老年特有問題康復

2015-9-15張曉鈺第一節臥床老年人康復一、概述（一）臥床狀態與臥床不起臥床狀態：

是以日常生活的自理程度來確定的；一天中以床上生活為主；或者是在床上度過一天，進食、大小便、體位變換需要輔助的狀態。

隨著老齡化趨勢的加重，越來越多的老年人由于各種原因處于臥床狀態。臥床不起：

又稱久病臥床或長期臥床；老年人臥床不起是指老年人因衰老、長期患病、傷殘或人為因素造成護理不當，導致日常生活能力減退，部分或全部需要他人幫助的一種臨床現象；包括長期臥床、坐椅及只能室內活動而不能單獨外出者。（二）臥床不起的診斷

目前國內外還沒有統一的診斷標準；

20世紀70年代日本提出老年人因病殘經過治療（包括康復）沒有再起床希望并臥床6個月以上稱臥床不起，但不能一概而論；

90年代日本再次提出：臥床狀態持續1個月且不能自行恢復者為臥床不起。（三）臥床不起的分級

生活自理：雖有殘疾，但日常生活一般能自理，并能自行外出；

臥床前期：

室內生活一般能自理，但無人扶持則不能外出；

臥床期A級：室內生活需人扶持，床上生活為主；臥床期B級:全天床上生活。（四）臥床不起對老年患者身體各系統的影響

軀體：循環系統、骨骼肌肉系統、泌尿系統、呼吸系統、

消化系統、皮膚組織的損傷及并發癥；

精神：

孤獨感，抑郁、焦慮狀態；相互影響：惡性循環。二、老年人臥床不起的原因及危險因素（一）高齡≥80歲；危險性增加5.65倍；易感和重點防治人群；（二）跌倒后綜合征跌倒骨折可導致臥床不起；

心理受損，自信喪失，限制活動，最終臥床不起；

（三）治療及護理因素老年患者輸液治療時留置的各種管道；醫護人員、患者及家屬對臥床不起引起的危害未引起足夠的重視；護理工作繁重而人力不足也是重要的原因；（四）軀體疾病

腦卒中：使臥床不起的危險性增加4.94倍；

認知功能障礙：生活自理能力嚴重下降，不能主動要求外出或起床；

骨折及骨關節疾病：下肢骨折使運動功能障礙；骨關節疾病使患者活動受限，進一步導致臥床不起；其他情況：

10%以上臥床不起的老年人患有兩種以上的軀體疾病，使病情變得更嚴重、更復雜，治療難度加大，預后更差。

（五）心理因素

傳統觀念：生病就要臥床；過度給予“幫助”和“保護”；

抑郁及焦慮狀態：抑郁是機體功能殘疾的獨立危險因素；

引起臥床不起的軀體疾病可導致抑郁焦慮狀態；（六）社會因素

社會支持不足：主觀支持水平低下；患者對社會支持利用度降低。三、臥床不起的不良后果及防治（一）壓瘡

壓瘡是身體局部組織長期受壓，引起血液循環障礙，組織營養缺乏，造成皮膚及皮下組織的缺血壞死和潰瘍的一種病癥；是臥床護理不周時最易發生的并發癥；1.原因力學因素：壓力、剪切力、摩擦力；

皮膚狀況：潮濕、局部外傷及感染、生理及全身因素2.易發部位

主要是臥位或坐位時持續受壓的軀干及肢體肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經常受壓的骨隆突處；3.臨床表現及分型、分度⑴分型

潰瘍型：本型多見；滑囊炎型：主要發生在坐骨結節部位，又稱“閉合型壓瘡”

⑵分度

潰瘍型：Ⅰ度：有紅斑，僅限于表皮；Ⅱ度：皮膚潰損，累及真皮；Ⅲ度：累及皮下，但在筋膜之上；Ⅳ度：深達肌肉或骨。滑膜炎型：Ⅰ度：局部紅腫充血，無潰瘍形成，滑囊內可抽出黃色或紅色液體；Ⅱ度：局部皮膚破潰，外口小而內腔大，滑囊內滲出多，多合并感染；Ⅲ度：皮膚破潰外口增大，深層組織廣泛壞死，累及骨組織及附近深層組織；4.治療

皮膚減壓：最重要的手段；瘡面處理：解除壓迫、酒精或熱毛巾局部按摩

、注射器抽液、應用抗生素等；物理治療：紅外、微波、頻譜等加強營養：增加蛋白、維生素、微量元素等外科治療：直接閉合、皮膚移植、皮瓣、肌皮瓣、游離瓣5.預防

變換體位：2小時翻身一次；減壓裝置：保持皮膚、床單清潔干燥：營養支持：高維生素、高蛋白、易消化飲食；昏迷患者給予鼻飼；（二）墜積性肺炎

是臥床老年人常見的臨床并發癥，常反復發作，長期不愈，是導致直接或間接死亡的主要原因之一；1.發生原因臥床致肺循環瘀血；

呼吸道自凈作用降低；機體抵抗力、免疫力下降；2.臨床表現

（1）癥狀常不典型；

一般肺炎癥狀：寒戰、高熱、咳嗽、胸痛均不明顯；早期表現：食欲不振、心動過速、呼吸急促、低熱；肺部炎癥病變廣泛時，有低氧血癥表現，如嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等；（2）體征可表現為廣泛的大、中、小同時存在的濕啰音；

可同時伴有痰鳴音；少部分患者初期僅表現為肺部呼吸音低；（3）輔助檢查實驗室檢查一般為白細胞增多，中性粒細胞比例增高，并有核左移現象；痰菌檢查和痰培養＋性；肺部X線檢查可見片狀模糊陰影，以兩肺底部較為密集；3.治療

早期足量應用廣譜抗生素；以第3代頭孢類為首選，待痰培養和藥敏試驗報告后，再根據個體情況調整用藥；痰多且濃稠時可霧化吸入；注意對肝腎功能的影響和損害；4.預防及護理提高抵抗力和免疫力；翻身拍背，鼓勵深呼吸和咳嗽；吞咽功能障礙者，進行鼻飼；保暖通風，保持空氣清潔；（三）下肢深靜脈血栓

臥床時間越長，下肢深靜脈血栓形成的危險越大；1.原因靜脈、靜脈壁損傷是主要因素；

長期臥床致靜脈血流緩慢，血液呈高凝狀態；姿勢不良、靜脈血管受壓使靜脈回流受阻或靜脈內膜受損，促發靜脈血栓形成；2.臨床表現

一側肢體突然腫脹、增粗，局部疼痛，行走時腫痛加重，靜臥后減輕；

局部皮溫稍有升高，肢體顏色異常，紅暈、發紺、蒼白均可發生；

1%-10%患者可造成肺動脈栓塞；3.治療（1）非手術療法臥床休息1-2周；患肢抬高離床20-30cm；

抗凝治療，是目前最主要的治療方法；應用肝素或低分子肝素抗凝3天，同時加用華法令治療，3天后停用肝素，華法令抗凝3-6個月；溶栓治療：發病后一周內應用溶栓藥物；

（2）手術療法：一般不主張手術取栓；但對于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者，則常需手術取栓，但必須是早期治療，以3天以內的新鮮血栓取出效果較好。4.預防

所有臥床患者盡早開始肢體的主動及被動活動；外部氣體加壓裝置是目前應用最廣泛的方法；下肢肌肉功能性電刺激對深靜脈血栓的預防有益；皮下注射小劑量低分子肝素，可降低深靜脈血栓的發病率。（四）骨質疏松是指以全身性骨量減少為特征，并伴隨骨組織的纖維結構改變，骨質脆性增加和骨折危險度升高的一類全身性骨代謝障礙性疾病；

主要表現為腰背部及肩關節疼痛、畸形、骨折等癥狀。1.原因臥床后負重和活動減少，骨骼失去受力機會，成骨細胞生成作用停止，但仍有骨質繼續破壞，鈣離子流失導致負鈣平衡，骨密度下降；

一般臥床4周即可有骨質疏松表現；時間越長，程度越重。2.臨床表現常見癥狀和體征：疼痛、身材縮短、脊柱變形和骨折（1）疼痛：

腰背部疼痛最常見，其次為肩關節和足跟痛；較重的患者出現全身疼痛，表現為酸痛、脹痛、鈍痛和深部痛；初起為間歇性疼痛，隨后發展為持續性，有晝輕夜重的特點，骨折時可引起劇痛。（2）身材縮短、脊柱畸形：2.臨床表現（3）骨折：非常常見，其特點是無外力或輕度的外力作用下均可能發生，好發于胸腰椎、橈骨遠端和股骨近端。

（4）其他：

脊柱側彎引起胸悶、通氣障礙等癥狀；有些患者出現便秘、腹脹、上腹部不適等癥狀；頭發脫落、牙齒松動易折也不少見。3.輔助檢查與診斷

診斷以骨密度減少為主要依據，并參考病史、癥狀、生化檢查和骨折進行綜合考慮。（1）骨密度診斷法：

骨密度（BMD）是最佳定量指標；嚴重骨質疏松為BMD低于年輕成人峰值均數的2.5秒骨量減少為BMD低于健康年輕成人峰值1.0-2.5秒；正常為BMD低于健康年輕成人峰值不足1.0秒。（2）X線診斷法：敏感度、準確性相對較低，當骨量下降30%以上才可以看出，但對確定骨折有診斷價值。3.輔助檢查與診斷（3）實驗室檢查：

常規檢查血常規、血鈣、磷、堿性磷酸酶和血抗酒石酸酸性磷酸酶；尿鈣、尿磷和尿羥脯氨酸；血清蛋白電泳，肝功、腎功等；根據病史酌情檢查甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、血25-（OH）D3和1,25-（OH）D3；有條件檢查血清骨鈣素、尿膠原吡啶啉或尿膠原脫氧吡啶啉。4.治療

尚無特效治療方法，必須堅持綜合治療原則；（1）運動療法：是防止臥床骨質疏松的有效途徑；盡早進行；循序漸進；禁止暴力。（2）理療：

光線療法：人工紫外線照射；

高頻電療法：短波、超短波、微波及分米波；（3）藥物治療

；

抑制骨吸收的藥物：雌/雄激素、雙磷酸鹽、鈣制劑、降鈣素、維生素D；

增加骨量的藥物：氟化物、孕激素、骨生長因子等改善骨質量的藥物：降鈣素、雙磷酸鹽、甲旁素等。5.預防：

早期適當運動；

注意合理營養

；

給與藥物預防。（4）飲食療法：

多選擇富含鈣、磷、維生素、蛋白質的食物。（五）廢用性肌萎縮是肢體在制動、固定及失重狀態下發生的生理、生化、形態學及功能的變化；

是臥床不起最明顯的征象之一。1.廢用狀態下肌肉變化生物化學變化：以肌肉蛋白合成代謝減弱、分解代謝增強、肌肉蛋白丟失為主要特征；

肌肉體積減小：臥床7天即可通過MRI觀察到，數周后可縮小至原來的30-35%；肌力、耐力減退：

2.防治

（1）運動及功能訓練合理的運動方案；

功能訓練：耐力訓練、阻力訓練、被動運動；被動肌牽張刺激：（2）物理治療電刺激治療；

中醫：針灸、拔火罐；熱應激治療、血管阻塞治療等。（3）藥物治療生長激素可促進合成，改善肌肉萎縮；

維生素E具有高效的抗氧化作用；鈣離子通道阻斷劑、糖皮質激素等。（六）關節攣縮是指關節僵硬不能活動的狀態，是常見并發癥之一；1.臨床表現早期表現為在關節運動范圍的最大值時出現明顯的被動運動的阻力和/或疼痛；隨著攣縮加重，關節活動范圍逐漸縮小，并伴疼痛；關節變形：足下垂、垂腕、髖關節屈曲攣縮及外旋；下肢關節攣縮明顯影響站立與行走。2.預防與康復治療對于老年人，預防勝于治療；關節固定3周以內攣縮可逆，40天以上恢復緩慢，固定2月以上則攣縮不可逆。（1）

體位變換2小時翻身一次；床墊不宜太軟；盡早下地活動；卒中偏癱患者采取抗痙攣體位；

（2）

保持正常的關節活動范圍一般主張早期每日2次，每次每個關節3-5遍；后期每日1次；自助被動運動與被動運動交替進行；（3）

牽拉是治療關節攣縮最常用的手段；（4）

應用支具足內翻試用短下肢支具；部分尖足患者可試用坡底鞋。（5）

手術治療上述治療無效者；髖關節內收攣縮行內手肌切斷；尖足內翻可行肌腱移行術及跟腱延長術；肩關節攣縮行肩關節松解。（七）泌尿系感染1.原因排尿習慣改變：不習慣床上排尿、多位患者、家屬在場，留置尿管等；心理因素：焦慮、窘迫等；生理因素：男性前列腺增生；女性尿道短且與肛門距離較近；臥床還導致鈣鹽從尿排出增多，易形成結石，進一步引起感染。侵襲性操作因素：導尿、留置尿管、更換接尿袋、膀胱沖洗等操作；2.預防和治療心理護理：消除焦慮、緊張情緒；鼓勵適應鼓勵患者多喝水，保持尿道口清潔干燥，留置尿管者每日用碘伏或0.1%

新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍2次；導尿時嚴格無菌操作，動作輕柔，尿袋每周更換1-2次；糖尿病患者嚴格控制血糖；定期行尿常規、尿培養及藥敏檢查。四、臥床老年人的康復及護理對策（一）改變傳統觀念1.制定活動醫囑和計劃除非特別原因，醫生應給與書面醫囑強調活動的必要性，防止人為造成的臥床時間延長；

2.健康教育采用各種健康教育方式，鼓勵運動，減少依賴行為，改變其生活方式，減輕心理壓力，改善其活動能力；（二）肢體功能康復訓練

根據患者情況進行早期、科學、合理的康復功能訓練。1.體位變換臥床狀態，2小時翻身一次；病情允許盡早由平臥、半坐臥變為坐位；早期每日數次床頭抬高，無生命體征變化，逐漸抬高床頭角度并延長坐位時間，逐步從床上到輪椅；2.關節被動運動訓練一般早期每日2次，每個關節做3-5遍，其后每日1次用力適中，幅度由小變大，不引起疼痛為原則；偏癱患者先從健側開始，參照健側的活動范圍進行患側活動；3.體力恢復訓練訓練方法：床上訓練、床上坐起訓練、坐位訓練、站起訓練、立位訓練、步行訓練；原則：從床上訓練開始，熟悉掌握后，再依次按順序進行站起訓練、立位訓練和步行訓練；（三）日常生活護理1.病室環境：清潔、干凈、安靜、舒適；

2.

皮膚護理：主要是預防壓瘡的發生；

3.口腔護理：自己刷牙、漱口；不能自理時給與協助；

4.

進食護理：注意營養、色香味和照料的態度；

5.

二便護理：（1）泌尿系感染及尿失禁：每日攝保持尿量在1500ml左右；保持會陰衛生；防止尿床；（2）便秘：飲食清淡易消化，多食富含纖維素的蔬菜水果，多喝水，保持大便通暢，必要時開塞露等；6.個人衛生護理：清潔、溫暖、保護患側肢體。（四）心理康復1.關心、細心、耐心；安慰、啟發、解釋、誘導等；

2.社會支持：家庭成員、親戚、朋友、同事、領導、社會團體和政府部門的支持；

3.興趣培養：培養廣泛的興趣愛好，從中找到樂趣；

4.交流溝通、接觸社會：多交流溝通，豐富人際關系；多到戶外，擴大活動范圍；多接觸社會，參與社會活動和工作。第二節老年癡呆康復一、概述

（一）概念

老年癡呆又稱Alzheimer病(AD)，是指大腦功能衰退，特別是與智能有關的功能全面衰退，而且要衰退到一定程度的綜合征。通常包括記憶力、認知力、情緒與行為等一系列的癥狀與體征，并且持續到數月或半年以上。

嚴重癡呆在65歲以上人群中的發病率為5%（輕中度癡呆10%），80歲以上人群中的發病率為20%。

在這些患者中，50-60%為老年性癡呆，20%由腦血管病引起。（二）癡呆的分類及臨床表現

1.老年癡呆：是一種中樞神經系統變性病，起病隱襲，病程呈慢性進行性，是老年期癡呆最常見的一種類型；主要表現為漸進性記憶障礙、認知功能障礙、人格改變及語言障礙等神經精神癥狀，嚴重影響社會與生活功能；病因及發病機制不明；特征性病理改變為b淀粉樣蛋白沉積形成的細胞外老年斑和tau蛋白過度磷酸化形成神經元纖維纏結，以及神經元丟失伴膠質細胞增生。

2.血管性癡呆：是引起老年人癡呆的第二常見類型；早期主要表現是頭痛、眩暈、肢體麻木、睡眠障礙、耳鳴等，可有近期記憶力輕度受損、注意力不集中和一些情緒變化，無明顯的癡呆，所以常將此表現稱為“腦衰弱綜合征”；隨著病情進展出現神經精神癥狀，如發音不清、吞咽困難、肌麻痹、失認、幻聽、幻視，或情感脆弱易激惹、哭鬧無常等，大部分患者還可出現肢體功能缺失；

3.其他類型癡呆：其他可逆性病因包括：硬膜下血腫、腦腫瘤、隱匿性腦積水、梅毒、甲亢或甲減、維生素B12缺乏、高鈣血癥、煙酸缺乏癥、藥物中毒、抑郁，以及心、腎、肝功能衰竭等；通過診斷性評估可以發現這些可能的致病原因；

二.康復評定老年癡呆的康復評定主要是通過認知功能的評定來完成的；認知功能評定主要是對意識狀態、智商和記憶功能等進行評定；

（一）篩查法可大致檢出患者是否存在認知功能障礙，操作簡便、需時較少，但不能準確區分各種認知功能障礙的類型。

主要包括：1.簡易精神狀態評估量表（MMSE）2.蒙特利爾認知評估量表（MOCA）

（二）特異性檢查法通過評定患者的認知加工過程及其結果而做出診斷；主要用于評定特殊類型的認知功能障礙；評估過程較復雜，能夠明確評估出某種特定認知功能的缺失程度，進而指導臨床康復治療，也可用于康復治療效果的再評估；包括：連線測驗B型、威斯康星卡片分類檢驗、言語流暢性測驗、數字工作記憶測試、立即和延遲詞匯識別測試、等。

（三）成套測驗一整套標準化的測驗由各種單項測驗組成，是比較全面的定量測定；成套測驗分值低于正常范圍提示該患者存在認知功能障礙，單項特異性檢查結果異常則僅僅說明某種認知功能存在缺陷；操作復雜，完成一次評測需要較長時間，對患者的體力、注意力要求較高；包括：韋氏成人智力量表（WAIS-RC）和洛文斯頓作業療法認知評定量表（LOTCA）。

三.康復治療一旦被確診為癡呆，在積極治療的同時盡早全面進行康復訓練；包括認知功能訓練與肢體功能訓練；認知功能訓練包括：

記憶訓練、注意力和集中力訓練、

視覺障礙訓練、語言功能訓練、作業訓練和睡眠訓練等；

（一）

注意障礙的康復1.反應時訓練可用反應時顯示記錄儀，亦可用記錄反應時間的計算機軟件，改善和提高對于刺激的反應時間；2.注意的穩定性訓練（1）視覺注意穩定訓練在訓練過程中，要求患者于治療人員保持目光接觸，訓練患者注視固定或追視移動的目標，或使用形狀/數字劃消作業；（2）聽覺注意穩定訓練治療人員念一串數字，要求患者在聽到指定數字時舉手示意，亦可從錄音磁帶上聽及指定數字；

3.注意的選擇性訓練（1）視覺注意選擇將一張有錯誤選擇的作業紙作為干擾放在劃消作業紙上方，使患者尋找和發現指定數字或形狀變得更加困難，也可通過閱讀分類廣告或菜單，找到指定項目或內容，從而提高功能水平；（2）聽覺注意選擇從有背景聲音的錄音帶上聽及指定數字或字母；還可以一邊進行一項活動的同時一邊播放錄有新聞、談話或音樂的錄音帶；4.注意的轉移性訓練基本方法是為患者準備兩種不同的作業，當治療人員發出指令“變”的時候，患者要停止當前作業而改做另一項作業，如劃消奇偶數作業、加減法作業等；

5.注意的分配訓練技能性作業訓練以及多種技能的協調性訓練，如日常生活動作訓練；

1.內輔助

（1）復述：要求患者無聲或大聲重復要記住的信息，內容可選擇數字、名字、詞匯、圖形或地址等項目；

（2）視意向：

患者把需要記住的信息在腦內形成一幅圖畫以鞏固記憶，也可以由治療人員為其畫一幅“記憶圖”；

（3）語義細加工：

通過編一個簡單的故事或句子來幫助鞏固需要記住的信息；

（二）

記憶障礙的康復（4）首詞記憶術：患者把需要記住的每一個詞或短句的第一個字母編成熟悉或易記的成語或句子。（5）建立活動常規

培養患者養成固定的生活習慣。2.外輔助

通過筆記本、計算機記憶訓練軟件、環境調整等

進行訓練。1.對比與分類訓練患者對不同的物品或事件進行分類，從粗分類到進一步細分類；

2.推理可以采用圖形和數字等非語言性推理和言語性推理，亦可用計算機游戲進行推理訓練；

3.抽象與概括各種諺語分析。

（三）

問題解決障礙的康復1.左右分辨障礙的康復（1）感覺整合療法對左側或右側肢體的皮膚進行摩擦和本體感覺刺激以幫助患者區分左右；（2）有關左右側概念的活動訓練在訓練過程中，反復使用“左”和“右”的口令；

（四）

軀體構圖障礙的康復（1）感覺整合療法如用患者的手觸摸身體的某部位并同時說出部位名稱；（2）強化訓練治療師指向患者身體的某部位而讓患者呼出部位名稱，也可聯系人體拼圖；（3）神經發育療法鼓勵采用雙側肢體同時參與運動；采用手法技術引導患者體會正常的運動模式；2.軀體失認的康復（1）感覺整合療法增加手指皮膚的觸覺和壓覺輸入；（2）手指辨認訓練要求患者根據治療師的指令辨認手指圖，伸出自己的手指或指出治療師的手指；3.手指失認的康復1.圖形背景分辨困難的康復將多種完全不同的物品放在患者面前，要求患者用看而不是摸的方法將其分辨出來；

2.空間定位障礙的康復在