川崎病

（Kawasakidisease）

川崎病概述川崎病是日本人發現的，又稱皮膚粘膜淋巴結綜合征，是一種病因不明的血管炎綜合征，幼兒高發，80%

5歲以下，臨床特點急性發熱,皮膚粘膜病損，淋巴結腫大。多數自然康復，心肌梗死是主要死因。約15%-20%未經治療的患兒發現冠狀動脈損害。川崎病病因和發病機制病因病因尚未清楚,流行病提示立克次體，丙酸桿菌，葡萄球菌，鏈球菌，支原感染有關。川崎病

發病機制尚不清楚。推測感染原的特殊成分直接通過與T細胞抗原受體(TCR)Vβ片段結合，激活CD30+T細胞和CD40配體表達。在T細胞的誘導下，B淋巴細胞多克隆活化和凋亡減少，產生大量免疫球蛋白和細胞因子，導致血管壁進一步損傷。川崎病

病理：

1期：約1-9天，小動脈周圍炎癥，冠狀動脈主要分支血管壁上的小營養動脈和靜脈侵犯。

2期：約12-25天，冠狀動脈主要分支全層血管炎，血管內皮血腫，血管壁平滑肌層及外膜炎性細胞侵潤。川崎病

3期：約28-31天，動脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內膜明顯增厚，導致冠狀動脈部分或全部阻塞。

4期：數月-數年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動脈可能再通川崎病

臨床表現（一）主要癥狀和體征1)發熱：最早出現的癥狀體溫達38-40℃以上,可持續1-2周,呈稽留熱或馳張熱，抗生素治療無效2)球結膜充血：于起病3—4天出現，無膿性分泌物，熱退消散。3)唇及口腔表現：唇充血皸裂，口腔粘膜充血伴草霉舌。4）手足癥狀：急性期硬性水腫和掌跖紅斑，恢復期膜狀脫皮。5）皮疹：多形性紅班和猩紅熱樣皮疹，常第1周出現，肛周皮膚發紅脫皮。

6）頸淋巴結腫大：單側或雙側，堅硬有觸痛，不紅無化膿，病初出現，熱退后消退。川崎病

（二）心臟表現：癥狀常發于發病1-6周出現，也可急性期后數月甚至數年才發生.可出現心包炎、心肌炎、心內膜炎、心律失常。發生冠狀動脈瘤或狹窄者，可無臨床表現，少數可有心肌梗塞的癥狀。冠狀動脈損害多發生于病程2-4周，但也可于疾病恢復期。心肌梗塞和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。川崎病

（三）其他可有無菌性腦膜炎，間質性肺炎，腹瀉，嘔吐，腹痛，肝腫大，黃疸等，亦可有關節痛，關節炎。川崎病

輔助檢查1、血液檢查：白細胞數增高，以中性為主，輕度貧血，血小板2-3周增高，血沉增快，CRP增高。2、免疫學檢查IgGIgMIgAIgETH2均增高。C3正常或增高。3、心電圖早期S-T改變，心肌梗塞ST明顯抬高，T波倒置，異常Q波。4、胸片肺紋理增粗片狀影，心影增大。5、超聲心動圖冠狀動脈擴張（直徑＞3mm

≤4mm為輕度4—7mm為中度，≥8mm為瘤。6、冠脈造影提示損傷程度。川崎病

診斷標準日本MCLS研究會的診斷標準：持續發熱5天以上,伴下列5項中4項者,排除其他疾病后，即可診斷。1、四肢變化:急性期手足硬腫,掌趾紅斑；恢復期指趾膜狀脫皮.2、多形性紅斑3、眼結合膜充血,非化膿性。4、唇充血皸裂,口腔黏膜彌漫充血.舌乳頭呈草梅舌；5、頸淋巴結腫大5項不足4項,但有冠脈損害可確診.川崎病

鑒別診斷敗血癥兒童類風濕病猩紅熱川崎病

治療1、阿司匹林30-50mg/kg/d，熱退后3天逐漸減量，約2周減至3—5mg/kg/日,6-8周.冠脈損害延長.2、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注2g/kg于8—12小時輸入，宜10天之內。3、糖皮質激素IVIG無效，和阿司匹林合用，劑量2mg/kg/日，用藥2-4周.4其他治療抗凝，對癥，手術.川崎病

預后自限性疾病，1%-2%復發，無冠脈損害出院1、3、6月及1—2年全面檢查一次，冠脈瘤每3個月檢查一次至消失。川崎病支氣管哮喘

川崎病

支氣管哮喘簡稱哮喘，是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病。哮喘的定義是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T細胞參與的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應，導致可逆性氣道阻塞性疾病。臨床表現為反復發作性喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽。發病率近年呈上升趨勢,全球有1億哮喘患者,一些發達國家發病率高達20%~30%.在美國,大約10%~15%的男孩和7%~10%的女孩曾有哮喘發作。我國兒童哮喘總患病率為0.9%~1.1%,南方地區為2%~5%,估計實際發病率遠高于此,近年有明顯上升趨勢.70%~80%的兒童哮喘發病于5歲前,3歲前發病者占兒童哮喘的50%,最幼者為3個月.兒童期男孩患病率兩倍于女孩,至青春期則無性別差異.川崎病

TH-輔助性T細胞.TH1細胞-分泌干擾素-γ(INF-γ)，白細跑介素(IL)-2。TH2細胞-分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-8和IL-9。樹突狀細胞（DC）-它的主要功能是將抗原信息呈遞給TH細胞。它還分泌細跑因子IL-1、IL-6、TNF-α、IL-12等。它可分為兩型-Ⅰ型、Ⅱ型川崎病[發病機理]哮喘的發病機理極為復雜,尚未完全清楚,與免疫、神經、精神、內分泌因素和遺傳學背景密切有關。(一)免疫因素(二)神經、精神和內分泌因素

（三）遺傳學背景（四）誘發因素 綜上所述，哮喘的發病機理可能為:生命早期接觸過敏原,促進具有特應質遺傳背景的個體的TH2細胞功能持續性優勢發展,形成特異性體質，在包括呼吸道感染、各種過敏原等誘因的剌激下,產生氣道高反應性和哮喘發作。川崎病

[發病機理]哮喘的發病機理極為復雜,尚未完全清楚,與免疫、神經、精神、內分泌因素和遺傳學背景密切有關。(一)免疫因素特應質(atopy)是發生哮喘的最確定危險因素,哮喘患者伴有高

IgE

血癥、肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞浸潤性慢性氣道炎癥提示免疫反應在哮喘發病中具有重要意義。新近的研究表明特應質和哮喘的免疫學發病機理為:I

型樹突狀細胞(DCI)

成熟障礙,分泌IL-12

不足,使TH0不能向TH1

細胞分化;在IL-4

誘導下CDII促進TH0細胞向TH2

發育,導致TH1(分泌IFN一γ減少)/TH2(分泌IL-4

增高)細胞功能失衡。

川崎病支氣管哮喘TH2

細胞促進B細胞產生大量IgE(包括抗原特異性IgE)

和分泌炎癥性細胞因子(包括粘附分子)剌激其他細胞(如上皮細胞、內皮細胞、嗜堿細胞、肥大細胞和嗜酸細胞等)產生一系列炎癥介質(如白三烯、內皮素、前列腺素和血栓素A2等),最終誘發速發型(IgE增高)變態反應和慢性氣道炎癥。 影響DC分化成熟的因素很多,包括抗原或過敏原的性質、劑量、接觸途徑和次數、DC自身及其所在的微環境(各種細胞因子)等。新生兒期是影響DC發育的關鍵時期，新生兒存在生理性TH2細胞功能亢進，此時接觸過敏原將加強DCII誘導的TH2

細胞優勢，有利于特應質形成和增加哮喘發生的幾率。反之,在新生兒期以微生物及其蛋白質(如卡介苗等)誘導DCI分泌IL-12,則可抵抗TH2細胞功能,減少特應質形成和日后哮喘發生。川崎病支氣管哮喘(二)神經、精神和內分泌因素哮喘患兒的β一腎上腺素能受體功能低下和迷走神經張力亢進,或同時伴有α一腎上腺能神經反應性增強,從而發生氣道高反應性。非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經為松弛氣道平滑肌的主要支配神經,哮喘患兒

NACN

神經功能發生障礙,進一步加重氣道高反應性。氣道炎癥造成上皮脫落、神經末梢被暴露可能是導致植物神經功能紊亂的原因。一些患兒哮喘發作與情緒有關,其原因不明。更常見的是因嚴重的哮喘發作影響患兒及其家人的情緒。約2/3的病兒于青春期哮喘癥狀完全消失,于月經期、妊娠期和患甲狀腺功能亢進時癥狀加重,均提示哮喘的發病可能與內分泌功能紊亂有關,具體機理不明。川崎病

(三)遺傳學背景哮喘具有明顯遺傳傾向,病兒及其家庭成員患過敏性疾病和特應性體質者明顯高于正常人群。哮喘為多基因遺傳性疾病,已發現許多與哮喘發病有關的基因(疾病相關基因),如IgE、IL-4、IL-13、TCR

等基因多態性。但是,哮喘發病率在近30年內明顯增高,不能單純以基因變異來解釋，環境因素改變可能更為突出。川崎病

(四)誘發因素1.呼吸道感染：資料表明呼吸道病毒感染是哮喘發作的重要病因,尤以呼吸道合胞病毒、鼻病毒和副流感病毒為甚。但就全球發病情況來看,哮喘發病率高的地區卻是衛生條件好、較少發生呼吸道病毒感染的發達國家。因此有人提出哮喘發病的‘衛生學說’(hygeianhypothesis),即新生兒或嬰兒期較少接觸感染原，而有機會接觸過敏原(如塵蠕、動物皮毛等)者日后易發生過敏性疾病和哮喘。反之,新生兒或嬰兒期經常發生病毒性呼吸道感染者，日后患過敏性疾病和哮喘的機會明顯減少、即使發生哮喘、其癥狀也較輕。按照‘衛生學說’的觀點，呼吸道病毒感染僅是哮喘急性發作的誘因，而非病因。這些經呼吸道病毒感染引起哮喘的患兒實際上已經是特應質個體。川崎病

2.其他誘因：非特異性剌激物(如灰塵、煙、化學氣體、油漆、冷空氣),氣候變化,劇烈運動,食物(雞蛋、花生和魚蝦等)和藥物(如阿司匹林等)。均可能成為哮喘急性發作的誘因。 綜上所述，哮喘的發病機理可能為:生命早期接觸過敏原,促進具有特應質遺傳背景的個體的TH2細胞功能持續性優勢發展,形成特異性體質，在包括呼吸道感染、各種過敏原等誘因的剌激下,產生氣道高反應性和哮喘發作。

川崎病

[病理和病理生理]

(一)病理哮喘死亡患兒的肺組織呈肺氣腫,大、小氣道內填滿粘液栓。粘液栓由粘液、血清蛋白、炎癥細胞和細胞碎片組成。顯微鏡顯示支氣管和毛細支氣管上皮細胞脫落,管壁嗜酸性細胞和單核細胞浸潤,血管擴張和微血管滲漏,基底膜增厚,平滑肌增生肥厚,杯狀細胞和粘膜下腺生增生。(二)病理生理

氣流受阻是哮喘病理生理改變的核心,支氣管痙攣、管壁炎癥性腫脹、粘液栓形成和氣道重塑均是造成患兒氣道受阻的原因。

川崎病1.速發型哮喘：急性支氣管痙攣是IgE依賴型介質釋放所致(I型變態反應),包括肥大細胞釋放組胺、前列腺素和白三烯等。肺功能表現為疾病早期一過性一秒用力呼氣容積FEV1)下降。2.遲發型哮喘：抗原刺激6-24小時發生小氣道壁炎性滲出,粘膜水腫,使管腔變窄,可無支氣管痙攣,也可因炎癥因子剌激神經介質或直接剌激暴露的植物神經引起支氣管痙攣。肺功能表現為發作4-6小時后持續性FEV1下降。無論是IgE(速發型哮喘)或炎癥誘導(遲發型哮喘)的支氣管痊孿均稱為氣道高反應性。川崎病

3.粘液栓形成：主要發生于遲發型哮喘,粘液分泌增多，形成粘液栓,重癥病例粘液栓廣泛阻塞細小支氣管,引起嚴重呼吸困難,甚至發生呼吸衰竭。4.氣道重塑：因慢性和反復的炎癥損害,氣道管壁增生變厚，氣道內徑不可逆性狹窄。肺功能呈進行性下降,此時各種治療均難以奏效。川崎病[臨床表現]（一）典型表現：咳嗽和喘息呈陣發性發作，以夜間和晨起為重。發作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴音。嚴重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。體格檢查可見桶狀胸、三凹征，肺部滿布哮鳴音，嚴重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失。肺部粗濕啰音時現時隱。在劇烈咳嗽后或體位變化時可消失，提示濕啰音的產生是由于其管內的分泌物所致。一些患兒有過敏史及過敏家族史。川崎病

根據癥狀嚴重程度,可分為間歇發作、輕、中、重度發作。1.間歇發作：每周發作少于一次，每次持續數小時至數天，每月夜間哮喘發作少于2次，間歇期肺功能正常.2.重癥發作：休息時存在呼吸困難,呈端坐呼吸,大汗淋漓,煩躁不安,出現三凹征,肺部彌漫和響亮的哮鳴音,心率明顯增快，使用β2-受體激動劑后,PEF改善＜60%,效果持續<2小時。血氣分析示PaO2:<8kPa,PaCO2:>6KPa,SaO2:≤90%,PH值下降。川崎病

3.中度發作:癥狀較重癥為輕,稍事活動后出現呼吸困難,喜坐使用β2一受體激動劑后,PEF改善60%-80%。血氣分析示PaO2:8-10.5kPa,PaCO2:≥6kPa,SaO2:91%-95%.4.輕度發作：行走時出現呼吸困難,可平臥,較安靜,無三凹癥和心動過速,使用β2一受體激動劑后,PEF改善60%-80%o

血氣分析示PaO2:正常(一般不需檢查),PaCO2:<6KPa,SaO2:>95%.川崎病

(二)咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma)兒童哮喘可無喘息癥狀,僅表現為反復和慢性咳嗽,稱為咳嗽變異性哮喘。常在夜間和清晨發作,運動可加重咳嗽。部分患兒最終發展為典型哮喘。川崎病

[輔助檢查](一)肺功能檢查.采用FEV1/用力肺活量(FVC)

比率,呼氣峰流速(PEFR)

了解有無氣流受阻。FEV1/FVC<70%-75%

提示氣流受阻,吸入支氣管擴張劑15-20分鐘后增加15%或更多表明為可逆性氣流受阻。24小PEFR變異率〉20%是哮喘的特點。FEVl/FVC正常者,可應用激發試驗:標準6分鐘運動激發試驗在5-15鐘時FEV1下降15%或PEF下降20%可確診為哮喘。也可用組胺或乙烯甲膽堿激發試驗。(二)胸部X線檢查急性期胸片正常或呈間質性改變,可有肺氣腫或肺不張。胸片還可排除肺部其他疾病,如肺炎、肺結核、氣管支氣管異物和先天性畸形。(三)過敏原測試將各種過敏原進行皮內試驗，可發現可疑的過敏原。血清過敏原特異性IgE測定有一定價值,但血清總IgE測定并無診斷意義。川崎病

[診斷和鑒別診斷](一)診斷診斷依據為:臨床表現、家族史、治療反應、有氣流受阻的證據，并可排除其他疾病所致的類似表現。1998年全國兒科哮喘防治協作組修訂了兒童哮喘防治常規,兒童哮喘的診斷標準如下。1.嬰幼兒哮喘①年齡<3歲,喘息發作≥3次;②發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音,呼氣相延長;③具有特應性體質,如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等;④父母有哮喘病等過敏史;⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有①、②和⑤者可確診。如喘息發作2次，并具有②和⑤者為可疑哮喘或喘息性支氣管炎;如具有③和(或)④者可給予治療性診斷。川崎病

2.兒童哮喘①年齡≥3歲,喘息呈反復發作者(或可追溯與某種變應原或剌激因素有關);②發作時雙肺聞及呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長;③支氣管舒張劑有明顯療效;④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。可疑病例應進行支氣管舒張試驗:①β2一受體激動劑氣霧吸入;②0.1%腎上腺素0.01ml皮下注射，15分鐘后喘息明顯緩解,肺部哮嗚音明顯減少,FEV1上升>15%,支氣管舒張試驗陽性者,可作哮喘診斷。3.咳嗽變異性哮喘①咳嗽持續或反復發作>1月,有效抗生素治療無效;②氣管擴張劑可緩解咳嗽發作(基本診斷條件）;③過敏史或過敏性家族史;④氣道呈高反應性,支氣管激發試驗陽性;⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病。(二)鑒別診斷 應與其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鑒別,包括胃食管反流、原發性纖毛運動障礙綜合征、先天性心臟病、異物吸入、各種可引起下呼吸道壓迫性阻塞的情況等。川崎病

[治療]哮喘的治療目的是盡可能減輕哮喘發作癥狀、減少發作次數,預防不可逆性氣道阻塞的發生,維持正常或接近正常的肺功能，保證并鼓勵患兒參與正常的學習和體育活動。治療原則為長期、持續、規范和個體化治療。發作期治療重點為抗炎、平喘以便快速緩解癥狀;緩解期應堅持長期抗炎,避免觸發因素和自我保健。在藥物使用方面,應盡量減少藥物副作用,以抗炎藥物為主導,盡可能少用或不用自β2受體激動劑。(一)治療哮喘的藥物1.糖皮質激素基于哮喘是氣道炎癥的認識,糖皮質激素是治療哮喘的首選藥物。其抗炎機制為抑制TH2類細胞因子合成和炎癥細胞向氣道粘膜遷移,誘導嗜酸性細胞凋亡,阻止白三烯、前列腺素、血栓素和內皮素等炎癥因子的釋放。川崎病

(1)吸入用藥:一旦確診哮喘即應使用糖皮質激素吸入劑,常用的吸入劑有二丙酸倍氯松(clomethasonedipropionate,必可酮)、布地奈得(budesonde,普米克),重度患兒劑量為每日300-600μg,分3次吸入。3歲以下患兒可用儲霧罐輔助送氣,每日劑量相應增加至600-800μg。中度患兒200-400μg(使用儲霧罐400-600μg),輕度愚兒200-300μg(儲霧罐200-400μg),間歇發作者100-200μg(儲霧罐200μg)。吸入治療應持續至少6個月,每1-3月評估療效，哮喘持續控制3月后,可降級治療。若哮喘反復,應即刻升級治療。以最小而又有效,但隨病情而變化的劑量進行長期性治療,此既哮喘的階梯治療方案。川崎病

(2)口服用藥病情較重的急性病例應給予強的松短程治療（1-7天),每日1-2mg/kg,分2-3次。一般不主張長期使用口服糖皮質激素治療兒童哮喘。(3)靜脈用藥嚴重哮喘發作時應靜脈給予琥珀酸氫化可地松或氫化可的松，每次5-lOmg/kg,或甲基潑尼松龍每日2-6mg/kg,分2-3次輸注。必要時可加大劑量。一般靜脈糖皮質激素使用1-7天,癥狀緩后即停止靜脈用藥,若需持續使用糖皮質激素者,可改為口服潑尼松。川崎病

2.支氣管擴張劑

糖皮質激素控制哮喘需要2-4天才能發揮作用,支氣管擴張劑可迅速控制支氣管痊孿,緩解氣道高反應性。短效受體激動劑作用時間為4-6小時,有羥甲異丁腎上腺素(salbutamol,沙丁胺醇舒喘靈)、叔丁喘寧(terbutaline,喘康速)、酚丙喘寧(fonoterol)等。長效受體激動劑作用時間8-12小時,有美喘清和施力穩(salmaterol),幫備(banbuterol)的作用時間最長，為24小時。長期使用β2受體激動劑,可致β2受體功能下降,效應降低,甚至加重氣道炎癥和氣道高反應性。因此不主張長期規律用藥,而采用間斷使用或盡可能不用。茶堿類藥物抑制磷酸二脂酶而有支氣管擴張作用并有調節TH1/TH