Spine教程：

脊柱損傷的早期評估和急診處理

湖北省宜昌市中心人民醫院脊柱外科三峽大學第一臨床醫學院脊柱醫學與創傷研究所ycguke 劉揚創傷處理的根本原那么是仔細、全面、即時的初期〔早期〕評估，為后續的進一步全面治療奠定良好的根底。2021年1月2而對脊柱創傷病人而言，準確的早期評估的重要性在于可以預防永久性的神經功能損傷的發生。2021年1月3脊柱創傷病人的不恰當處理容易導致較為嚴重的后果，因此實驗性處理措施在早期評估中估顯然不太適宜。2021年1月4現場確認

年輕人的高能量損傷是脊柱或者脊髓損傷最常見的原因，如摩托車碰撞、高危險職業。老年病人低能量損傷是第二常見原因，老年病人由于骨質疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出現脆性骨折。2021年1月6醫患雙方均應當警惕在某些特殊的情況下脊柱損傷的病癥容易被其他損傷掩蓋，如閉合性的顱腦和面部損傷的患者，這類損傷在患者頭部遭受暴力時往往容易合并頸椎損傷。2021年1月7假設發現單節段的脊柱骨折，需警惕其他脊柱椎體的骨折。研究提示，在對492名單節段脊柱損傷的患者進行CT掃描發現非臨近階段的骨折發生率在19%左右。2021年1月8對損傷脊柱和脊髓的保護應開始于事故現場。統計發現約有25%的患者在車禍現場發生脊柱損傷時得不到正確的救助，以致后期出現不可恢復的神經功能損傷。2021年1月9正確的搬運和固定可以有效地保護脊柱損傷病人的神經功能，防止神經損傷的進一步惡化。2021年1月10目前推薦處理措施包括：堅強的頸托固定；有力地側方支持；在搬運過程中保持脊柱軸線穩定。

2021年1月11在年輕兒童當中，因為頭部通常較身體體積大，將身體放置在平板上時容易導致頸椎前屈，從而加重可能存在的頸椎損傷。在該類病人脊柱發生損傷時，須將頸椎放置在神經功能位，如在轉運板上的枕骨部位預先設置一凹陷，或者在軀干部位放置一墊子，保持頸部略微后伸。2021年1月12假設強直性脊柱炎的病人假設有脊柱骨折，對病人固定時要考慮到已經存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要時可以在頭部墊一襯墊保持脊柱的弧度。2021年1月13假設過度矯正頸椎的后伸弧度有可能造成已經存在的伸展-牽張型脫位進一步加劇而造成嚴重后果。2021年1月14不正確的制動可能導致嚴重的傷殘頸托可能增高顱內壓和腦脊液壓力，并能改變吞咽的功能而增加誤吸的可能性，所以盡快盡早確實診頸部損傷以便及早的解除頸托固定非常重要；2021年1月15不正確的制動可能導致嚴重的傷殘脊柱擔架平板通常被錯誤的認為是可以提供脊柱穩定性的工具，但事實上，這類工具僅僅使用在解救和轉運過程中，因為平臥在這類擔架板上可能減弱呼吸功能，長期平臥在該平板上時容易造成較為嚴重的褥瘡。骨科醫生應當盡早的將病人從擔架板上轉移至適當的病床中。2021年1月16脊柱損傷在脊柱板過長時間制動而產生的褥瘡?；颊吲臄z照片時為右側臥位。在海外發生脊髓損傷后轉運回國治療，臥位時間長達30小時，在轉運結束后發現患者左側臀部坐骨區域有10cm直徑的皮膚壞死〔A〕，潰瘍處和骨盆相通〔B〕2021年1月172021年1月18早期急診評估

氣道在創傷病人當中對氣道的評估和管理是最重要的。假設病人的頸椎處于穩定位置時應當首先對病人的氣道進行管理。2021年1月20如果在某些緊急情況下需要插管維持呼吸，由此而可能加重頸椎損傷的危險性可以暫時不予考慮。使用喉鏡及插入氣管插管時，保持頸椎直線制動，并維持頸椎功能中立位被證明是平安有效的，只有極少局部情況會造成神經功能的惡化。而人工的直線牽引頸椎因為可能造成受傷頸椎的別離，特別是枕頸關節的別離而被廢止。2021年1月21呼吸假設患者出現頸3水平以上的脊柱骨折，那么在事故現場容易出現急性呼吸暫停，此時需要緊急的氣管插管和機械通氣；而頸3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因為膈肌和肋間肌的功能受損，一段時間之后容易出現延遲通氣功能障礙。2021年1月22對呼吸情況的預判非常重要。如果肺部功能監測〔VC，血氣分析等〕提示病人有通氣功能衰竭的跡象，那么應當積極地盡早對患者進行氣管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退時才行氣管插管。2021年1月23循環假設在事故現場，患者出現低血壓，應當首先考慮出血，尋找出血位置應當成為首要任務。如坐位上綁著平安帶的車禍害者如果出現胸部脊柱部位的屈曲牽張損傷，通常容易伴隨較為嚴重的腹部損傷，如大動脈的鈍性撕裂。2021年1月24神經源性休克是另外一種低血壓的原因，頸髓損傷的患者該類型休克發生率約在20%。這類休克是由于脊髓損傷時支配血管和心臟的局部外周交感神經受到損傷，通常表現為低血壓合并心動過緩，特別是損傷到T4水平時。2021年1月25為了減少繼發性缺血對受傷脊髓的影響，必須及時地糾正低血壓。在治療時，需要動脈和靜脈通路的侵入性監測確保平安。2021年1月262021年1月27低心輸出量可能是由于持續的心動過緩所致，可以使用阿托品等對抗，而假設心動過緩持續存在，那么可考慮使用臨時心臟起搏器。2021年1月28殘疾和暴露搬運脊柱損傷的病人時采用原木滾動搬運法有助于對脊柱前方的檢查。假設在脊柱前方觸及疼痛，水腫，或者階梯樣畸形那么提示前方韌帶有損傷。2021年1月29在四肢癱的病人中，因為感覺缺失的關系胸腰部的痛覺消失很難界定原因。在這些病人中，需要通過影像學檢查對其他非臨近節段的脊柱損傷進行排除。2021年1月302021年1月31下肢如果出現有軸向過渡負荷的損傷，如跟骨，pilon或者脛骨平臺骨折等，那么提示該類患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。2021年1月32神經功能評估

詳細的神經功能檢查對脊柱損傷評估而言非常重要。對多發創傷、中毒昏迷、鎮靜、氣管插管及藥物麻醉的病人而言，神經功能評估存在一定困難。2021年1月34在急性脊柱創傷病人評估中，神經功能評估通常采用ISNCSCI〔InternationalStandardsfortheNeurologicClassificationofSpinalCordInjury，脊髓損傷神經功能分級國際標準〕標準，該標準由ASIA發布。2021年1月35運動評分包括10組關鍵的肌肉，感覺評分包括28個皮神經節段的輕觸覺和針刺覺，評估時要注意對患者骶尾部的感覺和運動功能進行評估〔S4-5〕2021年1月362021年1月37運動功能檢查運動檢查包括對5對個關鍵上肢肌肉和5對關鍵下肢肌肉的肌力評估。肌力評估分級依據MedicalResearchCouncil標準。2021年1月38上肢肌力評估的關鍵肌包括：C5肘關節屈曲；C6腕關節伸展；C7肘關節伸展；C8中指屈曲；T1指端外展。2021年1月39下肢肌力評估的關鍵肌包括：L2髖關節屈曲；L3膝關節伸展；L4踝關節背伸；L5大踇趾伸展；S1踝關節跖屈。2021年1月40最后一個需要檢查并且也是最重要的運動功能是肛門括約肌的自主收縮功能，檢查結果可以用存在或者不存在來表示。2021年1月41感覺功能檢查感覺功能檢查包括全身28個節段皮神經的輕觸覺和針刺覺檢查。感覺功能檢查的結果可以表示為：消失，受損，正常，評分分別為0，1，2分。2021年1月42感覺關鍵點的檢查部位C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關節的頂部C5肘前窩外側C6拇指近節背側皮膚C7中指近節背側皮膚C8小指近節背側皮膚T1肘前窩內側T2腋窩頂部T3第3肋間T4第4肋間(乳線)T5第5肋間(在T4-T6的中點)T6第6肋間(劍突水平)T7第7肋間(在T6-T8的中點)2021年1月43感覺關鍵點的檢查部位T8第8肋間(在T6-T10的中點)T9第9肋間(在T8-T10的中點)T10第10肋間(臍)T11第11肋間(在T10-T12的中點)T12腹股溝韌帶中點L1

T12與L2之間的1/2處L2大腿前中部L3股骨內髁L4內踝L5第3跖趾關節足背側S1足跟外側S2腘窩中點S3坐骨結節S4-5肛門周圍(作為1個平面)2021年1月44評估感覺功能時不能遺漏骶尾部這個節段，可以通過肛門指檢確定肛門感覺功能是否存在?？梢栽诟亻T部位粘膜和表皮交接處評估S4-S5節段的皮神經感覺功能。2021年1月45在感覺檢查過程中最容易犯的錯誤是在檢查上胸部感覺時將感覺平面和皮神經對應錯誤。C4感覺皮神經類似一披肩樣分布于上胸部，肩部，延伸止于乳頭上線邊緣。因為大局部醫生將乳頭連線定義為T4感覺區域，所以沒有經驗的醫生在在觀察到皮膚感覺異常時容易將C4誤認為T4。2021年1月46反射和脊髓休克脊柱損傷的病人中，反射隨著時間變化而變化。在損傷急性期，深部腱反射活動通常消失，肢體表現為緩和性癱瘓；在脊髓休克恢復過程中，深部腱反射呈亢進狀態。病理征如Babiskin征等通常在此時可以引出。而可以通過刺激龜頭、陰莖或者是牽拉導尿管引出球海綿體反射。2021年1月47脊髓休克是脊髓損傷時一種生理上的暫時狀態，表現為短暫性的近脊髓節段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢復的先驅表現是反射功能的逐漸恢復，例如球海綿體反射。通常脊髓休克恢復在傷后24-48H內。2021年1月48原那么上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過后才能成立；臨床實踐中，即使球海綿體反射恢復，對因脊柱嚴重骨折脫位而完全截癱的病人而言也很難看到有神經功能的恢復。2021年1月49脊髓損傷嚴重程度的標準化評分：ASIA

損傷評分量表〔AIS〕AISA損傷評分量表是目前國際上評估脊髓神經功能損傷最為常用的一個評分量表。AISA級：尾段沒有神經運動及感覺功能保存，這個對應之前ASIAA級；AISB，僅有感覺功能保存而運動功能消失；AISC，有局部運動功能保存，但肌肉的肌力小于2級；AISD，肌肉功能保存，肌力大于等于3級；AISE，感覺和運動功能均保存。2021年1月50AIS評分特別強調對于肛門及肛周部位的檢查，以便確定患者肛周部位感覺和運動功能的損傷情況。如果輕觸覺或者是針刺覺在S4-5節段仍存在〔無論是否損傷或者完整〕或者是肛門部位感覺、肛門括約肌有自主收縮功能均提示患者為非完全性脊髓損傷。2021年1月51神經功能水平面用以描述尚存的人體感覺和運動功能。感覺功能平面指靠近尾段的針刺覺和淺觸覺均正常的部位，而運動功能平面是指運動功能完整的部位。因為肌肉往往是多神經支配的，所以當一塊肌肉肌力至少為3級時認為該肌肉神經支配完整。2021年1月52例如，一個四肢癱的病人，肱二頭肌及腕伸肌肌力5級〔C5，C6〕，肱三頭肌肌力3級〔C7〕，中指屈肌肌力2級〔C8〕，指端外展肌力1級〔T1〕，那么病人可以認為有運動功能的節段為C7。肱三頭肌肌力3級可以認為是C7功能完整，而C8功能缺失。2021年1月53完全脊髓損傷的患者，“局部功能保存區〞指在正常的運動及感覺平面以下有局部皮神經和骨骼肌肌節功能保存。在上述例子中，局部功能保存區域為T1水平。2021年1月54臨床醫生評估及處理急性脊髓損傷的過程中通常會面臨這樣的問題：患者的神經功能恢復能到什么程度？在急救現場對神經功能的預后判斷需持謹慎態度，因為早期事故現場復雜的環境，患者的一般情況如神志不清，昏迷，脊髓損傷后可能出現的脊髓休克等現象均可讓患者在急救現場的評估出現過失。2021年1月55大約有一半的神經功能評級為AISB的患者經過一段時間之后，下肢肌力可以恢復到能下地行走的程度，而在AISC和AISD級患者該比例分別為3/4和100%。對于AISB級的患者而言，針刺覺保存的越好，其神經功能恢復越好，相較而言，輕觸覺保存較好的病人，其神經功能能恢復的程度稍差。2021年1月56影像學評估創傷事故現場對頸椎情況等進行評估的主要目的在于及時發現脊柱創傷，防止不適當的創傷處理造成后期的神經功能障礙或殘疾。2021年1月57需要影像學檢查的病人目前的臨床治療策略提倡沒有病癥，而不疑心頸椎損傷的病人無需接受影像學檢查。2021年1月58如果病人在低能量的事故中受傷，傷后病人的警覺性很高，定向力正常，身體無神經功能受損的征象，在脊柱中線部位無明顯壓痛，頸部可以向雙側靈活的轉動45度，沒有其他可能掩蓋頸部損傷征象的合并疾病，那么可以從臨床檢查上除外頸部損傷而無需影像學檢查證實。2021年1月59病人如果有頸部疼痛，壓痛，或者神經功能損傷，或者反響遲鈍等均需要接受影像學評估。假設病人合并有其他非常嚴重的損傷，或者有短暫的意識喪失，可以當作脊髓損傷的病人行脊柱保護再同時處理上述合并癥。2021年1月60影像學評估的模式螺旋CT較傳統的X片在敏感性，特異性，有效性等各方面全面占優。CT的缺乏點在于其軟組織分辨率較差。MRI在診斷韌帶，椎間盤突出，脊髓損傷和壓迫等方面有得天獨厚的優勢。2021年1月61對強直性脊柱炎或者彌漫特發性骨骼肌肉肥大癥的患者而言，輕微的外界暴力損傷也可能導致嚴重的災難性的神經功能損傷，這類損傷在早期評估中往往容易被忽略。2021年1月62外科醫生對此必須有清醒的認識：如果患者有強直性脊柱炎，這是一個危險的信號；這類病人如果出現頸部或背部疼痛應當被疑心有脊柱骨折，直到有臨床證據說明是其他毛病為止。正常的X片不能作為強直性脊柱炎患者出院的依據。更精確的手段如高分辨CT，MRI等應當作為患者出院評估的依據。2021年1月632021年1月64對有強直性脊柱炎的患者而言，常規的脊柱損傷后脊柱穩定性的判斷依據是不適用的。2021年1月65因為脊柱沒有移位就判定患者脊柱是穩定的，這個想法可能產生災難性后果。事實上由于強制性脊柱炎的關系，這類病人的脊柱活動性很差，脊柱關節因炎癥活動性消失，整根脊柱類似一根僵硬的杠桿，該類病人脊柱骨折時更像是長骨骨干的骨折方式，即使沒有軸線上的移位也極其不穩定。2021年1月66急診處理措施

制動一旦脊髓損傷確診，在接受最終治療前需要對脊柱進行保護。對脊柱損傷而出現頸椎不穩定的患者而言，最常見的保護措施是頸部的固定矯形，并在頸部雙側放置沙袋，前額用一繃帶固定。2021年1月682021年1月69脊髓損傷病人的神經保護脊髓損傷的最初階段，脊髓的連續性仍然存在，但脊髓內部的神經細胞結構受到破壞。在脊髓受損后可以很快發生神經細胞的病理生理改變，并向鄰近階段蔓延。2021年1月70神經保護的策略在于盡可能將神經損傷的范圍縮小到最小，這也是目前應用范圍最廣的高劑量的激素類藥物甲強龍的作用機制。2021年1月71現在的觀點是，甲強龍可以作為急性脊髓損傷治療的一個可用選擇，而非治療的必須用藥。反對者的核心觀點在于根據NASCISIIANDIII研究結果，隨著使用激素類藥物的時間延長，其神經保護功能獲得的收益并沒有增加，反而相關的并發癥，如敗血癥，肺炎，ICU住院天數等均有明顯增加。2021年1月72但目前美國的醫療環境仍然在迫使某些醫生去使用激素類藥物。2021年1月73危重醫學領域對急性脊髓損傷的相關研究目前已經尋找到較多的神經再生因子，然而，在人體上的臨床試驗結果目前尚不能和動物實驗的研究結果匹配。2021年1月74控制