目的要求熟悉本病的病名概念、分類。了解本病的流行病學概況、西醫病因病理和中醫的病機特點。掌握本病的西醫診斷和中醫的辨證要點。掌握本病的中西醫急救處理。熟悉本病的臨床診治思路。了解本病的預后與調護。2/7/20251現狀衛生部公布2006年城鄉居民主要死亡原因：城市：惡性腫瘤，腦血管病，心臟病，呼吸系統疾病，損失及中毒。農村：惡性腫瘤，腦血管病，呼吸系統疾病，心臟病，損失及中毒。2/7/20252現狀2008年北京公布的調查結果顯示：中國的腦卒中發生率以每年8.7％的速度在增長。在中國，每15秒就有一例卒中新發病例，每21秒就有一人死于卒中。衛生部統計數字，目前我國每年用于治療腦血管病的費用估計120多億元，再加上各種間接的經濟損失，每年總支出超過200億元。2/7/20253病例一某男，40歲，平素體健無任何病史，1小時前晚飯時飲酒稍多，突覺憋氣頭暈，走出房外休息，訴頭痛，不能坐穩，呼吸困難，隨呼120出車接回，時見病人昏迷不醒，呼之不應，按壓眶上神經無反應，鼻鼾聲重，嘔吐大量胃內容物及咖啡樣物，四肢未見活動，體查見雙側瞳孔縮小，對光反射消失，病理征陰性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。診斷？應急處理？預后？2/7/20254病例二李某、男，71歲，2004年4月5日因眩暈來浙江某門診就診，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。經緊急CPR后轉ICU繼續救治，即查心電圖：偶發室性早搏，ST-T未見異常改變。1、診斷？全院會診一致認為是急性心肌梗塞引起的猝死，請杭州專家會診同意該診斷。2、確定？還缺什么？2/7/20255病例三李某，女60歲，因眩暈發復發作，伴惡心欲嘔，曾在某醫院急診就診，考慮頸椎病，給與輸液治療，癥狀未見明顯好轉，5月12日上午癥狀加重，眩暈，如天眩地轉，嘔吐一次為胃內容物，隨至本院急診，時見病人清醒，自訴眩暈欲嘔，左側肢體乏力，肌力4級，無耳鳴，平素有高血壓病史及糖尿病史，堅持服藥，測血壓為145/90mmhg，即行顱腦CT提示未見異常。以“眩暈（腦梗待排）收入病房。下午5時許病人病情加重，煩躁，神志欠清，呼吸困難，即送ICU，血氣分析提示二型呼衰，給與氣管插管，呼吸機輔助呼吸，查體病人昏迷、右側瞳孔約1.5mm,對光反射消失，左側瞳孔3.0mm。問：病人的診斷？還需要什么檢查？預后？2/7/20256病例四馮某，女，35歲，因發熱、疲倦乏力、尿少到門診就診，患者平素無任何病史，一個多月前咽痛，發熱，服藥后癥狀緩解，但近一個月來一直低熱，乏力漸明顯。查體：貧血貌，面色潮紅，體溫37.8度，心率103次/分，律整，心尖部可聞及4-5級雜音，雙肺檢查無異常，舌尖紅，苔薄，脈細數。查血、尿常規發現白細胞輕度增高，中-重度貧血，尿分析基本正常，隨以“發熱、貧血查因”收入院。入院第三天，患者突然出現意識障礙，四肢軟癱，肌力0級。問：為什么？該做哪些檢查？2/7/20257概述:急性腦血管病是指突然發生的腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征，癥狀持續24小時以上。2/7/20258臨床特征急性發病不同程度意識障礙肢體偏癱中樞性面癱、舌癱、失語2/7/20259分類按病程發展分按病理改變分我國的分類：

TIA：頸動脈系統椎-基動脈系統腦卒中：蛛網膜下腔出血腦出血腦梗死

（2005年中華醫學會神經病學分會全國第四屆腦血管病學術會議）2/7/202510分類腦梗死：

動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死無癥狀性腦梗死其他及原因未明腦梗死2/7/202511流行病學資料

在人口死因順序中居第2位。我國明顯高于心血管典型的“三高一低”特點2/7/202512中醫的認識本病屬中醫“中風”范疇風邪的性質歷代醫家的認識現代中醫的研究2/7/202513卒中并不可怕

是可以預防的世界卒中日：6月24日中國卒中教育日：11月20日（2007）2009年6月21日，一項“卒中篩查及防控工程”在北京正式啟動。目的是降低我國腦中風的發病率與病死率。2/7/202514病因病理發病因素1.血管壁病變2.血液成分改變血液黏稠度增高凝血機制異常

3.血流動力學改變2/7/202515危險因素

可干預性危險因素：包括高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、短暫性腦缺血發作（TIA）、吸煙、酗酒、肥胖、無癥狀頸動脈狹窄、口服避孕藥物、肺炎衣原體感染、情緒影響、抗凝治療等，其中控制高血壓是預防卒中發生的最重要的環節

不可干預性危險因素：包括年齡、性別、種族、遺傳因素等。2/7/202516中醫病因病機：外邪

氣血不足.絡脈空虛外邪乗虛.入中經絡情志氣血虧虛氣血痹阻.肌肉筋脈失于濡養

心肝腎三

五志過極.心火爆盛血隨氣逆飲食臟功能失調脾失健運.聚濕生痰痰郁化熱.蒙閉清竅勞倦肝腎陰虛.氣血虧耗肝陽暴亢.陽化風動2/7/202517中醫病因病機概括為：虛（氣、陰）、火（肝、心）、風（肝、外）、痰（風、濕）、氣（逆）、血（瘀）。病性：本虛標實、上盛下虛。病位：腦2/7/202518臨床表現腦出血：好發于55歲以上中老年人，多有高血壓病史。常于體力活動或情緒激動緊張時突然起病。一般無前驅癥狀，少數可有頭暈、頭痛及肢體無力等。初始癥狀為劇烈的頭痛及嘔吐，或出現昏迷、偏癱、失語等。病情進展迅速，多在數分鐘至數小時內達到高峰。臨床表現的輕重主要取決于出血部位和出血量。2/7/202519臨床表現腦出血基底節區（內囊區）出血腦葉出血橋腦出血小腦出血2/7/202520臨床表現蛛網膜下腔出血任何年齡均可發病，青壯年更常見，女性多于男性。發病前一般沒有前驅癥狀，起病急驟。情緒激動及激烈運動（如用力、咳嗽、排便、性生活等）為常見的發病誘因。臨床表現為突然發生的劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受。多伴有惡心、嘔吐。體檢最有意義的陽性體征是腦膜刺激征，常在6~12小時甚至三天才出現。2/7/202521臨床表現腦梗死

一、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死中老年患者多見。病前有高血壓病、糖尿病、冠心病及血脂異常等危險因素。常在安靜狀態下或睡眠中起病，發病前常有頭昏、頭暈、肢麻等先兆癥狀，約1/3患者的前驅癥狀表現為反復出現TIA。2/7/202522臨床表現根據腦動脈血栓形成部位的不同，相應地出現神經系統局灶性癥狀和體征。患者一般意識清楚，癥狀在數小時至3天內逐漸加重。大面積腦梗死可數分鐘癥狀達到高峰，病情嚴重，出現意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導致死亡。不同部位腦梗死的臨床表現各異。2/7/202523動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死頸內動脈系統（前循環）腦梗死：

1、對側中樞性偏癱和偏身感覺障礙。2、雙眼對側同向性偏盲。3、構音障礙或失語(優勢半球受損)，對側中樞性面癱、舌癱。椎基底動脈系統（后循環）腦梗死：1、眩暈、復視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、共濟失調等。2、交叉性癱瘓：同側周圍性顱神經癱瘓，對側中樞性偏癱。3、交叉性感覺障礙。4、四肢感覺運動障礙。5、小腦共濟失調：眼震、平衡障礙、四肢肌張力降低等。

2/7/202524臨床表現二、腦栓塞

起病急驟，常無任何先兆癥狀，通常數秒或數分鐘內癥狀迅速出現并達頂峰。年齡、性別：腦部癥狀：突然偏癱、失語、偏盲、局限性癲癇發作，或偏身感覺障礙等。局灶定位體征與動脈血栓性腦梗塞基本相同。判斷心臟栓子的來源：2/7/202525臨床表現三、腔隙性腦梗死

為直徑在0.2mm~15mm的囊性病灶，呈多發性。好發部位有殼核、尾狀核、內囊、丘腦及腦橋。癥狀輕、多樣，可表現為肢體純感覺障礙，一側或單個肢體的純運動障礙，也可偏身感覺及運動障礙；也可出現共濟失調，構音障礙—笨拙手癥等。神經功能障礙的癥狀一般在24~72小時可恢復，最長約三周時間。2/7/202526臨床表現四、短暫性腦缺血發作（TIA）

瞬間癥狀發作，絕大多數無意識障礙，隨缺血部位不同而表現有異。椎動脈系統：眩暈、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調等。頸內動脈系統：肢體偏癱、單癱、感覺障礙、失語、偏盲等表現。神經功能障礙的癥狀一般在數分鐘至數小時恢復，最長不超過24小時。椎動脈系統TIA常反復發生。頸內動脈系統TIA有可能成為腦梗死的先兆癥狀

2/7/202527實驗室及其他檢查頭顱CT顱腦MRI腦血管造影腦脊液檢查其它檢查2/7/202528診斷與鑒別診斷

診斷要點（西醫）中醫辨病與中醫辨證要點主證與病史辨輕重辨閉脫辨病性鑒別診斷2/7/202529危重表現起病急驟，病程進展迅速持續血壓升高瞳孔不等大等園或針尖樣瞳孔呼吸改變短短時間內超高熱或嘔吐咖啡樣物顱腦CT檢查證實大量腦出血或大面積腦梗塞2/7/202530西醫治療腦出血一般治療脫水降顱壓，減輕腦水腫控制高血壓亞低溫治療對癥處理手術治療2/7/202531西醫治療蛛網膜下腔出血一般處理及對癥治療降低顱內壓防治再出血防治腦動脈痙攣及缺血防止腦積水2/7/202532西醫治療腦梗死一般治療調控血壓：

收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不用降血壓治療以免加重腦缺血；如收縮壓在185~210mmHg或舒張壓在115~120mmHg之間，也不必急于降血壓治療，應嚴密觀察血壓變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應給予緩慢降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，防止血壓降得過低。2/7/202533腦梗死溶栓治療

適應癥：①急性缺血性卒中，②發病3小時內或MRI指導下6小時內，③年齡≥18歲及≤75歲，④血壓低于180/110mmHg,⑤無意識障礙，⑥癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續時間超過1小時，⑦頭部CT排除腦出血，未出現于本次癥狀相對應的低密度梗死灶，⑧患者或家屬同意。相對禁忌癥：①意識障礙，②CT顯示早期大面積病灶，③2月內進行過顱內和脊髓內手術，④過去3個月患有卒中或頭部外傷，⑤前21天有消化道和泌尿系出血，⑥血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L，⑦卒中發作時有癲癇，⑧以往有腦出血史，⑨妊娠，⑩心內膜炎、急性心包炎，以及嚴重內科疾病，包括肝腎功能衰竭等。2/7/202534腦梗死溶栓治療絕對禁忌癥：①TIA或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者，②病史和體檢符合蛛網膜下腔出血，③兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg，④治療前CT檢查發現有出血、占位效應、水腫、腫瘤、AVM，⑤在過去14天內有大手術和創傷，⑥活動性內出血，⑦7天內進行過動脈穿刺，⑧病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L），⑨正在使用抗凝劑（華法令）或卒中發作前48小時內應用肝素者2/7/202535腦梗死抗凝治療降纖治療抗血小板粘聚治療腦保護治療降顱壓治療2/7/202536中醫治療2/7/202537中醫應急治療醒腦開竅清熱解毒活血化瘀養陰固脫回陽救逆辨證施治2/7/202538辨證論治一、中經絡

風痰瘀血，痹阻脈絡：主要證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈目眩。舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：活血化瘀，化痰通絡。方藥：化痰通絡湯。肝陽暴亢，風火上擾：主要證候：半身不遂，偏身麻木，舌強言蹇或不語，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力，治法：平肝瀉火，通絡熄風。方藥：天麻鉤藤飲。

2/7/202539辨證論治痰熱腑實，風痰上擾主要證候：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側脈弦滑而大。治法：化痰通絡，通腑瀉熱。方藥：星蔞承氣湯。氣虛血瘀主要證候：半身不遂、口舌斜，語言蹇澀或不語，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，口流涎，汗自出，心悸便溏，手足腫脹，舌質黯淡。苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。治法：益氣活血通絡。方藥：補陽還五湯。2/7/202540辨證論治二、中臟腑

痰熱內閉清竅（陽閉）主要證候：起病急驟，突然神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，頻繁抽搐，項強身熱，煩躁不寧，甚則手足厥冷，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔黃膩或焦黑，脈弦滑數。治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：羚羊鉤藤湯合安宮牛黃丸。2/7/202541辨證論治痰濕蒙塞清竅（陰閉）

主要證候：病發突然，神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，靜臥不煩，痰涎壅盛，舌質暗淡，苔白膩，脈沉滑或沉緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯合蘇合香丸。元氣敗脫，神明散亂（脫證）主要證候：突然神昏或昏憒，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌紫暗，苔白膩，脈沉細、或脈微細欲絕。治法：益氣回陽、扶正固脫方藥：參附湯2/7/202542預后依伴發病、卒中的嚴重程度、年齡和卒中后的并發癥的不同，急性腦卒中的預后大不相同。死亡率：30天總死亡率28%，缺血性卒中為19%。致殘率：31%存活者須照顧、20%行走須幫助、71%在長期隨訪中缺乏工作能力。2/7/202543病例一某男，40歲，平素體健無任何病史，1小時前晚飯時飲酒稍多，突覺憋氣頭暈，走出房外休息，后訴頭痛，不能坐穩，呼吸困難，隨呼120出車接回，時見病人昏迷不醒，呼之不應，按壓眶上神經無反應，鼻鼾聲重，嘔吐大量胃內容物及咖啡樣物，四肢未見活動，體查見雙側瞳孔縮小，對光反射消失，病理征陰性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。1、診斷？2、應急處理？3、預后？2/7/202544病例一本病特點：起病急頭痛，憋悶先兆短時間內深昏迷、發熱、嘔吐咖啡樣物血壓過高一側瞳孔縮小預后：極差，病人很快呼吸停止、死亡。2/7/202545病例二李某、男，71歲，2004年4月5日因眩暈來浙江某門診就診，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。經緊急CPR后轉ICU繼續救治，即查心電圖：偶發室性早搏，ST-T未見異常改變。1、診斷？全院會診一致認為是急性心肌梗塞引起的猝死，請杭州專家會診同意該診斷。2、確定？還缺什么？2/7/202546病例二追問病史：患者發病前有眩暈癥狀3天，血壓不高，猝死時搶救醫生明確的敘述呼吸先停后心臟停搏。CT檢查（約4天后）顯示蛛網膜下腔大量腦出血。急性心肌梗塞排除！2/7/202547病例二本病的關鍵點：近期有眩暈病史，放映腦血管可能有病變。猝死時呼吸先停，其原因可能由于顱內高壓或呼吸中樞受壓所至。AMI一般有先兆臨床表現。臨床醫生常常把老年人猝死都歸于心臟，實際上腦干梗塞、顱內出血等也可以造成猝死。2/7/202548病例三李某，女60歲，因眩暈發復發作，伴惡心欲嘔，曾在某醫院急診就診