2025/1/211

生產與作業管理醫療質量管理模式2025/1/212報告動機醫療產業作業管理工業生產作業管理＋藝術與人文夕陽工業的生產管理老命要顧!安寧療護觀念上課內容結合，與醫療detachChapter2ProcessManagementChapter5QualityCommonlanguage2025/1/213報告大綱醫療質量vs.企業管理為何需要要求醫療質量？如何提升醫療質量？如何衡量醫療質量？醫療產業的未來發展？2025/1/214謝謝聆聽

中秋節快樂

并請老師與學長指導Q&A2025/1/215企業文化與醫療文化觀念引進醫療界JITorQuality醫療市場應由自由市場決定企業經營員工薪資主管紅利股東權益減少浪費，重做，延誤和廢料醫療管理最佳照護模式病人第一病人為中心以全民為導向攸關生死的決定人的不可確定因素不可以重做不可以廢棄2025/1/216質量觀念演變2025/1/217質量觀念演變質量演進QIQCQATQCCWQCTQMSCQM質量檢驗質量管制質量保證全面質量保證全面質量管制全面質量管理供應鏈質量管理年代19001924~19401960(WWΠ)1951~19701972~198019902000觀念檢驗制造設計習慣經營經營管理合作策略結果導向過程導向源流導向全員參與質量成本全員參與管理全員參與流程導向團隊合作重點產品質量管理質量經營管理質量經營文化管理質量信息管理質量2025/1/218醫療質量管理模式

簡介醫療＝技術(人)＋藝術(靈魂、家屬情緒)醫療質量管里模式本土化：文化層面客制化：病人為中心管理≠質量醫療質量管理≠醫療質量+管理＝醫療*質量*管理2025/1/219醫療質量當醫師是一種福氣(privilege)－羅慧夫外科醫師的大刀或小刀－張昭雄實時補救失誤的成熟醫師－黃達夫健保制度作為借口年輕醫師的筑夢空間用心聆聽!－黃達夫只有用心的、耐心的聽，我們才可能真正了解病人身、心、靈的需求沒有了解需求，再高深的科技或儀器，都沒有效能!以為如此真正如此2025/1/2110臺灣醫療生態癥候群醫療浪費忽視質量軍備競賽科技發展失調醫院大型化大型醫院診所化門住診費用結構反常2007鄭博文教授2025/1/2111醫療質量的重要性政策一日數變，醫院評鑒制度消費者意識抬頭技術＋被尊重，醫療全程舒適醫療糾紛增加實施總額制度企業質量改善影響國際化醫療競爭力2025/1/2112命運交響曲

零和的游戲總額預算健保不會倒，只會..斷頭措施浮動點值互相懲罰，不信任自主管理1點＝1元自生自滅論病計酬紅綠燈效應TW-DRGs臨床路徑論質計酬囚犯困境既競爭又合作，考慮自我利益【雙贏】或【雙輸】中央草原，公平取用投資報酬率總額預算與點值賽局理論猜結局，尋求最適因應策略尋求最大勝算，競爭中求生存2025/1/2113投資與報酬

囚犯困境游戲規則：每人投資十元，莊家給予50%報酬理想推估：實際狀況：2025/1/2114總額預算與點值

囚犯困境假設地區總額平均預算費用＝100,000平均醫院成本＝90,000沒有斷頭措施預設損益=10%失控成長醫院成長率＝20%占率＝90%2025/1/2115總額預算與點值

囚犯困境假設地區總額平均預算費用＝100,000平均醫院成本＝90,000沒有斷頭措施預設損益=10%失控成長醫院成長率＝20%占率＝50%2025/1/2116總額預算與點值

囚犯困境假設地區總額平均預算費用＝100,000平均醫院成本＝90,000沒有斷頭措施預設損益=10%失控成長醫院成長率＝20%占率＝10%2025/1/2117能力與信任

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有本事排名第一結果：游刃有余!低2025/1/2118能力與信任

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標準公務員排名第二結果：安身立命!低2025/1/2119能力與信任

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隱形員工排名第三結果：QCC(苦唏唏)!2025/1/2120能力與信任

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有能力，沒本事排名最后結果：懷才不遇!

隱形員工排名第三結果：QCC(苦唏唏)!2025/1/2121決策者的賭技

MakeYourOwnLuckbyShapiro&Stevenson相對影響性高壁紙區鬼牌區低蟻群區策略鼠洞低高不確定性如果你看不出一桌子誰比較容易受騙，那么很可能…你就是全桌最容易受騙的人!2025/1/2122總額預算與TW-DRGs

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賺錢：點值或斷頭賠錢：績效更難看結果：自我了斷!否2025/1/2123總額預算與TW-DRGs

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賺錢：點值或斷頭賠錢：績效更難看結果：自我了斷!否不用管DRGs少醫師少病人2025/1/2124總額預算與TW-DRGs

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賺錢：點值或斷頭賠錢：績效更難看結果：自我了斷!否不用管DRGs少醫師少病人參加自主管理換管理人!2025/1/2125總額預算與TW-DRGs

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賺錢：同儕修理賠錢：落井下石結果：你慘了!否不用管DRGs少醫師少病人參加自主管理換管理人!質量好2025/1/2126朝三暮四vs.健保政策《莊子。內篇。齊物論》「天地與我并生，萬物與我為一」勞神明為一，而不知其同也，謂之朝三。何謂朝三？狙公賦芧，曰：“朝三而暮四。”眾狙皆怒。曰：“然則朝四而暮三。”眾狙皆悅。（A）認為狙公偏心（B）認為狙公小氣（C）認為早上吃得較少了（D）認為晚上吃得較少了《楚人養狙》選自劉基

2025/1/2127健保給付制度

C計劃的魔咒2025/1/2128不甘愿被健保局箝制

情境分析可能性滿意度結果希望跟以前方案高低得多失少得少失多一樣不一樣1xxx1.紅海2xxx3xxx3.質量4xxx5xxx2.藍海6xxx7xxx8xxx2025/1/2129健保局框架公交車為什么每次來三班？游戲規則掌握與改變五力分析vs.紅海策略差異性分析質量持續改善ISO認證病人安全人力資源管理新制評鑒策略2025/1/213080/20vs.長尾理論杠桿原理vs.藍海策略阿基米德：給我一個支點，我就可以移動地球降低占床率，如何利用？高級自費健檢健康檢查還是健康管理亞歷山大健身館保險業三商，ING，南山，新光…旅游業減肥旅游洗腎旅游美容旅游2025/1/2131質量改善計劃三一政策對病人多聊一分鐘，多看一分鐘少開一種不必要的藥少做一種不必要的檢查院內文化改造TQM團隊，改善是工作的重點臨床路徑實施(TW-DRGs)診斷關系群2025/1/2132臨床路徑小組2025/1/2133臨床路徑小組

損益試算表2025/1/2134如何改善醫療質量？三位管理大師Deming,Juran,CrosbyTQM全面質量管理推動實務顧客滿意度內部顧客外部顧客社區滿意度TQMWheel流程設計采購流程產品及服務設計問題解決工具標竿學習全員參與持續不斷改善顧客滿意度2025/1/2135QA與CQI之差異(DRGs)QACQI強調理念質量有標準，符合就是好質量沒上限，好要更好評估范圍個體表現之確認整體，系統互相影響重視焦點專業價值，忽略顧客滿意顧客(病患)期望改善方法例外管理，罰多于改善整體表現之改善員工使命部份被要求改進的成員全機構2025/1/2136持續質量改善模式互相尊重參與決策尊重例行程序變革為生活方式醫師是病患代理人以病人為中心滿足病患需求以科學為指導方針CQIWheel2025/1/2137病患的期待希望病情減輕與痊愈希望被關懷希望被尊重希望收費合理希望不要等太久2025/1/2138醫療質量落實

第一次就把事情做對組織文化的營造—聆聽病患的心聲院長及副院長成為Leader，擦亮SLH品牌主治醫師及護理長排出未來一年全院上課計劃演講者經由思考及準備，深植觀念新進人員及主管30hr/year，全院員工16hr/year不定期派員參加教育訓練及參觀訪問讓質量改善成為日常工作的重心各部門提案列入績效考核內部顧客及病患家屬滿意度調查死亡病例與重癥病患實例討論2025/1/2139醫療質量落實

組織文化的形成高階主管中階主管表現于外決心意愿氣氛理念意識態度政策制度行為方法參與習慣激勵教育訓練文化2025/1/2140全員參與

多重質量管理工具第一優先第二優先第三優先醫療單位DRGs,5S,QAQIP,ISO9002TQM整合↓教育訓練護理單位QCC,QAISO9002BMK技術部門ISO9002BMKQA,QC,QCC行政部門QCC,BMK,5SISO90022025/1/2141多元品管工具平臺建構品管圈標竿學習5S質量指標實證醫學SixSigmaRCAHFMEATQMPSS2025/1/2142標準化平臺建構流程平臺ISO9001環保平臺ISO14001飲食平臺ISO22000HACCP信息平臺ISO27000檢驗標準平臺ISO15490職安平臺OHSAS18001質量策略平臺QM90042025/1/2143SixSigma

錯字出現率3sigma

一本書平均每頁出現1.5個4sigma一本書平均每30頁出現1個5sigma一套百科全書才出現1個6sigma一個小型圖書館所有藏書中只有一個(零缺點)2025/1/2144TQM地圖設計計劃評估追蹤QS同意QA監測QAs輸入QI指標工具QCQSQualitystandards研究范疇，指標擬定QAQualityassurance了解如何確保質量QAsQualityassessment了解如何監控，評估及結果QCQualitycontrol了解如何控制過程及結果QIQualityimprovement利用QC結果，進一步對于未來活動計劃QAFrom:Haglund,B.J.A.,Jansson,B.,Pettersson,B.&Tillgren,P.(1998).Aqualityassuranceinstrumentforpractioners.AnexamplefromSweden.InDavies,J.K.&Macdonald,G.Quality,EvidenceandEffectivenessinHealthPromotion.StrivingforCertainties.LondonandNewYork:Routledge.Pp.93-116.2025/1/2145W.EdwardDeming

Outofthecrisis可以預防的1900,Born@Iowa1921,BSofElectricEngineering@U.Wyoming1925,MSofmathematicsandphysics@U.Colorado1928,PhDofM&P@U.Yale&BellTelephonewithWalterA.Shewhart(controlchart&SPC)1940,WWIIforAmericanWarStandards1951,RebuiltpostwarJapan'seconomy(DemingPrize):improvingqualitywillreduceexpenseswhileincreasingproductivityandmarketshare.TheLadyTastingTeabyDavidSalsburg

In1981,helpFordjump-startitsqualitymovement.FromFordEmbracesSix-SigmaQualityGoals,SME20002025/1/2146DemingWheelFromTheHospitalResearchandEducationTrust,1989PlanDoCheckAct2025/1/2147JosephM.Juran

質量＝適合使用（fitnesstouse）1904,Born@Romania1924,BSofElectricalEngineering@U.Minnesota&WesternElectric1941,Paretoprinciple:80%ofaproblemiscausedby20%ofthecauses1954,JapanJUSEforQualityManagement1966,QCC1979,JuranInstitute2025/1/2148JosephM.Juran

質量＝適合使用（fitnesstouse）TQM的提倡者1985年美國國防部創立Resistancetochange(culturalresistance)Therootcauseofqualityissues.”使用期間能夠滿足使用者的需求”提供與需求一致的產品(或服務)醫療的活動與結果能夠符合病人的需求2025/1/2149PhilipB.Cosby

doingitrightthefirsttime

定義質量：『符合要求』主張：應重于預防而非評估（FMEA）質量成本：質量非禮物，但是免費的提供高質量的產品或服務，不一定需要高成本，有時反而可以使成本降低五大誤會誤認為高檔、高貴、光鮮奪目的東西即為高質量。誤認質量是錯綜而復雜的，因此難以測量。誤以為推行質量需要花錢，必需懂得所謂質量經濟學才能作。誤以為所有的質量問題都是由現場的工作人員所導致，因此第一線工人的素質決定質量的好壞。誤以為質量是由品管專門機構所制造出來，與一般員工無關。2025/1/2150醫療質量指標衡量AvedisDonabedian,MD,MPH以病人為中心病人安全認知臺灣的醫療質量指標其他評估方法前瞻性或回溯性病歷資料，事件報告，問卷2025/1/2151AvedisDonabedian,MD,MPH

fatherofqualityassuranceandpoetBorninBeirut,Lebanonon7Jan.19191944,AmericanUniversityofBeirutasMD1955,HarvardSchoolofPublicHealthasMPH1957,NewYorkMedicalCollege1961,UniversityofMichigan28years結構，過程，結果9Nov.2000dieofProstatecancer2025/1/2152AvedisDonabedian,MD,MPH

fatherofqualityassuranceandpoet在全盤考量對病人的好處與壞處之后所提供的醫療服務這些處置預期將會帶給病人最大的利益2025/1/2153AvedisDonabedian,MD,MPH醫療質量評估指標結構面指標structureindicators過程面指標processindicators結果面指標outcomeindicators2025/1/2154結構面指標

Howiscareorganized?Stableelementsthatformthebasisofthehealthcaresystem-AvedisDonabedian設施：床位、大小儀器與技術：核磁共振、電子病歷人力資源：護士與病人比醫事人力與病床比，服務人力與人口比科別種類人員資格：醫事人員(資格，證照，證書)設備資源≠服務或醫療質量2025/1/2155過程面指標

Whatisdone?Whathappensinthemedicalinteractionhealthcareservices-AvedisDonabedian就是生產作業管理的ProcessInput,ProcessandOutput診療行為標準化，ISO9002診斷結果異常的追蹤比率檢查排程的時間緊急手術等候時間2025/1/2156過程面指標

Whatisdone?DM:%withaHbA1ccheckatleastonceayearDM:%witharetinalexaminayearCHF:%patientshavingLVEFOB:%ofpregnantwomenreceivingprenatal

careinfirsttrimesterPneumonia:%ofpatientshavebloodculture

beforeantibioticsadministrationURI:%ofantibioticsprescribedTB:%ofpatientscompleteacurativecourseoftreatmentwithin12monthsofinitiationof

treatment2025/1/2157結果面指標

Whathappens?Endresultsofhealthcarepracticesandinterventions-AvedisDonabedian預期性或非預期性感染率死亡率合并癥比率醫療適當性的評估2025/1/2158結果面指標

Whathappens?Hemodialysis:%ofpatientswithHct=33%DM:%ofHbA1c>9.5%;<9%;<7%DM:admissionforamputationsAsthma:hospitaladmissionsforpediatricasthmaper10,000populationHTN:%ofpatientsBPundercontrolCancer,AIDS:mortalityrate2025/1/2159“病人為中心”─常見指標病人就醫經驗%ofpatientswhoreportthatdoctorlistenscarefully,adultsandparentsofchildren%ofpatientswhoreportthatdoctorspentenoughtimewiththem就醫等候時間:%EDpatientswaitingforadmissionWaitinglistWaitingfortransplantation排程等候時間2025/1/216095~96年度醫院病人安全年度目標及策略目標執行策略一、提升用藥安全●落實正確給藥程序●確立病人用藥過敏史，加強慢性病患者用藥安全●確實檢討用藥品項及進藥流程二、落實醫療機構感染控制●落實醫療照護相關工作人員正確洗手●重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理三、提升手術正確性●落實手術部位標記●落實執行手術室安全作業規范四、提升病人辨識的正確性●以主動溝通方式確認病人●至少要有二種以上辨識病人身份之方法五、預防病人跌倒●落實執行有效的跌倒防范措施●加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度六、鼓勵異常事件通報●營造異常事件通報文化●落實院內病人安全通報標準作業程序，并對重大異常事件進行根本原因分析●

鼓勵參與全國性病人安全通報系統，建立機關間經驗分享以及信息交流之平臺七、改善交接病人之溝通與安全●

落實單位內交班之標準作業程序●落實單位間交接病人之標準作業程序●落實單位間運送病人之標準作業程序八、提升民眾參與病人安全●擴大病人安全委員會參與層面●鼓勵與民眾代表進行溝通與對談，了解民眾端之思維●落實民眾申訴管道2025/1/2161醫療質量指標

在臺灣演進2025/1/2162醫療質量指標

ContinuousQualityImprovement醫療質量指標效益院外購買指標TQIP(TaiwanQualityIndicatorProject)THIS(TaiwanHealthcareIndicatorSeries)院內自創指標：6sigmaandDMAIC系統化并長期監測建立常模及參考點質量趨勢及客觀測量質量篩選工具及標竿學習2025/1/2163臺灣醫療質量指標計劃TQIP發展美國馬利蘭醫院協會醫療照護＋病人和家屬滿意度＋環境安全醫療成果＋臨床指標臨床指標分類住院，門急診，精神科照護，長期照護及居家照護。2025/1/2164臺灣醫療質量指標系統THIS分類門診，急診，住院，加護病房分別構面：結構(structure),過程(process)及結果(outcome)2025/1/2165TheMalcolmBaldrigeNationalQualityAward2001年健康照護組織成效卓越準則(7)領導、策略規劃、注重病人，其他顧客及市場、信息和分析、注重內部同仁、流程管理、組織成效結果國家質量獎－評審項目經營理念與價值觀150創新與策略管理110顧客與市場發展110人力資源與知識管理110信息策略、應用與管理110流程（過程）管理110經營績效3002025/1/216621世紀的醫療質量