第三十四章

結(jié)直腸與肛管疾病第十三節(jié)

直腸脫垂重點難點熟悉了解掌握直腸脫垂的病因、臨床表現(xiàn)、體格檢查直腸脫垂的治療直腸脫垂各種術(shù)式的優(yōu)缺點直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂（rectalprolapse）。直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)稱內(nèi)脫垂，下移脫出到肛門外則稱為直腸外脫垂。臨床上直腸脫垂通常是指直腸外脫垂一、概述直腸脫垂的病因尚不完全明了，認為與多種因素有關(guān)1.解剖因素：幼兒發(fā)育不良、營養(yǎng)不良者、年老衰弱者，易出現(xiàn)肛提肌和盆底筋膜薄弱無力；小兒骶骨彎曲度小、過直；手術(shù)、外傷損傷肛門直腸周圍肌肉或神經(jīng)等因素都可減弱直腸周圍組織對直腸的固定、支持作用，從而使直腸易于向下移位脫出肛提肌薄弱二、病理及病理生理過深的Douglas窩二、病理及病理生理二、病理及病理生理乙狀結(jié)腸冗長的排糞造影洞狀肛門括約肌直腸脫垂還納后的洞狀肛門括約肌，往往提示括約肌收縮力差二、病理及病理生理骶骨直腸附著松弛二、病理及病理生理2.腹壓增加：如便秘、腹瀉、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困難、多次分娩等，經(jīng)常致使腹壓升高，推動直腸向下脫出3.其他：內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出，向下牽拉直腸黏膜，誘發(fā)黏膜脫垂二、病理及病理生理痔脫出合并部分黏膜脫垂二、病理及病理生理直腸黏膜脫垂病理改變?yōu)橹蹦c下段黏膜層與肌層之間結(jié)締組織松弛，黏膜層下移；完全脫垂則是固定直腸的周圍結(jié)締組織松弛，以致直腸壁全層下移。脫出的直腸黏膜可發(fā)生炎癥、糜爛、潰瘍、出血，甚至嵌頓壞死肛門括約肌因持續(xù)性地伸展、被動松弛，可發(fā)生肛門失禁，失禁后更加重了脫垂幼兒直腸脫垂多與生長發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，多可在5歲左右自愈；成年型直腸脫垂只要產(chǎn)生脫垂的因素仍存在，自愈的機會甚微，且會日益加重主要癥狀為直腸黏膜自肛門脫出。初發(fā)時較小，排便時脫出，便后自行復(fù)位。以后腫物脫出漸頻，體積增大，便后需用手托回肛門內(nèi)，伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時亦可脫出。隨著脫垂加重，可引起不同程度的肛門失禁，常有黏液流出，致使肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，也可出現(xiàn)便秘癥狀。黏膜糜爛、破潰后有血液流出。內(nèi)脫垂可無明顯癥狀，病人可有排便不盡感或排便困難，偶爾在行鋇劑灌腸檢查時發(fā)現(xiàn)女性直腸脫垂病人往往合并有子宮陰道脫垂三、臨床表現(xiàn)直腸脫垂長時間不能還納導(dǎo)致的腸管絞窄壞死三、臨床表現(xiàn)孤立性直腸潰瘍綜合征三、臨床表現(xiàn)1.體格檢查時囑病人下蹲后用力屏氣做排便動作，使直腸脫出。部分脫垂可見圓形、粉紅色、表面光滑的腫物，黏膜皺襞呈現(xiàn)不規(guī)則的圓環(huán)形；脫出長度一般不超過3cm；黏膜內(nèi)脫垂時，指診感覺直腸內(nèi)充滿黏膜，無正常空虛感四、體格檢查測量直腸脫垂的長度2.直腸指診時感到肛門括約肌收縮無力，囑病人用力收縮時，僅略有收縮感覺。若為完全性直腸脫垂，表面黏膜有同心環(huán)皺襞；脫出較長，脫出部分為兩層腸壁折疊，觸診較厚，尤其是在直腸的系膜側(cè)四、體格檢查直腸脫垂伴潰瘍形成3.個別病例因腹腔內(nèi)容物（如小腸）可脫入低位的腹膜返折區(qū)域，因此可表現(xiàn)為不對稱的腫物；直腸指診時見肛門口擴大，肛門括約肌松弛無力；當肛管并未返折脫垂時，肛門與脫出腸管之間有環(huán)狀深溝。排糞造影檢查時可見到近端腸道套入遠端直腸內(nèi)四、體格檢查直腸脫垂僅累及直腸黏膜1.腸鏡：評估有無合并結(jié)直腸息肉、腫瘤等病變，特別是對合并有便血的老年病人尤其重要2.鋇灌腸大腸造影或排糞造影：可以動態(tài)顯示排便功能狀況，可作為評估盆底肌功能的一部分，也可顯示脫垂黏膜相，了解脫垂程度3.肛門直腸測壓：評估括約肌功能，在慢性脫垂病人中，內(nèi)括約肌損傷可導(dǎo)致肛門靜息壓力的下降五、輔助檢查直腸脫垂輔助檢查嬰幼兒直腸脫垂以非手術(shù)治療為主；成人的黏膜脫垂可采用硬化劑注射治療及粘膜切除術(shù)。成人的完全性直腸脫垂原則上以手術(shù)治療為主,同時盡量消除直腸脫垂的誘發(fā)因素1.一般治療：嬰幼兒直腸脫垂有自愈的可能。非手術(shù)治療主要是便后立即將脫出直腸復(fù)位，取俯臥或側(cè)臥位，復(fù)位后用膠布固定雙臀等。成人也應(yīng)積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病，以避免加重脫垂程度和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)六、治療2.注射治療：將硬化劑注射到脫垂部位的黏膜下層內(nèi)，使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定。主要適用于直腸黏膜內(nèi)脫垂。常用硬化劑為5%苯酚植物油、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及一些中藥制劑。注射治療后近期療效尚好，遠期容易復(fù)發(fā)3.手術(shù)治療：成人完全性直腸脫垂的手術(shù)方法很多，各有優(yōu)缺點，均有一定的復(fù)發(fā)率。手術(shù)途徑有四種：經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)腹會陰和經(jīng)骶部。前兩種途徑應(yīng)用較多六、治療4.直腸懸吊固定術(shù)治療直腸脫垂療效較肯定。術(shù)中游離直腸后，可通過多種方法將直腸固定在周圍組織上，主要為骶骨前及骶骨岬及兩側(cè)的組織上，注意勿損傷周圍神經(jīng)及骶前靜脈叢；可同時縫合松弛的盆底筋膜、肛提肌。合并有便秘的病人可同時切除冗長的部分乙狀結(jié)腸六、治療乙狀結(jié)腸切除、直腸后側(cè)縫合固定術(shù)六、治療直腸脫垂腹側(cè)補片固定術(shù)5.經(jīng)會陰手術(shù)操作較安全。經(jīng)典的手術(shù)有Delorme手術(shù)和Altmeier手術(shù)兩類，前者切除冗余的黏膜，保留并折疊縫合直腸肌肉層，然后完成黏膜吻合。后者可將脫出的直腸甚至乙狀結(jié)腸自肛門直接切除縫合，提肛肌裂隙增寬者尚可行修補成形六、治療直腸脫垂黏膜袖套狀切除術(shù)（Delorme）六、治療經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altmeier）直腸黏膜脫垂可采用經(jīng)肛門吻合器環(huán)行切除術(shù)切除冗余的脫垂黏膜。年老、體質(zhì)虛弱者可簡單地行肛門環(huán)縮術(shù)、乙狀結(jié)腸造口術(shù)等六、治療吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)（STARR）第十四節(jié)

便秘的外科治療重點難點熟悉了解掌握便秘的概念及分類便秘外科手術(shù)治療的時機及注意事項便秘的檢查方法及手術(shù)方式選擇1.便秘不僅是一種疾病，還是臨床上最為常見的消化道癥狀，表現(xiàn)為大便干燥、排便次數(shù)減少、排出困難、排便費力、排便阻塞感等2.我國慢性便秘患病率：成人在4-6%左右隨年齡增長而升高，60歲以上可高達22%3.男:女＝1/3一、便秘的概念1.結(jié)腸傳輸能力損害（運動失調(diào)）2.肛管括約肌功能失調(diào)3.其他消化道疾病、藥物、神經(jīng)及內(nèi)分泌或代謝異常疾病二、便秘的病因

Pescatori，

IntJColorectalDis200924:87–95三、便秘的分類1.結(jié)腸慢傳輸型便秘2.出口梗阻型便秘直腸前突直腸粘膜脫垂恥骨直腸肌綜合征盆底痙攣綜合征3.混合型功能性和器質(zhì)性便秘比較1.輕度：癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調(diào)整、短時間用藥即可恢復(fù)正常排便。2.中度：介于輕度和重度之間3.重度：便秘癥狀重且持續(xù)，嚴重影響工作、生活，需要藥物治療，不能停藥或藥物治療無效四、便秘的嚴重程度Bristol糞便性狀分型×Type１分散的硬便，像堅果（難以排出）×Type２臘腸狀，但偏短偏硬的便塊×Type３臘腸狀，表面有裂紋的便◎Type４柔軟香腸狀便，表面光滑○Type５軟團狀便，柔軟，邊界清淅（容易排出）×Type６松散便，沒有邊界×Type７完全水狀沒有形狀，完全象水樣便五、全面的便秘評估和診斷輔助檢查肛門指檢肛管直腸測壓盆底肌電圖盆底MR經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲腹平片排糞造影鋇灌腸結(jié)腸傳輸試驗結(jié)腸鏡實驗室檢查大便常規(guī)尿常規(guī)血常規(guī)性激素甲狀腺功能病理檢查……輔助檢查六、慢性便秘治療的目標和原則目標：緩解癥狀，恢復(fù)腸道正常動力和排便生理功能原則：個體化綜合治療，分級治療七、慢性便秘治療方式調(diào)整生活方式藥物治療精神心理治療生物反饋治療外科手術(shù)治療特殊人群治療八、便秘外科治療的時機及注意事項1.手術(shù)時機：經(jīng)過一段時間嚴格的非手術(shù)治療后效果不理想，經(jīng)特殊檢查顯示有明顯解剖異常，可考慮手術(shù)治療2.術(shù)前應(yīng)充分了解結(jié)腸直腸肛門形態(tài)學(xué)和功能學(xué)變化3.嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對病變選擇相應(yīng)的術(shù)式4.術(shù)前需要進行預(yù)測療效，評估患者的獲益并充分溝通5.注意患者有無嚴重心理障礙，有無結(jié)腸以外的消化道異常九、便秘的手術(shù)方式選擇（1）慢傳輸型便秘的手術(shù)方式選擇全結(jié)腸切除，回腸直腸端端吻合術(shù)。也可選用次全結(jié)腸切除盲腸-直腸吻合或者回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。對于全身狀況極差的患者，結(jié)腸曠置術(shù)、回腸造口術(shù)、結(jié)腸順行灌洗術(shù)是較安全的選擇

全結(jié)腸切除，回腸直腸端端吻合術(shù)九、便秘的手術(shù)方式選擇（2）出口梗阻型便秘的手術(shù)方式選擇直腸黏膜脫垂：對于直腸粘膜