傳染病學內科教研室黃丹湖南環境生物職業技術學院流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌感染人體后引起的急性化膿性腦膜炎。臨床主要表現為突起高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征陽性，嚴重者可有敗血癥休克和腦實質損害，常危及生命。部分病例可暴發起病而死亡。學習目標1.能說出流腦的病原學特點、流行病學特點，闡明流腦的發病機制與病理解剖。2.能歸納流腦的臨床表現特點及實驗室檢查的臨床意義。3.能運用所學知識對流腦進行診斷及鑒別診斷。4.能初步制訂流腦的治療及預防方案。一、病原學及流行病學二、發生機制及病理三、臨床表現四、實驗室檢查目錄五、診斷與鑒別診斷六、治療及預防一、病原學及流行病學1.病原學腦膜炎奈瑟菌（又稱腦膜炎球菌）屬奈瑟菌屬，革蘭氏陰性雙球菌。細菌形態：呈卵圓形或腎形，成雙排列，凹面相對。細菌分群：根據菌體表面莢膜多糖抗原的不同可分13個血清群，A、B、C三群占90%以上，在我國流行的是以A群為主。一、病原學及流行病學1.病原學人是該菌唯一的天然宿主。該細菌能形成自身溶解酶，在體外易自溶死亡，因此，做腦脊液等細菌檢查時，試管要立即封閉并及時送檢。腦膜炎奈瑟菌對外界抵抗力弱，溫度<30℃或＞50℃均易死亡。對干燥、寒冷、熱、紫外線和常用消毒劑均很敏感。2.流行病學（1）傳染源一、病原學及流行病學主要是帶菌者和患者。其中帶菌者為重要傳染源，流行期間人群帶菌率可達50%以上。患者從潛伏期末至發病后10日均有傳染性。一、病原學及流行病學（2）傳播途徑主要經咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。

間接傳播的機會極少。但密切接觸，如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對2歲以下嬰幼兒傳播流腦有重要意義。2.流行病學一、病原學及流行病學（3）易感人群人群普遍易感，隱性感染率高。5歲以下兒童尤其是6個月至2歲嬰幼兒發病率最高。人感染后可產生持久免疫力，各群間有交叉免疫，但不持久。2.流行病學一、病原學及流行病學（4）流行特征全年均可發病，以冬、春季節多見。有周期性流行現象，一般每間隔3～5年發生小流行，7～10年發生大流行。由于普及計劃免疫，周期性現象已不明顯。2.流行病學二、發生機制及病理1.發生機制細菌侵入上呼吸道后，僅有部分人因侵入細菌數量多、毒力強或當機體抵抗力低下時才會發病。病原菌從鼻咽部進入人體，釋放內毒素，內毒素引起全身的施瓦茨曼反應，激活補體，血清介質明顯增多，引起循環障礙和休克。腦膜炎奈瑟菌的內毒素易激活凝血系統，在休克早期即可發生DIC，及繼發纖溶亢進，進一步加重微循環障礙、出血和休克，造成多器官功能衰竭。二、發生機制及病理1.發生機制腦膜炎球菌隨血循環侵入腦膜，進入腦脊液，釋放內毒素等引起腦膜、腦脊髓膜化膿性炎癥反應及顱內壓升高，出現驚厥、昏迷等表現。嚴重者可發生腦水腫及腦疝，出現昏迷加深、瞳孔改變及呼吸衰竭。二、發生機制及病理2.病理敗血癥期主要病變是血管內皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周圍出血。皮膚黏膜出現局灶性出血，肺、心、胃腸道及腎上腺皮質等組織器官可有廣泛性出血。腦膜炎期主要為軟腦膜及蛛網膜的化膿性炎癥。暴發型腦膜腦炎型病變主要在腦實質，可引起腦組織變性、壞死、充血、出血、水腫。三、臨床表現潛伏期：1～7日，一般2～3日。臨床類型普通型暴發型輕型慢性型休克型腦膜腦炎型混合型三、臨床表現1.普通型（1）上呼吸道感染期主要表現為上呼吸道感染癥狀如低熱、咳嗽、咽痛、鼻塞等，持續1～2天。此期發病急、病情進展快，易被忽視。最常見，占全部病例的90%以上，臨床分為4期三、臨床表現1.普通型（2）敗血癥期①全身表現：寒戰，高熱，體溫迅速升高達40℃左右，伴有頭痛、嘔吐、乏力、全身不適、精神萎靡等。②皮膚黏膜：70%以上患者出現皮膚黏膜瘀點或瘀斑，重者瘀點或瘀斑迅速擴大，中央呈紫黑色壞死或大皰。皮疹以四肢、軟腭、眼結膜及臀等處多見。多數病例1～2天后進入腦膜炎期。三、臨床表現1.普通型（3）腦膜炎期多與敗血癥癥狀同時出現，出現中樞神經系統癥狀，持續2～5天。①主要癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、驚厥等，嚴重者可出現譫妄、抽搐及意識障礙。②腦膜刺激征：頸項強直、克氏征及布氏征陽性。③嬰兒癥狀多不典型，前囟未閉可隆起，對診斷有幫助意義。三、臨床表現1.普通型（4）恢復期體溫逐漸降至正常，皮膚瘀點、瘀斑消失，意識及精神狀態改善，神經系統檢查正常。約10%患者在口唇周圍出現口周皰疹。患者一般在1～3周內痊愈。三、臨床表現2.暴發型（1）休克型嚴重毒血癥，突發寒戰、高熱，短期內全身皮膚、黏膜出現廣泛瘀點、瘀斑，甚至融合成片，中央壞死。隨后迅速出現休克癥狀。大多數患者腦膜刺激征缺如，腦脊液基本正常。本型易并發DIC。多見于兒童，起病急驟，病情兇險，如不及時搶救，常于24h內死亡三、臨床表現2.暴發型（2）腦膜腦炎型主要表現為腦膜和腦實質損害，1～2天內出現嚴重的神經系統癥狀，迅速昏迷。顱內壓增高，腦膜刺激征陽性，可有驚厥、錐體束征陽性，嚴重者可發生腦疝，不及時搶救，常迅速死亡。臨床上以枕骨大孔疝多見，也可出現天幕裂孔疝。三、臨床表現2.暴發型（3）混合型嚴重全身毒血癥癥狀，頑固性休克、皮膚大片瘀斑。腦實質損害：抽搐、昏迷、呼衰、腦疝。病情最為嚴重，病死率最高，此型少見。三、臨床表現3.輕型多發生在流行后期，僅有輕微上呼吸道感染癥狀，皮膚有少量出血點及腦膜刺激征。腦脊液變化不明顯，咽拭子培養可有病原菌。三、臨床表現4.慢性型成人患者較多，病程可遷延數周至數月。常表現為間歇性發冷、發熱，每次發熱歷時12h后緩解，1～4天后可再發，每次發作后常成批出現皮疹、瘀點，伴關節痛、脾大、血白細胞增多，血培養可呈陽性。三、臨床表現5.并發癥早期使用抗菌藥治療，并發癥及后遺癥已少見。可有中耳炎、化膿性關節炎、肺炎、膿胸、心內膜炎、心肌炎、眼病等。三、臨床表現評估臨床表現時注意1.三大警惕癥狀：高熱不退、劇烈頭痛、噴射性嘔吐2.三大危重表現：抽搐、昏迷、休克3.兩大皮膚表現：出血點或瘀斑，口周皰疹四、實驗室檢查1.常規檢查

血白細胞總數明顯增高，一般為（15～30）×109/L。有DIC者血小板減少。2.病原學檢查①細菌學檢查陽性可確診。應注意標本及時送檢、保暖、及時檢查。②包括涂片、細菌培養、免疫學檢測。皮膚瘀點涂片檢查簡便易行，應用抗生素早期也可獲陽性結果，是早期診斷的重要方法。四、實驗室檢查3.腦脊液檢查

是明確診斷的重要方法。典型病例腦脊液呈化膿性改變，腦脊液壓力升高、外觀混濁或膿樣、白細胞數明顯升高，達1000×106/L以上，以多核細胞為主。五、診斷與鑒別診斷1.診斷依據（1）流行病學資料

冬春季節和流行地區內，兒童患病者最為多見。有些患者在發病前7天有明顯密切接觸史，或當地有本病發生或流行；既往未接種流腦疫苗。（2）臨床表現

突發高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。嚴重者可有高熱、驚厥、意識障礙、大片瘀點和瘀斑、循環衰竭及呼吸衰竭。（3）實驗室檢查

白細胞總數和中性粒細胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變，細菌學檢查陽性即可確診。五、診斷與鑒別診斷（1）流腦應與其他細菌引起的化膿性腦膜炎相鑒別。肺炎球菌性腦膜炎大多繼發于肺炎、中耳炎；流感嗜血桿菌性腦膜炎多發生于嬰幼兒；金黃色葡萄球菌引起的腦膜炎多繼發于皮膚感染，葡萄球菌敗血癥病程中；銅綠假單胞菌性腦膜炎常繼發于腰穿、麻醉、造影或手術后。此外，上述細菌感染均無明顯季節性，以散發為主，無皮膚瘀點、瘀斑。確診有賴于細菌學檢查。

2.鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷（2）流腦應與結核性腦膜炎相鑒別結核性腦膜炎多有結核病史或密切接觸史；起病緩慢，病程較長，出現低熱、盜汗、消瘦等癥狀，無瘀點、瘀斑；腦脊液以單核細胞為主，蛋白質增多，糖和氯化物減少；腦脊液涂片可測得抗酸染色陽性桿菌。

2.鑒別診斷六、治療及預防（1）一般治療早診斷、就地住院隔離治療，急性期需臥床休息，昏迷患者頭應偏向一側，能進食者給予營養豐富、清淡可口、易于消化的流質或半流質飲食，嘔吐頻繁不能進食者，給予靜脈補液。（2）病原治療首選青霉素，其次是頭孢菌素或氯霉素，或根據藥敏試驗針對性選擇用藥。1.治療六、治療及預防（3）對癥治療①降溫：高熱時應用物理降溫及退熱藥。②控制抽搐：應用鎮靜藥，必要時行亞冬眠療法。③降顱壓：應用20%甘露醇、呋塞米脫水。④抗休克：擴容糾酸，應用血管活性藥物。⑤糾正呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢、必要時行氣管插管或使用呼吸機。1.治療六、治療及預防（1）控制傳染源早期發現病人，并就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3日，一般不少于病后7日。密切接