥感染。【病理生理】

產褥感染=急性盆腔炎

【臨床表現】

>>三大癥狀——發熱、疼痛、異常惡露。

>>產褥早期發熱的最常見原因是脫水，但在2～3日低熱后突然出現髙熱，應考慮感染可能。

>>依感染部位、程度、擴散范圍不同，臨床表現也不同。（一）急性外陰、陰道、宮頸炎

多為會陰裂傷或會陰側切傷口感染，以葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。

1）體溫：一般體溫不高或有輕度發熱，全身癥狀不嚴重。

2）局部癥狀：

①外陰局部：灼熱、疼痛、傷口邊緣紅腫、膿性分泌物，可伴有尿頻、尿痛。

②陰道、宮頸感染：黏膜充血、潰瘍、分泌物增多并呈膿性，可伴有高熱。（二）急性子宮內膜炎、子宮肌炎

病原體經胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜層稱子宮內膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。

1）子宮內膜炎：子宮內膜充血、壞死，陰道內有大量膿性分泌物且有臭味。

2）子宮肌炎：腹痛，惡露增多呈膿性，子宮壓痛明顯，子宮復舊不良，可伴發高熱、寒戰、頭痛，白細胞明顯增高等全身感染癥狀。

（三）急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎

病理：

病原體經淋巴或血行擴散，而引起盆腔結締組織炎。

*累及輸卵管時——可引起輸卵管炎“臘腸”。

*侵及整個盆腔——形成“冰凍骨盆”“炎性包塊”。

*淋菌所致的上行感染——可形成膿腫。

臨床表現：

>>寒戰、高熱、頭痛、白細胞升高（全身癥狀）

>>下腹痛伴肛門墜脹（局部癥狀）

>>下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張（局部體征）

>>宮旁一側或兩側結締組織增厚、壓痛、觸及炎性包塊，附件區條索樣腫物（局部體征）

>>嚴重者整個盆腔形成“冰凍骨盆”（局部體征）

>>若為淋球菌感染——可在局部形成膿腫，高燒不退，白細胞持續升高，中性粒為主、核左移。

（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

1）病理：炎癥進一步擴散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，繼而發展為彌漫性腹膜炎，腸粘連，膿腫。

1）病理：炎癥進一步擴散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，繼而發展為彌漫性腹膜炎——形成腸粘連，局限性膿腫。

2）臨床表現：

*全身中毒癥狀——如高熱、惡心、嘔吐、腹脹。

*腹膜炎體征——腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。

*膿腫波及腸管及膀胱——可有腹瀉、里急后重和排尿困難。

*急性期治療不徹底發展為慢性盆腔炎——可導致不孕。（五）血栓性靜脈炎

盆腔內血栓性靜脈炎

◆常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈

◆單側居多，產后1～2周多見。

◆表現：寒戰、高熱，癥狀可持續數周或反復發作。

◆局部檢查：不易與盆腔結締組織炎相鑒別。

下肢血栓性靜脈炎

◆常繼發于盆腔靜脈炎，多發生在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈

◆表現：弛張熱，下肢持續性疼痛

◆局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發白，習稱“股白腫”。（六）膿毒血癥

1）感染血栓脫落——引起菌血癥——可形成遷徙性膿腫，如腎膿腫、肺膿腫、肺栓塞。

2）當侵入血液循環的細菌大量繁殖，釋放毒素——引起嚴重膿毒血癥、感染性中毒性休克或及多器官功能衰竭，表現為持續高熱、寒戰、甚至危及生命。

二、診斷要點

>>病史及分娩經過

>>全身及局部檢查

>>輔助檢查

>>確定病原體

產后發熱——首選考慮產褥感染。

仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口——確定感染部位和嚴重程度。

■超聲、CT、MRI等——對感染形成的炎性包塊、膿腫，做出定位及定性診斷。

■血清C-反應蛋白升高——有助于早期診斷感染

■取宮腔分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物——作細菌培養和藥物敏感試驗，必要時需作血培養和厭氧菌培養。

■病原體抗原和特異抗體檢測——可以作為快速確定病原體的方法。

三、處理

※胎盤、胎膜殘留處理：

原則：在有效抗感染同時，清除宮腔內殘留物。

方法：急性感染伴發高熱，應有效控制感染，同時行宮內感染組織的鉗夾術——在感染徹底控制、體溫正常后，再徹底清宮，避免因刮宮引起感染擴散、子宮內膜破壞和子宮穿孔。

※感染灶的處理：

·會陰傷口或腹部切口感染——應及時切開引流；

·盆腔膿腫——可經腹或后穹隆穿刺或切開引流；

·子宮嚴重感染，經積極治療無效，炎癥繼續擴展，出現不能控制的出血、膿毒血癥或及感染性休克時——應及時行子宮切除術，清除感染源，挽救患者生命。※血栓性靜脈炎抗凝治療：

·原則：應用大量抗生素同時，可加用抗凝劑。

·方案：

①肝素鈉：即150U/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，每6小時1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7日；

②尿激酶：40萬U加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注10日。用藥期間監測凝血功能。

③同時，還可口服雙香豆素、阿司匹林等其他抗凝藥物。02晚期產后出血

在分娩24小時后的產褥期內，發生子宮大量出血，稱為晚期產后出血。以產后1～2周發病最常見。

區別產后出血【病因】

1.胎盤、胎膜殘留最常見

2.蛻膜殘留

3.子宮胎盤附著面復舊不全

4.感染

5.剖宮產術后子宮切口裂開剖宮產術后常見的原因

6.其他：如產后子宮滋養細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等。【例題】

下列哪項不是晚期產后出血的原因

A.胎盤附著面復舊不全

B.繼發性子宮收縮乏力

C.產后子宮滋養細胞腫瘤

D.子宮黏膜下肌瘤

E.宮腔異物

『正確答案』B【病因與臨床表現】

（一）胎盤、胎膜、蛻膜殘留

——是最常見原因，多發生于產后10天左右。

1.血性惡露持續時間長，以后反復出血或突然大量流血。

2.子宮復舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織。

宮腔刮出物病理檢查不見絨毛——蛻膜殘留

（二）子宮胎盤附著面感染或復舊不良

1.產后2周左右，突然大量陰道流血。

2.檢查子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。（三）剖宮產術后子宮傷口裂開

主要原因有：

（1）切斷子宮動脈向下斜行分支——造成局部供血不足；

（2）術中止血不良形成——局部血腫；

（3）局部感染組織壞死——致使切口不愈合；

（4）橫切口選擇過低或過高——切口對合不良；

（5）縫合技術不當——過緊、過松等。

（6）多次剖宮產——切口處菲薄，瘢痕組織多造成局部供血不足，影響切口愈合。

以上因素均可在腸線溶解脫落后，血竇重新開放而出血。

多發生在術后術后2～3周，出現大量陰道出血，甚至出血性休克。【例題】

下列哪項不是造成剖宮產術后子宮切口出血的原因

A.切口縫合過緊或過密

B.切口過低或過高

C.切口縫合過松

D.切口延裂

E.子宮右旋明顯，做切口前子宮先復位

『正確答案』E【診斷】

（一）病史

（二）癥狀及體征

（三）輔助檢查

■血常規：了解貧血和感染情況。

■超聲檢查：了解子宮大小、宮腔有無殘留物、子宮切口愈

合及切口周圍血腫等情況。

■病原體和藥敏試驗：宮腔分泌物培養、發熱時行血培養，

選擇有效廣譜抗生素。

■血hCG測定：有助于排除胎盤殘留及絨毛膜癌。

■病理檢查：宮腔刮出物或子宮切除標本，應送病理檢查。【治療】

（一）少量或中等量陰道流血：

——廣譜抗生素、縮宮素及支持治療。

（二）胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全：

1.清宮：輸液、備血及準備手術條件下輕柔刮宮（防子宮穿孔），刮出物送檢病理。

2.術后：繼續給予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療。（三）疑剖宮產子宮切口裂開

1.少量陰道出血——住院，予廣譜抗生素、支持治療。

2.陰道出血多——剖腹探查。

[若切口周圍組織壞死范圍小、炎癥反應輕微——可行清創縫合及髂內動脈、子宮動脈結扎止血；

[若為切口假性動脈瘤形成——首選髂內動脈或選擇性子宮動脈栓塞術；

[若組織壞死范圍大——酌情行次全子宮切除術或全子宮切除術。【例題】

產褥婦，26歲。剖宮產術后16天，突然陰道大量流血3小時來院。入院時BP84/60mmHg，心率122次/分，Hb84g/L。

1.該患者應立即采取的處理措施不包括

A.行B超檢查

B.建立靜脈通道，補液、輸血

C.行清宮術后止血

D.靜滴縮宮素

E.靜滴廣譜抗生素預防感染

『正確答案』C2.該患者最可能的出血原因是

A.胎盤附著面復舊不全

B.胎盤胎膜殘留

C.胎盤附著面血栓脫落

D.繼發性子宮收縮乏力

E.子宮切口裂開出血

『正確答案』E3.該患者最有效的處理措施是

A.宮腔鏡檢查并止血

B.剖腹探查、清創縫合

C.剖腹探查、行子宮次全切除術

D.剖腹探查、行子宮全切除術

E.清宮術

『正確答案』C

03產褥抑郁癥

【定義】

產褥期抑郁癥是指產婦在分娩后出現抑郁癥狀，是產褥期精神綜合征中最常見的一種。

【表現】

常在產后2周出現癥狀，表現為易激惹、恐怖、焦慮、沮喪和對自身及嬰兒健康過度擔憂，常失去生活自理及照料嬰兒的能力，有時會陷入錯亂或嗜睡狀態。【診斷】

1.在產后2周左右出現下列5條或5條以上的癥狀，但必須具備第（1）（2）兩條：

（1）情緒抑郁。

（2）對全部或多數活動明顯缺乏興趣或愉悅。

（3）體重顯著下降或增加。

（4）失眠或睡眠過度。

（5）精神運動性興奮或阻滯。

（6）疲勞或乏力。

（7）遇事皆感毫無意義或負罪感。

（8）思維能力減退或注意力渙散。

（9）反復出現死亡想法。

2.在產后4周內發病。【治療與預后】

心理治療和藥物治療。

預后良好，約70%患者1年內治愈，但再次妊娠，有20%復發率。

【預防】

產褥期抑郁癥的發生受社會因素、心理因素及妊娠因素的影響，故應——加強對孕產的精神關懷，利用孕婦學校等多種渠道普及有關妊娠、分娩常識，減輕孕產婦對妊娠、分娩的緊張、恐懼心情，完善自我保健。

運用醫學心理學、社會學知識在分娩過程中對產婦多加關心和愛護，對預防產褥期抑郁癥有價值。【例題】

產褥期抑郁癥描述不恰當的是

A.產褥期