第九章新生兒和新生兒疾病的護(hù)理

第一節(jié)概述

本節(jié)考點：

(1)根據(jù)胎齡分類

(2)根據(jù)出生體重分類

(3)根據(jù)體重和胎齡關(guān)系分類

(4)高危新生兒

新生兒是指從出生后臍帶結(jié)扎至生后28天內(nèi)的嬰兒。出生后7天內(nèi)的新生兒又稱早期

新生兒。新生兒既是胎兒的延續(xù)，又是人類發(fā)育的根底階段。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后

的一個特定時期，我國圍生期是指從妊娠滿28周至出生后7天這一段時期。

新生兒的分類方法有以下幾種：

(一)根據(jù)胎齡分類

1.足月兒；指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。

2.早產(chǎn)兒：指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。其中胎齡小于32周的早產(chǎn)兒稱早產(chǎn)

兒，而第37周的早產(chǎn)兒因成熟度已接近足月兒，故又稱過渡足月兒。

3.過期產(chǎn)兒：指胎齡滿42周以上的新生兒。

(二)根據(jù)出生體重分類

1.正常體重兒：出生體重在2.5?4.0kg的新生兒。

2.低出生體重兒:指出生1小時內(nèi)體重缺乏2.5kg的新生兒,常見早產(chǎn)兒和小于胎齡兒,

其中出生體重低于1500g者稱極低出生體重兒；出生體重低于1.0kg者稱超低出生體重兒。

3.巨大兒：出生體重大于4000g者，包括正常和有疾病者。

(三)根據(jù)體重和胎齡關(guān)系分類

L小于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)以下者。

2.適于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第10?90百分位數(shù)之間者。

3.大于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第90白分位數(shù)以上者。

(四)高危兒：

指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。

1.母親有異常妊娠史的新生兒：母親患有糖尿病、孕期陰道流血、各種感染、妊高征、

先兆子癇、子癇及母親為Rh陰性血型等；孕婦過去有死胎、死產(chǎn)史等。

2.異常分娩的新生兒：各種難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)兒，分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物等。

3.出生時異常的新生兒：出生時Apgar評分小于7分、臍帶繞頸、各種先天畸形和疾病

等。

4.孕婦有不良生活習(xí)慣史：吸煙、吸毒、酗酒。

5.曾有新生兒期因疾病死亡史者。

6.正常新生兒以外的各種類型新生兒及有疾病的新生兒。

第二節(jié)足月新生兒的特點及護(hù)理

本節(jié)考點：

(1)新生兒的特點

(2)新生兒常見的特殊生理狀態(tài)

(3)護(hù)理措施

正常足月新生兒是指胎齡滿37?42周出生，體重2.5kg以上，身長47cm以上，無任何

畸形和疾病的活產(chǎn)新生兒。

一、正常新生兒的特點

1.外觀特征：出生時哭聲響亮，四肢屈肌張力高而呈屈曲姿態(tài)，皮膚紅潤，胎毛少，覆

蓋著胎脂；頭發(fā)分條清楚；耳廓軟骨發(fā)育好、輪廓清楚；乳暈明顯，乳房可摸到結(jié)節(jié)；指甲

長到或長過指端；足底皮紋多而交織。男嬰睪丸降入陰囊、女嬰大陰唇完全遮蓋小陰唇。

2.體溫：體溫中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)能力差。皮下脂肪較薄，體外表積相對較大，散熱

比成人快4倍；體溫易隨外界溫度而變化。新生兒產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪的代謝。棕色脂肪

分布在中心動脈(主動脈弓，頸動脈)附近，肩胛間區(qū)等處，通過去甲腎上腺素調(diào)節(jié)。

新生兒室內(nèi)環(huán)境溫度要適宜，室溫過高時，通過皮膚蒸發(fā)和出汗散熱血液易濃縮，出現(xiàn)

脫水熱；室內(nèi)體溫過低，產(chǎn)熱缺乏，那么出現(xiàn)新生兒寒冷損傷綜合征。新生兒出生后30分

鐘至1小時體溫下降1.5?2℃。如環(huán)境溫度適中，體溫逐漸上升，并在36?37c之間波動。

“適中溫度〃又稱“中性溫度”，指一種適宜的環(huán)境溫度，在此溫度下機(jī)體耗氧量最少，代

謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦少，又能保證正常體溫。新生兒適中溫度與體重及日齡有關(guān)，正常

足月新生兒穿衣、包裹棉被、室溫維持在24℃,便可到達(dá)中性溫度的要求。

3.呼吸系統(tǒng)：胎兒在宮內(nèi)不需要肺的呼吸，但有微弱的呼吸運動。出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓,

1/3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，那么出現(xiàn)濕肺。

新生兒在第一次吸氣后，肺泡張開。呼吸淺快，40?45次/分。新生兒胸腔較小，肋間肌

較弱，胸廓運動較淺，主要靠膈肌運動，呼吸呈腹式。

4.循環(huán)系統(tǒng)：胎兒出生后血液循環(huán)發(fā)生巨大變化，臍帶結(jié)扎，肺血管阻力降低，卵圓孔

和動脈導(dǎo)管出現(xiàn)功能性關(guān)閉。心率波動較大，100次?150次/分，足月兒血壓平均9.3/

6.7kPa(70/50mmHg)。

5.消化系統(tǒng)：新生兒消化道面積相對較大，有利于吸收。胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育

較差，幽門括約肌發(fā)育較好，易發(fā)生溢乳和嘔吐。新生兒腸壁較薄，通透性高，有利于吸收

母乳中的免疫球蛋白，也易使腸腔內(nèi)毒素及消化不全產(chǎn)物通過腸壁而進(jìn)入血循環(huán)，引起中毒

病癥。生后12小時開場排出黑綠色胎糞，3?4天排完，糞便轉(zhuǎn)為黃綠色。如24小時未排

胎糞者應(yīng)檢查是否有消化道畸形。

6.血液系統(tǒng)：新生兒在胎兒期處于相對缺氧狀態(tài)，出生時血液中的紅細(xì)胞和血紅蛋白量

相對較高，血容量85?100ml/kg,與臍帶結(jié)扎時間有關(guān)，臍帶結(jié)扎廷遲可從胎盤中多獲得

血容量。白細(xì)胞計數(shù)生后第1天可達(dá)(15?20)X109/L,3天后明顯下降，5天后接近嬰

兒值。分類中以中性粒細(xì)胞為主，4?6天中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞相近，以后以淋巴細(xì)胞占

優(yōu)勢。

7.泌尿系統(tǒng)：足月兒24小時排尿，48小時未排尿者需檢查原因。生后頭幾天內(nèi)尿色深、

稍混、放置后有紅褐色沉淀，此為尿酸鹽結(jié)晶，不需處理。新生兒尿稀釋功能尚可，但腎小

球濾過率低，濃縮功能較差，不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易發(fā)生水腫或脫水病癥。

需要比成人多2?3倍的水。

8.神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒腦相對較大，約重300?400g,占體重10%?20%。生后具有覓食反

射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射、穿插伸腿反射的原始反射。正常情況下，生后數(shù)月這

些反射可自然消失。假設(shè)在新生兒上述反射消失或數(shù)月后仍存在均說明神經(jīng)系統(tǒng)有病變。

9.免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟。皮膚、黏膜薄、嫩，易

被擦傷；臍部為開放性傷口，細(xì)菌容易繁殖并進(jìn)入血液；血中補(bǔ)體含量低，缺乏趨化因子,

故白細(xì)胞吞噬能力差。新生兒通過胎盤從母體中獲得免疫球蛋白IgG,因此不易感染一些傳

染性疾病，而免疫球蛋白IgA和］gM不能通過胎盤，易患呼吸道和消化道疾病。

10.能量需要量：新生兒熱量需要量取決于維持根底代謝和生長的能量消耗，在適中溫

度下，根底熱量的消耗為209kJ/kg(50kcal/kg),加上活動、特殊動力作用、大便喪失

和生長需要等，每日共需熱卡量約418?502kJ/kg(100-120kcal/kg)

二、新生兒的特殊生理狀態(tài)

1.生理性體重下降：新生兒在生后數(shù)日內(nèi)，因喪失水分較多，出現(xiàn)體重下降，但一般不

超過10%,生后10天左右，恢復(fù)到出生時體重。

2.生理性黃疸：大局部新生兒在生后2?3天即出現(xiàn)黃疸，5?7天最重，10?14天消退,

但患兒一般情況良好，食欲正常。

3.生理性乳腺腫大：女足月新生兒出生后3?5天，乳腺可觸到蠶豆到鴿蛋大小的腫塊,

因胎內(nèi)母體的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤至胎兒體內(nèi)，出生后這些激素影響突然中斷所致，多于

2?3周消退。

4.假月經(jīng)：局部女嬰在生后5?7大，可見陰道流出少量的血液，持續(xù)1?3大后停頓。

是因母體雌激素在孕期進(jìn)入胎兒體內(nèi)，出生后突然消失引起，一般不必處理。

5.口腔內(nèi)改變：新生兒上顆中線和齒齦切緣上常有黃白色小斑點，民間稱“板牙〃、“馬

牙"，是上皮細(xì)胞堆積或黏液腺分泌物積留所致又稱“上皮珠"，生后數(shù)周到數(shù)月逐漸消失,

不需處理。新生兒面頰部的脂肪墊俗稱“螳螂嘴”，對吸乳有利，不應(yīng)挑、害I」，以免發(fā)生感

染。

三、新生兒的護(hù)理措施

1.新生兒病室條件：病室干凈、清潔、整齊，陽光充足、空氣流通，溫度22?24C,

濕度55%?65機(jī)床與床之間的距離為60cm.條件許可還可設(shè)置血氣分析室。

2.保持呼吸道通暢：新生兒出生后應(yīng)迅速去除口、鼻分泌物，防止吸入性肺炎。經(jīng)常檢

查清理鼻孔，保持呼吸道通暢。保持適宜的體位，仰臥位時防止頸部前屈或過渡后仰；俯臥

位時頭偏向i側(cè)，雙上肢自然屈曲在頭兩側(cè)(切記不可將上肢固定在包被中)，不可隨意將

物品放在新生兒口、鼻腔處或按壓胸部。

3.保持體溫穩(wěn)定：新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，易受環(huán)境因素影響，因此，需要有

足夠的保暖措施，冬季需頭戴絨帽，棉被包裹，外置熱水袋，必要時放入嬰兒培育箱中。每

4小時測體溫一次，監(jiān)測體溫變化，使新生兒身體處于耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳

代謝最低的"適中環(huán)境”中。

4.預(yù)防感染：建立消毒隔離制度，完善清洗設(shè)施。入室時應(yīng)更換衣、鞋，接觸新生兒前

后均應(yīng)洗手，防止穿插感染。每日用紫外線進(jìn)展空氣消毒一次，每次30?60分鐘。每月作

空氣培養(yǎng)1次。呼吸道與消化道疾病的患兒應(yīng)分室居住，并定期對病房進(jìn)展消毒處理。

5.皮膚護(hù)理：新生兒出生后，可用消毒的植物油輕擦皮膚皺折和臀部，擦干皮膚給予包

裹。每日沐浴1?2次，在喂奶前進(jìn)展，到達(dá)減少皮膚菌落積聚和促進(jìn)血液循環(huán)的作用。臍

部經(jīng)無菌結(jié)扎后，逐漸枯燥，殘端1?7天內(nèi)脫落。每日檢查臍部，并用75%乙醇消毒，保

持局部皮膚枯燥，防止感染造成臍炎。

6.喂養(yǎng)；出生后30分鐘左右可抱至母親處給予吸吮。鼓勵母親按需哺乳。無法母親哺

乳時，首先試喂10%葡萄糖水10ml,吸吮及吞咽功能良好者，可給配方奶，每3小時一次。

乳量根據(jù)嬰兒耐受和所需熱量計算，遵循從小量漸增的原那么，以喂奶后安靜、無腹脹和理

想的體重增長(15?30g/d,生理性體重下降期間除外〕為標(biāo)準(zhǔn)。按時測量體重，了解新生

兒的營養(yǎng)狀況。

7.預(yù)防接種：出生后3天接種卡介苗；出生1天、1個月、6個月時，各注射乙肝疫苗

一次。

第三節(jié)早產(chǎn)兒的特點及護(hù)理

本節(jié)考點：

(1)早產(chǎn)兒的特點

(2)護(hù)理措施

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡大于28周，但不滿37周的活產(chǎn)嬰兒。

一、早產(chǎn)兒的特點

1.外觀特征：體重大多在2.5kg以下，身長不到47cm,哭聲輕弱，頸肌軟弱，四肢肌

張力低下呈伸直狀，皮膚紅嫩，胎毛多，足底紋少，足跟光滑，外生殖器，男嬰睪丸未降或

未全降，陰囊少皺紋，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。

2.體溫：早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，體外表積相對較大，皮下脂肪薄，容易散熱，加

之棕色脂肪少，無寒戰(zhàn)反響，產(chǎn)熱缺乏，保暖性能差，體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。

3.呼吸系統(tǒng)：早產(chǎn)兒呼吸中樞相對更不成熟，呼吸節(jié)律不規(guī)那么，可發(fā)生呼吸暫停。呼

吸暫停是指呼吸停頓超過15?20秒，或雖不到20秒，但心率減慢V100次/分，并出現(xiàn)發(fā)

組及肌張力減低。早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟，肺泡外表活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。在

宮內(nèi)有窘迫史的早產(chǎn)兒更易發(fā)生吸入性肺炎。

4.循環(huán)系統(tǒng)：安靜時，心率較足月兒快，平均120?140次/分，血壓也較足月兒低。

5.消化系統(tǒng)：早產(chǎn)兒下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，而幽門括約肌較興

旺，容易發(fā)生溢乳。各種消化酶分泌缺乏，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，對脂肪的消化

吸收較差，故以母乳喂養(yǎng)為宜，缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)可引起壞死性小腸結(jié)場炎。早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育

不成熟，肝葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶活性較低，生理性黃疸出現(xiàn)的程度較足月兒重，持續(xù)時間也長。

由于早產(chǎn)兒胎糞形成較少和腸道蠕動無力，胎糞排出延遲。

6.血液系統(tǒng)：早產(chǎn)兒白細(xì)胞計數(shù)較低為（6?8）X109/L；大多數(shù)早產(chǎn)兒在第3周末

出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，持續(xù)2周左右。血小板數(shù)量較足月兒略低，維生素K儲存量少，致

凝血因子II、切、IX、X活性較低。由于紅細(xì)胞生成素水平低下，先天儲鐵缺乏，血容量迅

速增加，“生理性貧血”出現(xiàn)早，胎齡越小，貧血持續(xù)時間越長，程度越重。

7.泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒的腎小管對醛固酮反響低下，腎臟排鈉增多，易發(fā)生低鈉血癥。其

血中的碳酸氫鹽濃度極低，陰離子間隙較高，腎小管排酸能力有一定的限制，蛋白質(zhì)入量增

多時，易發(fā)生代謝性酸中毒。由于腎臟對糖的回吸收能力較低，當(dāng)葡荷糖輸入過多時，常有

尿糖出現(xiàn)。

8.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關(guān)系，胎齡越小，反射越差，早產(chǎn)兒易發(fā)生

缺氧，而導(dǎo)致缺氧缺血性腦病發(fā)生。早產(chǎn)兒腦室管膜下存在興旺的胚胎生發(fā)層組織，因而易

導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

9.其他：早產(chǎn)兒吸吮能力較弱，食物耐受力差，出生1周內(nèi)熱量供應(yīng)低于足月兒。早產(chǎn)

兒腎上腺皮質(zhì)激素及降鈣素分泌較高，終末器官對甲狀旁腺素反響低下，易有低鈣血癥發(fā)生。

同時，早產(chǎn)兒體內(nèi)的特異性和非特異性免疫發(fā)育不夠完善，免疫球蛋白含量較低，特別是分

泌型IgA缺乏，易患感染性疾病。

10.潛在并發(fā)癥：出血。

三、早產(chǎn)兒的護(hù)理

1.環(huán)境：早產(chǎn)兒應(yīng)與足月兒分室居住，室內(nèi)溫度應(yīng)保持在24?26C,晨間護(hù)理時，提

高到27?28℃。相對濕度55%?65%。病室每日紫外線照射1?2次，每次30分鐘。每月空

氣培養(yǎng)1次。工作人員進(jìn)入病室前應(yīng)更換清潔工作服、鞋、洗手，保持病室清潔、干凈、舒

適、整齊、平安。室內(nèi)還應(yīng)配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠(yuǎn)紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復(fù)蘇搶

救設(shè)備。

2.保暖：應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重及病情，給予不同的保暖措施，一股體重V2000g者，應(yīng)

盡早置于嬰兒培養(yǎng)箱保暖，嬰兒培養(yǎng)箱的溫度與患兒的體重有關(guān)，體重越輕箱溫應(yīng)越高。體

重＞2000g再放在嬰兒保暖箱外保暖，維持體溫在36.5?37℃。因頭部面積占體外表積

20.8%,散熱量大，頭部應(yīng)戴絨布帽，以降低耗氧和散熱量：各種操作應(yīng)集中，并在遠(yuǎn)紅外

輻射床保暖下進(jìn)展，沒有條件者，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。每日測體溫6

次，注意體溫的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。

3.合理喂養(yǎng)

(1)開奶時間：出生體重在1.5kg以上而無青紫的患兒，可出生后2?4小時喂10%偷

萄糖水2ml/kg,無嘔吐者。可在6?8小時喂乳。出生體重在1.5kg以下或伴有青紫者，

可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)時間。

(2)喂奶量：喂乳量應(yīng)根據(jù)消化道的消化及吸收能力而定，以不發(fā)生胃內(nèi)潴留及嘔吐

為原那么。胎齡越小，出生體重越低，每次喂乳量越少，喂奶間隔越短，并且根據(jù)喂奶后有

無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留(管飼喂養(yǎng))及體重增長情況調(diào)整(理想者每天增長10?15g)。

(3)喂養(yǎng)方式：由于早產(chǎn)兒各種消化酶分泌缺乏，消化、吸收能力較差，但生長發(fā)育

所需營養(yǎng)物質(zhì)多，因此，最好用母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)嬰配方奶為宜。因早產(chǎn)兒

腎排酸能力差，牛乳中蛋白質(zhì)和酪蛋白比側(cè)均高，可使內(nèi)源性氫離子增加，超過腎小管的排

泄能力，引起晚期代謝性酸中毒。

14)喂養(yǎng)方法：有吸吮無力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻飼喂養(yǎng)，必要時，靜脈

補(bǔ)充高營養(yǎng)液。喂養(yǎng)后患兒宜取右側(cè)臥位，并注意觀察有無青紫、溢乳和嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。

(5)評估：準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每日晨起空腹測體重一次，并記錄，以便分析、

調(diào)整營養(yǎng)的補(bǔ)充。

4.維持有效呼吸：早產(chǎn)兒呼吸中樞不健全，易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。有缺氧病癥者給予

氧氣吸入，吸入氧濃度及時間，應(yīng)根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，常用氧氣濃度30%?40%

吸氧時間不宜過長，或在血氣監(jiān)測下用氧，防止發(fā)生氧中毒。

5.預(yù)防出血：新生兒和早產(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素K,

肌內(nèi)注射維生素K1,連用3天，預(yù)防出血癥。

6.預(yù)防感染：足月兒和早產(chǎn)兒免疫功能不健全，應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部的護(hù)理，每日

沐浴1?2次。臍部未脫落者，可采用分段沐浴。沐浴后，用2.5%碘酒和75%乙醇消毒局部

皮膚，保持臍部皮膚清潔、枯燥。每日口腔護(hù)理1?2次。制定嚴(yán)密的消毒隔離制度，工作

人員接觸患兒時，接觸前、后均應(yīng)洗手。嚴(yán)禁非本室人員入內(nèi)，如人流量超過正常時，應(yīng)及

時進(jìn)展空氣及有關(guān)用品消毒，確保空氣及儀器、物品干凈，防止穿插感染的發(fā)生。

7.密切觀察病情：由于足月兒和早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，因此，要求護(hù)理人員應(yīng)

具有高度的責(zé)任感與嫻熟的業(yè)務(wù)技能，加強(qiáng)巡視，止確喂養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并及時報告

醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。

第四節(jié)新生兒窒息

本節(jié)考點：

(1)病因及發(fā)病機(jī)制

(2)臨床表現(xiàn)

(3)治療原那么

(4)護(hù)理措施

新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

但凡造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。與胎兒在宮內(nèi)所處的環(huán)

境和分娩過程密切相關(guān)，尤以產(chǎn)程開場后為多見。

1.孕母因素①母親全身疾病：糖尿病、心、腎疾病等；②產(chǎn)科疾病：妊高征、前置胎

盤等；③孕母吸毒、吸煙等；④母親年齡＞35歲或V16歲，多胎妊娠等。

2.分娩因素①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；②手術(shù)產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、臀位抽出術(shù)等；③產(chǎn)程

中藥物使用不當(dāng)（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）等。

3.胎兒因素①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②畸形：呼吸道畸形、先天性心臟病

等；③羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化

系統(tǒng)和代謝方面改變。

（二）臨床表現(xiàn)

胎兒缺氧早期為胎動增加，胎心率加快2160次/分；晚期為胎動減少或消失，胎心減

慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據(jù)生后1分鐘的Apgar評分，將窒息

分為輕、重兩度，。?3分為重度，4?7分為輕度。如5分鐘評分，仍低于6分者，神經(jīng)系

統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時搶救能夠恢夏，少數(shù)繼續(xù)開展并累及心、腦、腎器官、消

化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀。

1.呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)羊水吸入性肺炎或胎糞吸入綜合征、肺透明膜病、呼吸暫停等。

2.循環(huán)系統(tǒng)：輕度窒息可發(fā)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；嚴(yán)重者其現(xiàn)心源性休克和心力

衰竭。

3.泌尿系統(tǒng)：可發(fā)生急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酎增高，腎靜

脈栓塞可出現(xiàn)肉眼血尿。

4.消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、黃疸加重等。

5.神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。意識障礙、肌張力改變及原始反射消失、驚

厥、腦水腫顱內(nèi)壓增高等一系列表現(xiàn)。

6.機(jī)體代謝方面：糖原消耗增加、無氧酵解加速，引起酸中毒、低血糖、低血鈣癥、低

鈉血癥等一系列電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

（三）治療原那么

1.早期預(yù)測：預(yù)防及治療孕母疾病，及時評估進(jìn)展Apgar評分，作好搶救準(zhǔn)備工作。

2.及時復(fù)蘇：采用國際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案。

3.復(fù)蘇后處理：評估和檢測呼吸、心率、血壓、膚色、氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)病癥。

（四）護(hù)理措施

1.新生兒窒息復(fù)蘇步驟積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)展復(fù)蘇。

（1）保持呼吸道通暢（A）:患兒仰臥，肩部以布卷墊高2?3cm,使頸部稍向后伸仰,

使氣道通常迅速去除口、鼻、咽及氣道分泌物。

（2）建立呼吸，增加通氣：拍打或彈足底，也可摩擦患兒背部等觸覺刺激，促使

呼吸出現(xiàn)。如無自主呼吸、心率小于100次/分者。應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧，面罩應(yīng)密閉

口、鼻；通氣頻率為30?40次/分；壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，通氣有效可見胸廓起

伏。

(3)維持正常循環(huán)，保證足夠的每搏心輸出量(C):胸外按壓心臟，一般采用雙拇指

(環(huán)抱法)或中示指法按壓，操化者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3,其他手指圍

繞胸廓托在后背同時按壓；或僅用中，示兩手指并攏按壓胸骨體下1/3處，頻率為120次

/分，按壓深度為胸廓壓下約1?2cm.按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。

(4)藥物治療(D)：建立有效的靜脈通路。保證藥物及時進(jìn)入體內(nèi)；胸外按壓心臟不

能恢復(fù)正常循環(huán)時，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素；根據(jù)醫(yī)囑，及時正確輸入

糾酸、擴(kuò)容劑等。

(5)評價：復(fù)蘇過程中，及時評價患兒情況并準(zhǔn)確記錄。

2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、

體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)病癥，注意喂養(yǎng)，合

理給氧，觀察用藥反響，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。

3.保暖：貫穿于整個治療護(hù)理過程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱

中保曖或熱水袋保暖，維持患兒加溫36.5?37C。

4.撫慰家長：耐心細(xì)致地解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)根底知識，取得家長理解，減輕家

長的恐懼心理，得到家長的最正確配合。

第五節(jié)新生兒缺血缺氧性腦病

本節(jié)考點：

(1)病因及發(fā)病機(jī)制

(2)臨床表現(xiàn)

(3)輔助檢查

(4)治療原那么

(5)護(hù)理措施

新生兒缺氧缺血性腦病是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致

胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)

重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。缺血因素有心臟停搏或嚴(yán)重的心動過緩、

重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭等。

缺氧缺血性腦病引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，

早產(chǎn)兒那么易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。

(二)臨床表現(xiàn)

意識改變及肌張力變化為臨床常見的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。臨床根據(jù)

病情的表現(xiàn)不同分為輕、中、重度。

1.輕度：機(jī)體主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下須可出現(xiàn)顫抖，擁抱反射活潑，肌張

力正常，呼吸平穩(wěn)，-?般不出現(xiàn)驚厥。病癥于24小時后逐漸減輕。輔助檢查，腦電圖正常,

影像學(xué)診斷可無陽性表現(xiàn)。

2.中度：機(jī)體主要表現(xiàn)為嗜睡、反響遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動作減少，病情較重

者可出現(xiàn)驚厥。前囪張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光應(yīng)遲鈍等。足

月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒那么表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。輔助檢

查，腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。

3.重度：機(jī)體主要表現(xiàn)為意識不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動作消失，驚厥

頻繁發(fā)作，反復(fù)呼吸暫停，前肉張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大、對

光反射差，心率減慢等。輔助檢查，腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。此

期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。

（三）輔助檢查

1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）：正常值V10U/L,腦組織受損時升高。

2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：正常值V6ug/L,神經(jīng)元受損時此酶活性升高。

3.腦電圖：根據(jù)腦損害程度顯示不同程度的改變。

4.頭顱B超：具有無創(chuàng)、價廉，可床邊操作、進(jìn)展動態(tài)觀察等優(yōu)點，對腦室及其周圍出

血具有較高的特異性。

5.CT掃描：有助于了解水腫范圍、顱內(nèi)出血類型，對預(yù)后的判斷有一定的參考價值，

最適合的檢查時間為生后2?5天。

6.磁共振成像（MRI）：分辨率高、無創(chuàng)，具有能清晰顯示顱后窩及腦干等B超及CT

不易探及的部位病變特點。

（四）治療原那么

作好鬧生期保健，減少致病因素。本病以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。

1.支持療法：給氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖；維持血壓穩(wěn)定。

2.控制驚厥：首選苯巴比妥，20mg/kg,于15?30分鐘靜脈滴入；假設(shè)不能控制驚厥,

1小時后可加用10mg/kg,12?24小時后給維持量，每日3?5mg/kg.肝功能不全者改用苯

妥英鈉，頑固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。

3.治療腦水腫：控制入量，可用吠塞米（速尿）靜脈推注，嚴(yán)重者可用20%甘露醇。一

般不主張使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。

（五）護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢：維持呼吸功能，患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，合理給氧，

耐心喂養(yǎng)。

2.消毒隔離：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，勤洗手及加強(qiáng)環(huán)境管理，減少探視次數(shù)，防止穿

插感染。

3.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、

血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)病癥。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，防止外滲，觀察用藥反響，認(rèn)真

填寫護(hù)理記錄。

4.撫慰家長：耐心細(xì)致地解答病情。介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)根底知識，取得家長理解，減輕家

長的恐懼心理，得到家長最正確的配合

第六節(jié)新生兒顱內(nèi)出血

本節(jié)考點：

(1)病因及發(fā)病機(jī)制

(2)臨床表現(xiàn)

(3)輔助檢查

(4)治療原那么

(5)護(hù)理措施

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見的一種嚴(yán)重的腦損傷性疾病。主要是因缺氧或產(chǎn)傷引

起，早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，預(yù)后較差。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

1.缺血缺氧性顱內(nèi)出血；凡能引起缺氧的因素均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生，以未成熟兒多

見。

2.產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血：以足月兒多見，因胎頭過大、臀產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程過長、高位產(chǎn)鉗,

屢次吸引器助產(chǎn)者等。均可使胎兒頭部受擠壓而導(dǎo)致小腦天幕撕裂，便腦膜下出血，大腦外

表靜脈撕裂常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.其他：高滲透壓的液體輸入過快、機(jī)械通氣不當(dāng)、血壓波動過大、操作時對頭部按壓

過重均可引起顱內(nèi)出血；還有少數(shù)顱內(nèi)出血者，是由原發(fā)性出血性疾病或腦血管畸形引起。

(二)臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)出血的病癥、體征與出此部位及出血量有關(guān)，一般生后1?2天內(nèi)出現(xiàn)。常見的表

現(xiàn)有：

1.意識形態(tài)改變：如易激惹、過度興奮或表情冷淡、嗜睡、昏迷等；

2.眼部病癥：凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等；

3.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦性尖叫、前因隆起、驚厥等；

4.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸增快或減慢，呼吸不規(guī)那么或暫停等；

5.肌張力改變：早期增高，以后減低；

6.瞳孔改變：大小不對稱，對光反響差；

7.其他：出現(xiàn)黃疽和貧血表現(xiàn)。

(三)輔助檢查

1.腦脊液檢查：急性期為均勻血性和皺縮紅細(xì)胞，蛋白含量明顯增高，嚴(yán)重者出生24

小時內(nèi)腦脊液糖定量降低，5?10天最明顯，同時乳酸含量低。

2.CT和B超：可提供出血部位和范圍。

(四)治療原那么

1.支持療法：保持安靜，盡可能減少搬動、刺激性操作。維持正常PaO2,PaC02、pH

等。貧血患兒可輸入少量的新鮮血漿或全血，靜脈應(yīng)用維生素C改善毛細(xì)血管的通透性，減

少出血和水腫。

2.止血及對癥處理：選擇維生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(luò)(安洛血)等。

3.控制驚厥：首選苯巴比妥，還可選用地西泮，水合氯醛等。

4.降低顱內(nèi)壓：可用吠塞米：速尿)靜脈推注，中樞性呼吸衰竭者可用小劑量20%甘露

醇。

5.腦積水治療：乙酰哇胺可減少腦脊液的產(chǎn)生，必要時腰椎穿刺放腦脊液或側(cè)腦室引流。

(五)護(hù)理措施

1.絕對保持安靜：保持病室安靜，減少噪音。使患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。入院后3

天內(nèi)除臀部護(hù)理外免除一切清潔護(hù)理，護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對患兒移動和刺激,

防止因患兒的煩躁加重缺氧和出血，靜脈穿刺選用留置針，減少反復(fù)穿刺，防止頭皮穿刺輸

液，以防止加重顱內(nèi)出血。

2.喂養(yǎng):不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼。少量多餐，每日4?6次，保證患兒熱量及營養(yǎng)物質(zhì)

的供應(yīng)，準(zhǔn)確記錄24小時出?入量。

3.保持呼吸通暢，改善呼吸功能：備好吸痰用物，及時去除呼吸道分泌物，防止物品壓

迫胸部，影響呼吸。因為缺氧可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使通透性增強(qiáng)或破裂，腦血流

量減少，易發(fā)生腦室及周圍室管膜下組織缺血缺氧、壞死和出血。

4.并發(fā)癥的觀察：15?30分鐘巡視病房1次，每4小時測T、P、R、Bp并記錄。密切觀

察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，出現(xiàn)脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)那么、瞳孔不等大等圓、

對光反射減弱或消失等病癥，立即報告醫(yī)生，并作好搶救準(zhǔn)備工作。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，脫水

藥(氯丙嗪、異丙嗪各lmg/kg肌內(nèi)注射，25%甘露醇每次1?2g/kg30分鐘內(nèi)靜脈推入)。

用藥后注意觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度。

5.遵醫(yī)囑給予止血藥:給維生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(luò)(安洛血)等控

制出血。

6.安康教育：向家長講解顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性，可能會出現(xiàn)的后遺癥。給予撫慰，減輕家

長的焦慮，鼓勵家長堅持治療和隨訪，發(fā)現(xiàn)有后遺癥時，盡早帶患兒進(jìn)展功能訓(xùn)練和智力開

發(fā)，減輕腦損傷影響。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。遵醫(yī)囑服用唯拉西坦(腦復(fù)康J、腦活素等

營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的藥物，協(xié)助腦功能恢復(fù)。

第七節(jié)新生兒黃疸

本節(jié)考點：

(1)新生兒膽紅素代謝特點

(2)新生兒黃疸的分類

(3)臨床表現(xiàn)

(4)病理性黃疽的常見疾病

(5)輔助檢查

(6)治療原那么

(7)護(hù)理措施

新生兒黃疸是新生兒時期由于膽紅素在體內(nèi)積聚，而引起鞏膜、皮膚、黏膜、體液和其

他組織被染成黃色的現(xiàn)象，可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種。引起黃疸的原因多而復(fù)雜,

病情輕重不一，重者可導(dǎo)致膽紅素腦病(核黃疸)，常引起嚴(yán)重后遺癥。

一、新生兒膽紅素代謝的特點

1.膽紅素生成較多：每日新生兒膽紅素生成6?10mg/kg(平均8.8mg/kg),成人膽

紅素生成僅為3.8mg/kg,每日生成的膽紅素約為成人的2倍以上，其原因：①紅細(xì)胞破壞

多：由于胎兒血氧分壓低，紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，新生兒初生時紅細(xì)胞數(shù)目相對較多，出

生后血氧分壓升高，過多的紅細(xì)胞破壞；②新生兒紅細(xì)胞壽命比成人短；③其他來源膽紅素

生成多：肝臟和其他組織中的膽紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多。

2.結(jié)合運送膽紅素能力弱：新生兒出生后的短暫階段有輕重不等的酸中毒，影響膽紅素

與白蛋白的結(jié)合。

3.肝臟對膽紅素攝取能力差：新生兒肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白含量低，出生后5?10天才可

到達(dá)成人水平。早產(chǎn)兒血中白蛋白數(shù)量少，膽紅素的聯(lián)結(jié)運送延緩。

4.肝臟酶系統(tǒng)功能不完善：肝細(xì)胞內(nèi)尿苜二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶的量少，且酶的活力

缺乏，不能將未結(jié)合膽紅素有效轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，以至于未結(jié)合膽紅素潴留在血液中。

5.腸肝循環(huán)的特殊性：出生后，由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道

的膽紅素復(fù)原成尿膽原、糞膽原排出體外，加之新生兒腸道內(nèi)B-葡萄糖醛酸苻酶活性較高,

將結(jié)合的膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，再經(jīng)腸壁吸收經(jīng)門靜脈到達(dá)肝臟，加重

肝臟負(fù)擔(dān)。

由于上述特點，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力較低，僅為成人的現(xiàn)?2%,所

以極易出現(xiàn)黃疸。當(dāng)饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或

使原有黃疽加重。

二、新生兒黃疸的分類

(一)生理性黃疸

由于膽紅素代謝特點，60%足月兒和80%以上早產(chǎn)兒在生后2?3天即出現(xiàn)黃疸，5?7

天最重，足月兒一般10?14天消退，未成熟兒可延遲至3?4周，血清膽紅素足月兒不超過

205.2umol/L(12mg/dl),早產(chǎn)兒V257umol/L(15mg/dl),但患兒一般情況良好,

食欲正常。

(二)病理性黃疸(高膽紅素血癥)

高膽紅素血癥可分為高未結(jié)合膽紅素血癥與高結(jié)合膽紅素血癥，新生兒黃疸以前者多

見。

1.特點：具備以下任何一項即可視為病理性黃疸。

(1)黃疸出現(xiàn)過早(出生后24小時內(nèi))：

(2)黃疸程度重：血清膽紅素迅速增高，血清膽紅素＞220nmol/L(12.9mg/dl)；

(3)黃疸進(jìn)展快：每日上升＞85umol/L(5mg/dl)；

(4)黃疸持續(xù)時間過長或黃疸退而復(fù)現(xiàn)：足月兒＞2周，早產(chǎn)兒》4周；

(5)血清結(jié)合膽紅素＞34uMl/L(2mg/dl)。

2.病因

(1)感染性：①新生兒肝炎：大多數(shù)病毒可通過胎盤傳給胎兒或出生時通過產(chǎn)道被感

染，以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；②新生兒敗血癥、尿路感染：由于細(xì)菌的毒素作

用于紅細(xì)胞，加速紅細(xì)胞破壞、損傷肝臟細(xì)胞，使肝臟結(jié)合膽紅素的能力下降，導(dǎo)致黃疽加

重。

(2)非感染性：①新生兒溶血：ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合最為常見；②膽道閉鎖：

肝腸循環(huán)受阻，膽紅素排泄不暢，血清含量增高；③胎糞延遲排出；④母乳性黃疽：發(fā)生率

0.5%?2%；⑤遺傳性疾病：如紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷等；⑥藥物性黃疸：如維生

素K3、K4、樟腦丸等；⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等原因可加重

黃疸。

三、臨床表現(xiàn)

1.生理性黃疸出生后2?3天全身皮膚發(fā)黃，頭面部、頸部、軀干、腿部及口腔黏膜

比較明顯，5?7天到達(dá)頂峰，以后逐漸消退。在此期間，患兒的體溫、體重、食欲及大小

便均正常，可自行痊愈。

2.病理性黃疸新生兒溶血癥出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并迅速加重；感染引起的黃

疸程度重、開展快，血清膽紅素迅速增高，且黃疸持續(xù)時間過長或黃疸退而復(fù)現(xiàn)。

3.膽紅素腦病表現(xiàn)當(dāng)血清膽紅素＞342口01。1/1,(20|^/山)可因脂溶性未結(jié)合膽紅

素通過血-腦脊液屏障，使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦和第四腦室

底部最明顯，引起膽紅素腦病，或稱核黃疸。患兒出現(xiàn)精神反響差，食欲不振，拒乳，以后

出現(xiàn)笑叫、凝視、角弓反張甚至抽搐等病癥。臨床上分為4期：①警告期：嗜睡、腦性尖叫、

吸吮力弱、肌張力低下，時限約12?36小時；②痙攣期：雙眼凝視、-抽搐、角弓反張、呼

吸節(jié)律不整，時限約12?36小時或死亡；③恢復(fù)期：抽搐減少至消失，可正常吃奶；④后

遺癥期：多在生后2個月左右，出現(xiàn)手足徐動，耳聾，眼球運動障礙，牙種質(zhì)發(fā)育不全，智

力落后等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥。

四、新生兒病理性黃疸的常見疾病

1.新生兒溶血病是指母嬰血型不合,母血中對胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)

入胎兒血循環(huán)，發(fā)生同種免疫反響致使胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。AB0系統(tǒng)和

Rh系統(tǒng)血型不合引起者最多見。以未結(jié)合膽紅素增高為主。

(1)ABO血型不合：母親多為0型，新生兒A型或B型多見。母親為AB型或嬰兒為0

型均不發(fā)生。常因0型血母親孕前接觸過A或B型血，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，妊娠時經(jīng)胎盤進(jìn)入

胎兒體內(nèi)引起溶血，故AB0溶血可有50%第一胎發(fā)生。

(2)Rh血型不合：Rh血型有六種抗原(C、c、D、d、E、e),具有D抗原者為陽性，

漢族人99.66%Rh陽性。主要發(fā)生在Rh陰性孕婦，Rh陽性胎兒，一般不會發(fā)生在母親未輸

過血的第?胎，病癥隨胎次增重。

新生兒溶血病臨床表現(xiàn)輕重不一，Rh溶血病病癥較重，ABO溶血病病情較輕。主要表現(xiàn)

有：①胎兒水腫；②黃疸；常于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并進(jìn)展性加重，血清膽紅素濃度

迅速增加：③貧血：ABO血型不合者血紅蛋白多正常。嚴(yán)重貧血見于Rh血型不合，由于骨

髓外造血活潑，出現(xiàn)肝脾腫大，嚴(yán)重者發(fā)生貧血性心力衰竭④膽紅素腦病。

2.母乳性黃疸由于母乳中6-葡萄糖醛酸甘酶的活性較牛奶明顯增高，使腸道中未結(jié)

合膽紅素的產(chǎn)生及吸收增加所致。一般于母乳喂養(yǎng)后4?5天出現(xiàn)黃疸，持續(xù)升高，2?3周

達(dá)頂峰1?4個月逐漸消退。患兒一般狀態(tài)良好，停喂母乳2?4天黃疸明顯下降，假設(shè)不下

降應(yīng)排除此病因。假設(shè)再繼續(xù)喂母乳黃疸不再下降或又上升，最終延遲消退。

3.先天性膽道閉鎖黃疸生后1?3周出現(xiàn)，并逐漸加重，皮膚呈黃綠色，肝臟進(jìn)展性

增大，質(zhì)硬、光滑，糞便呈灰白色［陶土色)。以結(jié)合性膽紅素增加為主，肝功能異常，B

超檢查可協(xié)助診斷。如不及時治療3?4個月后可開展為膽汁性肝硬化。

4.新生兒肝炎一般黃疸于生后2?3周出現(xiàn)，并逐漸加重伴拒食、體重不增、大便色

淺，尿色深黃，肝(脾)腫大。以結(jié)合膽紅素增高為主，伴肝功能異常。

5.新生兒敗血癥及其他感染由于細(xì)菌毒素作用，加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致。

黃疸于一周內(nèi)出現(xiàn)，或黃疸退而復(fù)出并進(jìn)展性加重，并伴全身中毒病癥，有感染病灶，以臍

炎、皮膚膿皰瘡引起最多見。早期以未結(jié)合膽紅素增高為主，或兩者均高；晚期那么以結(jié)合

膽紅素增高為主。

五、輔助檢查

1.血清總膽紅素濃度＞205irnol/L(12mg/dl),血清結(jié)合膽紅素濃度＞32umol/L

(2mg/dl)o

2.血紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞及抗人球蛋白試驗可鑒別病理性黃疸的原因。

3.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-5-PD)測定。

4.溶血的檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增高，并以未結(jié)合膽

紅素增高為主。并對母嬰血型進(jìn)展測定，檢查有尢ABO或Rh血型不合。

5.血清特異性抗體檢測，紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗陽性可確診Rh溶血病：抗體釋放

試驗也為診斷溶血病的可靠方法。

6.肝功能檢查，可診斷新生兒肝炎。

7.腹部B超檢查。對確診先天性膽道閉鎖有意義。

六、治療原那么

1.找出原因，采取相應(yīng)的治療。

2.降低血清膽紅素：盡早喂養(yǎng)，利于腸道正常菌群的建立，保持大便通暢，減少腸壁對

膽紅素的吸收。必要時應(yīng)用藍(lán)光療法。

3.保護(hù)肝臟：預(yù)防和控制病毒、細(xì)菌感染，防止使用對肝細(xì)胞有損害作用的藥物。

4.降低游離膽紅素：適當(dāng)?shù)妮斎肴梭w血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生。

5.糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。

七、護(hù)理措施

1.密切觀察病情

(1)觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計血清膽紅素增高的程度,

判斷其轉(zhuǎn)歸。當(dāng)血清膽紅素到達(dá)清膽?素9.7umol/L(5?7mg/dL時,在自然光線下，

可觀察到面部皮膚黃染，隨著膽紅素濃度的增高，黃疸程度加重，逐步由軀干向四肢開展,

當(dāng)血清膽紅素達(dá)307.8nmol/L(18mg/dl)時，軀干呈橘黃色而手足呈黃色，當(dāng)手足轉(zhuǎn)為

橘黃色時，血清膽紅素可高達(dá)342口1?01/1,(201^/(11)以上。此時，易發(fā)生膽紅素腦病。

(2)觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌

張力的變化，判斷有無核黃疸發(fā)生。

(3)觀察排泄情況：大小便的次數(shù)、量及性質(zhì)，如有胎糞延遲排出，應(yīng)給予灌腸處理。

2.保暖體溫維持在36?3710,低體溫影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。

3.盡早喂養(yǎng)刺激腸道蠕動，促進(jìn)胎便排出。同時，有利于腸道建立正常菌群，減少膽

紅素的肝腸循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)耐心、細(xì)致喂養(yǎng)患兒，少量屢次，保證患兒營養(yǎng)及熱量

攝入的需要。

4.處理感染灶觀察皮膚有無破損及感染灶，臍部如有膿性分泌物，可用3%過氧化氫

清洗局部后，涂以㈱碘酊，保持母部清潔、枯燥。

5.光照療法按光照療法護(hù)理。

6.遵醫(yī)囑用藥給予補(bǔ)液和白蛋白治療，調(diào)整液體速度，糾正酸中毒和防止膽紅素腦病

的發(fā)生。

7.安康指導(dǎo)講解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，使家長了解病情的轉(zhuǎn)歸，取得家長的配合。既

往有新生兒溶血癥流產(chǎn)或死胎的孕婦，應(yīng)講解產(chǎn)前檢查和胎兒宮內(nèi)治療的重要性，防止新生

兒出生時溶血癥的發(fā)生。膽紅素腦病后遺癥，應(yīng)給予康復(fù)治療和護(hù)理指導(dǎo)。母乳性黃疸的患

兒，母乳喂養(yǎng)可暫停1?4天，或改為隔次母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。紅細(xì)胞

G-6-PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品。患兒衣物保管時勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，

以免誘發(fā)溶血。

8.必要時候換血治療。

第八節(jié)新生兒肺透明膜病

本節(jié)考點：

(1)病因及發(fā)病機(jī)制

⑵臨床表現(xiàn)

(3)輔助檢查

新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多發(fā)于早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺外表活性

物質(zhì)所引起。臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)展性呼吸困難和呼吸衰竭。常見早產(chǎn)兒，是新

生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

新生兒肺透明膜病是由于缺乏肺泡外表活性物質(zhì)引起。II型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺泡外

表活性物質(zhì)由多種脂類、蛋白質(zhì)和糖類組成；在胎齡20?24周出現(xiàn)，35周后迅速增加。肺

泡外表活性物質(zhì)具有降低肺泡外表張力，使肺泡張開的作用。缺乏時肺泡壁外表張力增高,

肺泡逐漸萎陷、導(dǎo)致通氣不良，出現(xiàn)缺氧、發(fā)絹，進(jìn)而出現(xiàn)代謝性酸中毒，并使毛細(xì)血管通

透性增高，液體漏出，肺間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉著在肺泡外表形成嗜伊紅透明膜。

（二）臨床表現(xiàn)

患兒出生時或生后2?6小時內(nèi)既出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)展性加重，出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)組、

吸氣時胸廓凹陷，伴呼氣時呻吟，呼氣時呻吟是機(jī)體保護(hù)性反響，呼氣時聲門不完全開放,

使肺內(nèi)氣體儲留，防止肺泡菱陷。呼吸窘迫呈進(jìn)展性加重為本病的特點。嚴(yán)重時呼吸暫停,

肌張力低下。

（三）輔助檢查

LX線檢查：生后24小時X線檢查有特征表現(xiàn)：①毛玻璃樣改變；兩肺呈普遍性透光

度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影；②支氣管充氣征；③"白肺”：見于重癥。

2.胃液振蕩試驗（泡沫穩(wěn)定試驗）：有助確診，泡沫多者可排除本病。

（四）治療原那么

糾正缺氧，使用外表活性物質(zhì)替代治療，對癥處理。

（五）護(hù)理措施

1.氧療護(hù)理盡早使用持續(xù)正壓呼吸（CPAP）用氧，可用呼吸機(jī)CPAP吸氧（鼻塞接呼

吸機(jī)行CPAP通氣）或用簡易鼻塞瓶裝法，壓力以0.49?0.98kPa（5-10cmlI20）,早產(chǎn)兒

從0.196?0.294kPa（2?3cmH20）開場。操作時，水封瓶放在距患兒水平位下30?50cm處。

氣管插管用氧，如用純氧CPAP后，病情仍無好轉(zhuǎn)者，采用間歇正壓通氣（IPPV,）加呼氣

末正壓呼吸（PEEP）o

2.氣管內(nèi)滴入外表活性物質(zhì)頭稍后仰，使氣道伸直。吸凈氣道分泌物。抽取藥液，從

氣管中滴入（患兒分別取平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位），然后用復(fù)蘇囊加壓給氧，使藥液迅速彌

散。用藥后4?6小時內(nèi)制止氣道內(nèi)吸引。

3.保暖室內(nèi)溫度應(yīng)維持在22?24C,皮膚溫度在36?36.5C,以降低機(jī)體耗氧；相對

濕度在55%?65%,減少體內(nèi)水分喪失。

4.飲食護(hù)理根據(jù)患兒的每日所需熱量計算奶量，保證機(jī)體營養(yǎng)所需。不能吸乳吞咽者,

可用鼻飼法或靜脈營養(yǎng)液。

5.嚴(yán)密觀察病情隨時掌握病情變化，定期對病人進(jìn)展評估，使用監(jiān)護(hù)儀和專人守護(hù)，

認(rèn)真作好護(hù)理記錄，與醫(yī)生密切聯(lián)系。

6.作好消毒隔離注意無菌操作，預(yù)防感染。

7.安康教育作好家屬接待與解答工作，讓家屬了解治療過程，取得最正確配合，同時作

好育兒知識宣傳工作。

第九節(jié)新生兒肺炎

本節(jié)考點：

（1）病因及發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）輔助檢查

（4）治療原那么

（5）護(hù)理措施

新生兒肺炎是新生兒期常見疾病，可分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類，死亡率較高。

一、吸入性肺炎

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

胎兒在宮內(nèi)或娩出時吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱羊水吸入性肺炎；吸入被胎糞污染的

羊水，稱胎炎吸入性肺炎；出生后因喂養(yǎng)不當(dāng)、吞咽功能不仝、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇

裂、腭裂等引起乳汁吸入而致肺炎，稱乳汁吸入性肺炎。其中以胎糞吸入性肺炎病死率最高,

由于胎兒缺氧，出生后除肺炎外，常伴缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等多系統(tǒng)損害，故胎糞吸

入性肺炎又稱胎糞吸入綜合征（MAS）,足月兒和過期產(chǎn)兒多見。

當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中胎頭或臍帶受壓可刺激腸道副交感神經(jīng)引起胎兒排便，尤其

缺氧時，肛門括約肌松弛使胎糞排出，低氧血癥又刺激胎兒呼吸中樞誘發(fā)胎兒喘息樣呼吸,

將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)，而胎兒娩出后的有效呼吸更使呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。氣道內(nèi)

的黏稠胎糞造成機(jī)械性梗阻，引起肺氣腫和肺不張，特別在形成活瓣樣栓塞時，氣體只能進(jìn)

不能出，使肺泡內(nèi)壓力逐漸增高，造成氣胸和間質(zhì)性肺氣腫，加重通氣障礙，產(chǎn)生急性呼吸

衰竭。胎糞中的膽汁刺激肺組織可引起化學(xué)性炎癥反響，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒，因此胎糞

吸入性肺炎最嚴(yán)重。

（二）臨床表現(xiàn)

羊水、胎糞吸入者多有宮內(nèi)窘迫和（或〕出生時的窒息史，在復(fù)蘇或出生后患兒表現(xiàn)為

呻吟，出現(xiàn)呼吸急促（呼吸＞60次/分）、呼吸困難、青紫、鼻翼扇動、吸氣性三凹征、

口吐泡沫或從口腔內(nèi)流出液體，大量羊水吸入性肺炎兩肺可聞及干濕性啰音。胎糞吸入者病

情往往較重，小兒皮膚、指甲、口腔黏膜呈黃綠色，缺氧嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥，雙目

凝視、尖叫、驚厥；假設(shè)并發(fā)氣胸和縱隔氣胸時，出現(xiàn)呼吸衰竭，病情迅速惡化甚至死亡。

乳汁吸入性肺炎患兒喂奶時有嗆咳，乳汁從口、鼻流出，面色青紫，吸入量過多可有窒息。

（三）輔助檢查

1.血氣分析PO2下降，PC02,升高，pH降低。

2.胸部X線檢查兩側(cè)肺紋理增粗伴有肺氣腫。

（四）治療原那么

1.盡快去除吸入物，保持呼吸道通暢。

2.給氧、保暖、對癥處理，并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時應(yīng)先作胸腔閉式引流；合并縱

隔氣腫者，可從胸骨旁2.3肋間抽氣使縱隔減壓，必要時行胸骨上切開引流或劍突下閉式引

流。

二、感染性肺炎

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒感染性肺炎。病原體的侵入可發(fā)生在宮內(nèi)、出生

時及出生后。

1.宮內(nèi)感染：胎兒在宮內(nèi)吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破時孕母陰道細(xì)菌上行導(dǎo)致

感染，或母孕期受病毒、細(xì)菌等感染，病原體通過胎盤達(dá)胎兒血循環(huán)至肺部引起感染。以病

毒為主。如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹，水痘、腸道病毒。胎兒通過羊水感染以革蘭氏陰性桿菌如大

腸桿菌為主，還可有B族鏈球菌、衣原體。

2.出生時感染：因分娩過程中吸入污染的產(chǎn)道分泌物或斷臍不潔發(fā)生血行感染。

3.出生后感染：由上呼吸道下行感染肺部或病原體通過血循環(huán)直接引起肺感染。以革蘭

氏陽性球菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌為主。亦可有病毒和真菌。醫(yī)源性感染

以綠膿桿菌多見。

（二）臨床表現(xiàn)

1.宮內(nèi)感染的患兒出生時常有窒息史，病癥出現(xiàn)較早，多在12?24小時之內(nèi)發(fā)生；呻

吟、點頭呼吸、面色蒼白、發(fā)絹，甚至呼吸衰竭、抽搐、肌張力低等。

2.產(chǎn)時感染性肺炎要經(jīng)過一定潛伏期，如細(xì)菌感染多在生后3?5天發(fā)病，II型皰疹病

毒感染那么在生后5?10天出現(xiàn)病癥。

3.產(chǎn)后感染性肺炎那么多在生后5?7天發(fā)病。患兒一般病癥不典型，主要表現(xiàn)反響差、

哭聲弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸淺促、發(fā)維、呼吸不規(guī)那么、體溫不穩(wěn)定，可有發(fā)熱

或體溫不升，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)點頭呼吸或呼吸暫停；肺部體征不明顯，有的僅表現(xiàn)雙肺呼吸

音粗。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸等，病情較嚴(yán)重。

（三）輔助檢查

1.血液檢查細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)升高；病毒感染者、體弱兒及早產(chǎn)兒白細(xì)胞總數(shù)多

降低。

2.X線檢查胸片可顯示肺紋理增粗，有點狀、片狀陰影，有的融合成片；以雙下肺改

變多見，可有肺不張，肺氣腫。

3.病原學(xué)檢查取血液、膿液、氣管分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)、病毒別離；免疫學(xué)的方法監(jiān)測

細(xì)菌抗原、血清檢測病毒抗體及衣原體特異性的IgM等有助診斷。

（四）治療原那么

L控制感染針對病原菌選擇適宜的抗生素，如肺炎鏈球菌、B族B溶血性鏈球菌肺炎

選用青霉素；金黃色葡萄球菌肺炎可選用頭抱菌素；大腸桿菌肺炎可選用阿米卡星；呼吸道

合胞病毒肺炎可選用利巴韋林（病毒喋）；衣原體肺炎可選用紅霉素。

2.呼吸道管理保持呼吸道通暢，霧化吸入，體位引流，定時翻身、拍背及時吸凈口鼻

分泌物。

3.合理氧療采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩或CPAP給氧。

4.支持療法合理喂養(yǎng)，注意保暖。

(五)護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢

(1)胎頭娩出后立即吸凈口、咽、鼻黏液，無呼吸及疑有分泌物堵塞氣道者，立即用

喉鏡進(jìn)展氣管插管，并通過氣管內(nèi)導(dǎo)管將黏液吸出，再吸氧或人工呼吸。

(2)分泌物黏稠者可行超聲霧化吸入，以濕化氣道，稀釋痰液，促進(jìn)分泌物排出。器

化吸入每次不超過20分鐘，以免引起肺水腫。吸入后協(xié)助排痰或吸痰。

(3)經(jīng)常更換體位，預(yù)防肺內(nèi)分泌物堆積并改善受壓部位的肺擴(kuò)張。呼吸道分泌物多

者輕輕拍擊患兒胸、背部促其排出。

14)對痰液過多、無力排出者及時吸痰，但應(yīng)注意勿損傷黏膜及引起小兒疲勞。

2.合理用氧，改善呼吸功能

(1)有低氧血癥者，根據(jù)病情和血氧監(jiān)測情況采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法給氧，

使其PO2維持在7.9~10.6kPa(60?80mmHg)。重癥并發(fā)呼吸衰竭者，正壓通氣。

(2)保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，經(jīng)常翻身，減少肺部瘀血。

(3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物，并密切觀察藥物的作用。

(4)胸部理療，以促使肺部炎癥的吸收。

3.維持正常體溫體溫過高時松開包被，體溫過低時給予保暖。

4.供應(yīng)足夠的能量及水分，少量多餐，細(xì)心喂養(yǎng)，喂哺時防止窒息。重者予以鼻飼或由

靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)與液體。

5.密切觀察病情注意患兒的反響、呼吸、心率等的變化，如患兒出現(xiàn)煩躁不