ICS03.080.01

A20

DB12

天津市地方標準

DB12/T892—2019

老年人能力評估

Abilityassessmentforolderadults

2019-07-16發(fā)布2019-08-15實施

天津市市場監(jiān)督管理委員會發(fā)布

DB12/T892—2019

老年人能力評估

1范圍

本標準規(guī)定了老年人能力評估的評估對象、評估指標、評估實施及評估結果。

本標準適用于60歲及以上申請老年人能力評估的社區(qū)老年人。

2術語與定義

下列術語和定義適用于本文件。

2.1

能力ability

個體順利完成某一活動所必需的主觀條件。

2.2

日常生活自理能力activityofdailyliving

個體為獨立生活而每天必須反復進行的、最基本的、具有共同性的身體動作群，即完成進食、洗澡、

修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯等日常活動的基本動作和技巧。

2.3

視聽與溝通能力activityofcommunicationvisionandhearing

個體在視力、聽力、溝通交流等方面的能力。

2.4

認知能力activityofcognition

反映個體的思維能力，是認識、理解、判斷及推理事物的過程，并通過個體的行為及語言表達出來。

3評估指標

3.1一級指標共3個，二級指標共18個，具體指標見表1。

表1老年人能力評估指標

一級指標二級指標

日常生活自理能力進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯（10）

視聽與溝通能力視力、聽力、溝通交流能力（3）

認知能力定向力、記憶力、常識、計算、識記（5）

3.2老年人基本信息見附錄A，各項指標的評分標準見附錄B。

4評估結果

4.1一級指標的分級

1

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4.1.1日常生活自理能力是通過對10個二級指標的評定，將其得分相加得到總分，等級劃分見表2。

表2日常生活自理能力等級劃分

分級分級名稱分級標準

0能力完好總分為100分

1輕度依賴總分為65～95分

2中度依賴總分為45～60分

3重度依賴總分為≦40分

4.1.2視聽與溝通能力是通過對3個二級指標的評定，將其得分相加得到總分，等級劃分見表3。

表3視聽與溝通能力等級劃分

分級分級名稱分級標準

0能力完好總分為13～18分

1輕度受損總分為7～12分

2中度受損總分為3～6分

3重度受損總分為0～2分

4.1.3認知能力是通過對5個二級指標的評定，將其得分相加得到總分，等級劃分見表4。

表4認知能力等級劃分

分級分級名稱分級標準

0能力完好總分為31～32.5分

1輕度異常期總分為22～30.5分

2中度異常期總分10.5～21.5分

3重度異常期總分≦10分

注：當認知功能評定為重度異常期時，宜請相關專業(yè)人員對認知狀況進行進一步的專科評估。

4.2老年人能力等級劃分

4.2.1對日常生活自理能力、視聽與溝通能力、認知能力這3個一級指標評估等級數值表，該等級數

值表根據一級指標分0～3級和相應權重分配得到，見表5。

表5一級指標各等級對應的分值

一級指標等級分值

□能力完好0分□輕度失能6.9分

日常生活自理能力

□中度失能13.7分□重度失能20.6分

□能力完好0分□輕度受損0分

視聽與溝通能力

□中度受損3.4分□重度受損5.2分

□能力完好0分□輕度異常期0分

認知能力

□中度異常期2.8分□重度異常期4.3分

2

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4.2.2將3個一級指標的評估分值相加得到老年人能力等級評分，然后依據見表6，得到老年人最終

的能力等級結果。

表6老年人能力等級劃分標準

能力等級等級名稱能力等級評分

0能力完好0～2分

1輕度失能2.1～10分

2中度失能10.1～20分

3重度失能20.1～30分

等級變更依據經醫(yī)療機構診斷為癡呆、精神疾病者，在原有能力級別上提高一個等級

5評估實施

5.1評估環(huán)境

評估環(huán)境應安全、安靜、光線明亮，空氣清新、溫度適宜，適應評估的需要。

5.2評估員

5.2.1評估員應具有大專及以上學歷，具有較好的溝通交流能力，包括醫(yī)學或護理學相關專業(yè)人員，和

非醫(yī)學專業(yè)的人員，如社會工作者、養(yǎng)老護理員。

5.2.2評估員上崗前應參加專業(yè)培訓，培訓合格后持證上崗。

5.3評估方法

5.3.1每次評估由2名及以上評估員進行，同時應有至少1名被評估者家屬或照護人員在場協(xié)助。

5.3.2評估員通過詢問被評估者或直接照顧者，按附錄A填寫《老年人能力評估基本信息表》。

5.3.3評估員通過詢問被評估者或直接照顧者，按附錄B《老年人能力評估表》進行逐項評估，填寫

每個項目的評分，確定各一級指標的分級。

5.3.4評估員根據一級指標評估等級，結合相關疾病，參照等級數值表和老年人能力等級劃分標準，

得到老年人最終的能力等級結果，并按附錄C完成《老年人能力評估報告》。

3

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AA

附錄A

（規(guī)范性附錄）

老年人能力評估基本信息表

評估基本信息見表A.1。

表A.1評估基本信息表

評估表編號（省直轄市號）-（市號）-（區(qū)縣）-（街鎮(zhèn)號）-

1接受服務前初評2接受服務后的常規(guī)評估

評估原因

3狀況變化后的即時評估4因評估結果有疑問進行的復評□

本次評估日期□□□□年□□月□□日

被評估者的基本信息見表A.2。

表A.2被評估者的基本信息表

姓名

性別1男2女□（照片）

出生年月□□□年□□月□□日

身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

社保卡號□□□□□□□□□□□□□□□□□□

民族1漢族2少數民族（請具體說明）□

籍貫

文化程度1文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上6不詳□

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□

1與配偶或子女同住2與親戚朋友同住3與非親屬關系的人同住

居住情況

4獨自居住5入住養(yǎng)老機構□

收入來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3個人儲蓄4親友資助5其他補貼□/□/□/□

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療

醫(yī)療費用支付方式

4疾病救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他：□

子女1無子女2有子女□

戶籍所在地

現住地址

聯系電話

評估信息來源1本人2代理人3本人與代理人□

4

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代理人信息見表A.3。

表A.3代理人信息表

代理人姓名

與老人的關系1.配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者5其他□

代理人地址

代理人電話

注：若評估信息來源中包括代理人，請完善代理人信息

5

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BB

附錄B

（規(guī)范性附錄）

老年人能力評估表

日常生活自理能力評估見表B.1。

表B.1日常生活自理能力評估表（主要參數）

評估事項程度選項

進食：10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物）

指用餐具將食物由容

□分5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）

器送到口中、咀嚼、吞

咽等過程。0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管

5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程

洗澡□分

0分，在洗澡過程中需他人幫助

修飾：5分，可自己獨立完成

指洗臉、刷牙、梳頭、□分

刮臉等。0分，需他人幫助

10分，可獨立完成

穿衣：

指穿脫衣服、系扣、拉

□分5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋

帶。

0分，需極大幫助或完全依賴他人

10分，可控制大便

大便控制□分5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示

0分，完全失控

10分，可控制小便

小便控制□分5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置導尿管

10分，可獨立完成

如廁：

包括去廁所、解開衣褲、□分5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

擦凈、整理衣褲、沖水。

0分，需極大幫助或完全依賴他人

15分，可獨立完成

床椅轉移□分10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）

6

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0分，完全依賴他人

15分，可獨立在平地上行走45m

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定

程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）

平地行走□分

5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大

程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）

0分，完全依賴他人

10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）

上下樓梯□分5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）

0分，需極大幫助或完全依賴他人

評估總分□分上述10個項目得分之和

評價結論：□級

0級能力完好：總分為100分

1級輕度受損：總分為65-95分

2級中度受損：總分為45-60分

3級重度受損：總分為≤40分

視聽與溝通能力評估見表B.2。

表B.2視聽與溝通能力評估表（主要參數）

評估事項程度選項

12分，視力正常，能看清書報上的普通印刷字體

視力

8分，視力下降，看不清書報上的印刷字體，但能辨別物體

在充足光線下的視力，

若平時戴老花鏡或近□分4分，視力嚴重下降，目標識別困難，但眼珠能隨移動物體而移動，只能看到光

視鏡，應在佩戴眼鏡的

情況下評估線、色彩或形狀

0分，喪失視力

3分，聽力正常，能夠正常交談、社會交往和聽電視

2分，聽力下降，若他人輕聲說話或說話距離在2米之外則交流困難，需要在安靜

聽力

若平時佩戴助聽器，應的環(huán)境中才能聽到

□分

在佩戴助聽器的情況下1分，聽力嚴重下降，交流困難，講話者必須大聲說話或說話很慢；老人自我報告

評估

時所說的話聽起來像喃喃自語

0分，喪失聽力

3分，無困難，能與他人正常溝通和交流

溝通能力2分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助

包括表達能力和理解能□分

力1分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達

0分，不能表達需要或理解他人的話

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評估總分□分上述3個項目得分之和

評價結論：□級

0級能力完好：總分為13～18分

1級輕度受損：總分為7～12分

2級中度受損：總分為3～6分

3級重度受損：總分為0～2分

認知能力評估見表B.3。

表B.3認知能力評估表（主要參數）

評估事項評分

□分1.今天是哪年哪月？（或者星期幾？）03

定向力

□分2.這是什么地方？02.5

□分3.您多大歲數了？（+3年正確）02

□分4.最近發(fā)生的事情（需要事先詢問周圍人）02.5

記憶力

□分5.你是在什么地方出生的？02

□分6.中華人民共和國（新中國）何時成立的？03.5

□分7.一年有幾個月？（或一小時有多少分鐘？）02.5

常識

□分8.國家現任主席（或總理）是誰？03

9.計算：100-7=？

計算□分再減7=？024

（答對一個給2分）

10.倒背數字：6-8-23-5-2-9

□分024

（答對一個給2分）

11.展示五個物品，將梳子、蘋果、鑰匙、表、鋼筆5樣物品圖片展示，再讓老年人復

述一遍，然后拿開物品圖片，請老年人回憶剛才所見。

識記評分：回憶完全正確3.5分

□分正確回憶4項2.5分

正確回憶3項1.5分

正確回憶2項0.5分

正確回憶1項或完全錯誤0分

評估總分

□分上述11個項目得分之和

評價結論：□級

0級能力完好：總分為32.5～31分

1級輕度異常期：總分為30.5～22分

2級中度異常期：總分為21.5～10.5分

3期重度異常期：總分≤10分

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CC

附錄C

（規(guī)范性附錄）

老年人能力評估報告

老年人能力評估報告見表C.1。

表C.1老年人能力評估報告

□能力完好0分□輕度失能6.9分

C.1.1日常生活自理能力

□中度失能13.7分□重度失能20.6分

□分

□能力完好0分□輕度受損0分

一級指標分級與C.1.2視聽與溝通能力

□中度受損3.4分□重度受損5.2分

分值（主要參數）□分

C.1.3認知能力分級□能力完好0分□輕度異常期0分

□分□中度異常期2.8分□重度異常期4.3分

評估總分（一級指標

分值相加）

0級能力完好0～2分

老年人能力等級初步1級輕度失能2.1～10分

劃分結果

2級中度失能10.1～20分

□級