缺鐵性貧血巨幼細胞貧血病人的護理內科護理學第六章2024年4月李平教學目標素質目標關愛患者，細心耐心。知識目標掌握不同類型貧血的臨床表現。能力目標掌握不同類型貧血的護理措施。教學重難點重點不同類型貧血的臨床表現。難點不同類型貧血的護理措施。貧血的實驗室診斷標準性別紅細胞計數血紅蛋白濃度血細胞比容男＜4.5×1012/L＜120g/L0.42女＜4.0×1012/L＜110g/L0.37妊娠女性＜3.5×1012/L＜100g/L0.30病人，男性，46歲。半月來乏力、間斷性鼻出血，昨日開始發熱、咽部疼痛。入院檢查：體溫38.8℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分鐘，血壓126/76mmHg?？诖缴n白，雙側鼻腔內均有殘存血痂，咽部輕度充血，扁桃體不大。請思考：1.病人可能患何種疾病？2.存在哪些護理診斷/問題？3.此時病人病情觀察重點是什么？缺鐵性貧血病人的護理巨幼細胞貧血病人的護理缺鐵性貧血病人的護理貧血（anemia）定義血液病所致貧血最常見的原因：造血原料不足、利用障礙、造血干細胞異常等。由多種原因或疾病引起的一種病理狀態。我國貧血的患病率高于西方國家，學齡前兒童患病率最高，女性明顯高于男性，老人和兒童高于青壯年。1、患兒，男，8個月，母乳喂養,未加輔食，約2個月前發現患兒活動少，不哭、不笑，面色蠟黃，表情呆滯，手及下肢顫抖。查體發現肝脾增大，血紅細胞1×1012/L，血紅蛋白50g/L。該患兒的貧血為A.輕度貧血B.中度貧血C.重度貧血D.極重度貧血E.生理性貧血C單選題缺鐵性貧血（irondeficieneyanemia，IDA）定義由于體內貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成減少所致的一種小細胞低色素性貧血，是貧血最常見的類型。缺鐵性貧血可發生于各個年齡組，以育齡婦女和嬰幼兒的發病率為高。鐵的來源鐵的代謝內源性鐵來自衰老破壞的紅細胞，外源性鐵主要來源于食物。正常成人每天造血約需20～25mg鐵，大部分來自體內衰老紅細胞破壞釋放的鐵，每天還需從食物中攝鐵1~1.5mg。鐵的吸收鐵的代謝鐵的吸收部位主要在十二指腸和空腸上段，吸收的主要形式是二價亞鐵離子。食物中的鐵以三價高鐵為主，不易吸收，維生素C能使高鐵還原成亞鐵，胃酸可使亞鐵穩定在溶解狀態并防止再氧化為三價鐵，可促進鐵吸收。鐵的轉運鐵的代謝鐵被吸收進入血液后，與血漿轉鐵蛋白結合輸送到骨髓后進入紅細胞內與原卟啉結合成血紅素，再與珠蛋白結合生成血紅蛋白。Fe2+血漿轉鐵蛋白血液血液骨髓紅細胞Fe2+血漿轉鐵蛋白骨髓紅細胞原卟啉Fe2+血紅素珠蛋白血紅蛋白鐵的分布與儲存鐵的代謝健康成人體內總鐵量約為3～4.5g。65%參與合成血紅蛋白；30%為儲存鐵，以鐵蛋白和含鐵血黃素形式儲存于肝、脾、單核-巨噬細胞系統中；5%左右為組織鐵。鐵的排泄正常情況下，成人每日鐵的排泄量不超過1mg，主要是隨腸黏膜脫落細胞由糞便排出；育齡婦女還會通過月經、妊娠、哺乳而丟失。病因鐵的需要量增加而攝入不足正常成人每天鐵的需要量約為1~2mg；育齡婦女、嬰幼兒、青少年鐵的需要量增加，尤其是早產兒、孿生兒體內儲存鐵量明顯不足更易缺鐵。鐵主要來源于食物，如長期食物中鐵的含量不足，則使體內儲存鐵缺乏而引起缺鐵性貧血。病因鐵的吸收不良胃大部切除或胃全切術后、萎縮性胃炎、小腸黏膜病變、腸道功能紊亂、服用抗酸藥以及H2受體拮抗劑等。慢性失血缺鐵性貧血最常見的原因。消化道慢性失血：消化性潰瘍、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張出血、鉤蟲病、痔出血等，女性：月經過多。反復多次小量出血可喪失大量的鐵，使體內貯存鐵逐漸消耗。發病機制體內儲存鐵缺乏→血紅蛋白合成減少→小細胞低色素性貧血參與體內的一些生物化學過程：細胞線粒體的電子傳遞、兒茶酚胺的代謝及合成。因此缺鐵時除有貧血的癥狀外，還會造成其他方面的功能紊亂。如嚴重缺鐵時，細胞含鐵酶及鐵依賴酶的活性降低，可影響人的精神行為及免疫功能，幼兒期可影響智力發育；缺鐵還可導致黏膜病變和外胚葉組織營養障礙。2、病人，男性，53歲。胃癌行胃大部及十二指腸切除術后半年，并發重度貧血。其最可能的原因是A.胃酸分泌增加B.便秘C.胃癌復發D.術中失血過多E.手術切除了鐵吸收的主要部位E單選題臨床表現臨床表現與貧血的程度、病程進展的速度有關，主要表現為原發病貧血的原發病表現消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡等導致的黑便或鮮血便、腹部不適；腸道寄生蟲感染所致的腹部疼痛、大便性狀改變；月經過多，血管內溶血導致的血紅蛋白尿等。臨床表現貧血共有的表現皮膚黏膜蒼白、頭暈、乏力、眼花、耳鳴、心悸、活動后氣促等，長期嚴重貧血可引起貧血性心臟病，出現心臟增大甚至心力衰竭。伴有冠狀動脈硬化者可促發心絞痛，女性病人可有月經不調、閉經、不孕等。臨床表現組織鐵缺乏的表現皮膚、毛發營養缺乏：皮膚干燥、角化、萎縮、無光澤，毛發干枯易脫落，指（趾）甲扁平、不光整、有條紋、脆薄易裂，甚至呈勺狀甲（反甲）。黏膜損害：口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮，嚴重時引起吞咽困難（稱為Plummer-Vinson綜合征），特點為吞咽時感覺有食物黏附在咽部。精神、神經異常：容易興奮、注意力不集中、煩躁易怒或淡漠。兒童、青少年生長發有遲緩，體力及耐力下降、智商低。少數病人有異食癖，喜食生米、泥土、石子等。約1/3病人出現神經痛、末梢神經炎等。護理評估詢問病人有無導致鐵丟失過多的基礎疾??；有無影響鐵吸收的消化系統疾病、有無偏食、挑食等不合理的飲食習慣；注意病人的年齡，是否處于特殊的生命周期，評估鐵需求與鐵攝入是否平衡。輔助檢查血象缺鐵性貧血典型血象為小細胞低色素性貧血，血紅蛋白降低比紅細胞減少更明顯。血涂片可見紅細胞體積較正常為小，大小不等，形態不一，染色淺淡，中心淡染區擴大。網織紅細胞計數正常或略增多，白細胞計數正?；蚵詼p少，血小板計數高低不一。輔助檢查骨髓象骨髓增生活躍，以紅系增生為主，中幼和晚幼紅細胞數量增多，體積較小，核染色質致密，胞漿少且呈藍色，邊緣不整齊，呈“核老漿幼”現象。粒細胞系和巨核細胞系無明顯變化。骨髓鐵粒幼細胞減少或消失，為缺鐵的可靠診斷依據。骨髓象增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主。幼紅細胞增多，紅系中、晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質密、胞質少，邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良表現。輔助檢查鐵代謝的生化檢查血清鐵降低，常<8.95μmol/L；血清總鐵結合力增高，通常>64.44μmol/L；血清轉鐵蛋白飽和度降低，常<15%；血清鐵蛋白降低，常<12μg/L，是反映缺鐵的較靈敏指標。3、患兒，男，8個月，出生后奶粉喂養，未添加輔食。近1個月來食欲減退、腹瀉并伴有異食癖。入院后查體：口唇、皮膚黏膜蒼白，肝脾大，Hb80g/L，血涂片顯示：紅細胞大小不等，以小細胞為多。該患兒可能患A.生理性貧血B.營養性缺鐵性貧血C.營養性巨幼細胞貧血D.白血病E.再生障礙性貧血B單選題治療原則及主要措施治療病因積極尋找和治療病因是糾正缺鐵性貧血、防止復發的關鍵措施。患有慢性胃炎、消化性潰瘍者，規律服用抑酸劑和抗菌藥物；寄生蟲感染者，進行驅蟲治療；月經過多者，調理月經；攝入不足或需求量增加的人群，增加攝入富含鐵的食物等。治療原則及主要措施補充鐵劑——口服鐵劑（首選）缺鐵時腸黏膜對鐵的吸收增加，口服給藥安全方便，療效滿意。常用制劑為硫酸亞鐵，0.9g/d，分次服用；也可選用富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、10%枸櫞酸鐵胺、多糖鐵復合物、琥珀酸亞鐵等口服。一般需要治療2個月左右，血紅蛋白才可恢復正常。血紅蛋白正常后，仍應繼續服用小劑量鐵劑3~6個月，補充鐵儲備，防復發。治療原則及主要措施補充鐵劑——注射鐵劑對口服鐵劑后胃腸反應嚴重無法耐受、嚴重消化道疾病致鐵劑吸收不良、急需迅速糾正缺鐵如妊娠晚期的病人等，可考慮選擇注射鐵劑。常選用右旋糖酐鐵或山梨醇鐵肌內注射。注射鐵劑不通過腸黏膜屏障而直接入血，故必須精確計算注射劑量，防過量致鐵中毒。首次給藥須做皮試，以觀察有無過敏，常用0.5ml作為試驗劑量，1小時后無過敏者，給足量治療。第1天50~100mg深部肌內注射，以后每日或隔日注射100mg，直至完成總量。有嚴重肝、腎疾病及對鐵過敏者禁用。常見護理診斷/問題活動無耐力與貧血及組織缺鐵有關。營養失調：低于機體需要量與鐵的需要量增加而攝入不足、鐵吸收不良或丟失過多有關。潛在并發癥：貧血性心臟病。4、營養性缺鐵性貧血病人的治療療程是A.網織紅細胞上升B.血紅蛋白上升C.血紅蛋白正常后即停藥D.血紅蛋白正常后2周左右停藥E.血紅蛋白正常后4～6個月左右停藥E單選題護理措施一般護理休息與活動充分的休息可減少氧的消耗，減輕活動無耐力。對輕、中度貧血病人活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度，待病情好轉后逐漸增加活動量。重度貧血伴顯著缺氧病人應臥床休息，要協助病人取舒適臥位，妥善安排各種護理計劃及治療時間，使病人能充分休息，減少疲勞與體力消耗。指導病人學會在活動中自測脈搏，當脈搏超過100次/分時，應停止活動。護理措施一般護理飲食護理高鐵、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；補充含鐵豐富的食物：瘦肉、動物血、動物肝、蛋黃、魚、豆類、海帶、木耳、香菇、紫菜、發菜、芝麻醬、黃豆及其制品、韭菜、芹菜、香蕉、核桃、紅棗等。食物中含鐵量與鐵的吸收率并不一定成正比，如蛋黃中含鐵量較高，但吸收率低；母乳中含鐵量雖低，但鐵的吸收率高。動物性食物和大豆不僅含鐵量高，而且鐵的吸收率也高。護理措施一般護理飲食護理囑病人養成均衡飲食的習慣：葷素搭配，不挑食、不偏食，注意烹飪方法，減少對營養素的破壞。特殊情況飲食要求：消化不良者應少量多餐，口腔炎或舌炎者避免進食過熱或辛辣刺激性食物。護理措施用藥護理口服鐵劑治療的護理正確指導服用鐵劑：正確選擇服用鐵劑時間，一般情況空腹時服用鐵劑吸收較好，但有消化道疾病或有胃腸道反應者應于進餐時或餐后服用。為減少鐵劑對胃黏膜的刺激反應，可從小劑量開始服用。為避免染黑牙齒，口服液體鐵劑時需用吸管。避免鐵劑與牛奶、茶水、鈣鹽及鎂鹽同服，以免影響鐵的吸收。為增加鐵劑的吸收，可口服維生素C。護理措施用藥護理口服鐵劑治療的護理觀察口服鐵劑的反應：口服鐵劑對胃腸道黏膜有刺激性，易引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘。由于鐵與腸道內硫化氫作用生成黑色的硫化鐵，口服鐵劑期間大便可呈黑色，要告知病人屬正?，F象，以消除病人的顧慮。護理措施用藥護理口服鐵劑治療的護理判斷鐵劑的療效：鐵劑治療有效最早的臨床表現是病人自覺癥狀好轉，最早的血象改變是網織紅細胞上升?？诜F劑3~4天后，網織紅細胞計數開始上升，10天左右達高峰；隨后血紅蛋白開始上升，2個月左右恢復正常。在此期間，應注意觀察病人皮膚黏膜蒼白有無改善，詢問自覺癥狀有無好轉，定期檢測血象、血清鐵等，以判斷藥物的療效。如治療3周未見療效，應及時反饋給主管醫生，并考慮病因是否去除、是否按醫囑用藥、護理是否得當等。護理措施用藥護理注射鐵劑治療的護理嚴格掌握注射劑量：遵照醫囑嚴格掌握注射劑量，以免劑量過大致鐵中毒。正確選擇注射部位和注射方法：注射鐵劑時宜深部肌內注射，經常更換注射部位，以促進吸收，避免硬結形成。有硬結形成時可進行局部熱敷。由于藥液溢出可引起皮膚染色，注射時應避免藥液外溢，并注意不要在皮膚暴露部位注射。觀察處理注射鐵劑的不良反應：主要不良反應有局部腫痛、面色潮紅、惡心、頭痛、腹痛、肌肉痛、蕁麻疹、低血壓等，嚴重者可發生過敏性休克，注射時應備好腎上腺素以便急救。少數可出現尿頻、尿急，應囑病人多飲水。護理措施健康指導疾病知識指導告知病人及其家屬能引起缺鐵性貧血的病因，避免引起缺鐵的原因，及時根治各種慢性出血性疾病。幫助病人及家屬掌握本病的有關知識和護理方法，增強自我保健和家庭護理的有效性。休息與飲食指導注意休息與營養，合理膳食，避免偏食；尤其對妊娠、哺乳期婦女和生長發育期兒童更應強調增加營養，多進食含鐵豐富的食物；妊娠及哺乳期婦女可適當補充鐵劑。用藥指導說明堅持用藥的重要性，使其主動配合，遵醫囑規律用藥，服藥時避免同時食用影響鐵劑吸收的食物。5、病人，女性，16歲。診斷為缺鐵性貧血入院。護士為其進行飲食指導時，最恰當的食物組合是A.魚、咖啡B.瘦肉、牛奶C.羊肝、橙汁D.雞蛋、可樂E.豆腐、綠茶C單選題6、患兒，女，7歲。營養性缺鐵性貧血。家長因患兒“精神不振，在課堂上不停地做小動作，學習成績下降”而感到萬分焦慮。此時護士對家長恰當的指導是A.“只要積極配合治療，孩子學習成績一定會提高的?！盉.“您先別關注孩子的學習成績，應該把注意力轉移到治病上來?！盋.“孩子是腦組織缺血缺氧導致的成績下降。”D.“您就好好配合給孩子補充鐵劑治療吧?！盓.“經過一段時間的補鐵治療，您會看到孩子的進步的?！盋單選題巨幼細胞貧血病人的護理定義巨幼細胞貧血由于葉酸、維生素B12缺乏或某些影響核酸代謝藥物的作用，導致細胞脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所引起的貧血。其中90%是葉酸和(或)維生素B12缺乏引起的營養性巨幼細胞貧血。我國以葉酸缺乏為主，多見于進食新鮮蔬菜、肉類較少的人群。歐美國家以維生素B12缺乏及體內產生內因子抗體所致的惡性貧血多見。葉酸的代謝葉酸的來源人體不能合成葉酸，所需葉酸只能由食物供給，每日需要200~400μg。葉酸的吸收與轉化葉酸的吸收部位在十二指腸及近端空腸，吸收的葉酸以N5-甲基四氫葉酸的形式存在于血中，經運輸被攝取進入細胞內；在維生素B12依賴的蛋氨酸合成酶作用下，形成四氫葉酸，在體內參與嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和轉化。葉酸的儲存成人葉酸儲存量約5~20mg，50%在肝臟。維生素B12的代謝維生素B12的來源維生素B12是一種由含鈷的卟啉類化合物組成的B族維生素，主要來源于食物，如動物肝、腎、肉、魚、蛋等。維生素B12的吸收與轉化食物中的維生素B12需與胃黏膜內因子(IF)結合后才能在回腸被吸收，在血液中與特異的α球蛋白相聯結達到肝臟、骨髓細胞、網狀細胞及其他組織中備用。維生素B12的貯存量很少，約2~5mg，主要貯存于肝臟。病因葉酸缺乏需要量增加或攝入不足：嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女對葉酸的需要量增加；因偏食、挑食導致葉酸的攝入減少。丟失過多或吸收不良：因過度烹煮或腌制蔬菜可使葉酸丟失過多；消化系統疾?。ㄈ缪装Y、腫瘤、手術切除等）或某些藥物（如抗癲癇藥、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等）可使葉酸吸收不良。病因維生素B12缺乏吸收或利用障礙：最常見于自身免疫性胃炎、胃大部切除術、回盲部腫瘤及胃黏膜壁細胞分泌內因子障礙，或存在維生素B12內因子抗體所致的吸收障礙。嚴重肝臟疾病、麻醉藥（如氧化亞氮）等可影響維生素B12的利用，導致維生素B12缺乏。攝入減少：長期素食、偏食導致維生素B12攝入減少，較為少見，一般需10~15年才會發展為維生素B12缺乏。發病機制四氫葉酸和維生素B12是合成DNA的重要輔酶，當人體內維生素B12及葉酸缺乏時，細胞核中的DNA合成速度減慢，細胞的分裂和增殖時間延長；但對細胞質內的RNA合成影響不大，出現細胞核質發育不平衡，細胞體積變大而核發育幼稚，形成巨幼紅細胞；這種巨幼變也可發生在骨髓粒細胞和巨核細胞。巨幼變的細胞在骨髓內易被破壞，形成無效造血，可引起貧血，嚴重時全血細胞減少。DNA合成障礙可累及黏膜上皮細胞，產生消化道癥狀；維生素B12缺乏使相關依賴酶的催化反應發生障礙，神經髓鞘合成受阻、功能障礙，出現神經精神癥狀。臨床表現血液系統表現起病緩慢，除一般貧血表現外，嚴重者因全血細胞減少可致反復感染和（或）出血；少數病人出現輕度黃疸。消化系統表現早期因胃腸道黏膜萎縮引起食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉或便秘?？谇火つ?、舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉樣舌”，伴舌痛；部分病人發生口角炎、舌炎，出現局部潰爛、疼痛。臨床表現神經精神癥狀神經癥狀：出現對稱性遠端肢體麻木，深感覺障礙，如振動覺和運動覺消失；共濟失調或步態不穩；錐體束征陽性、肌張力增加、腱反射亢進；味覺、嗅覺降低，視力下降，黑蒙征等。精神癥狀：葉酸缺乏者，出現易怒、妄想等；維生素B12缺乏者，有抑郁、失眠、記憶力下降、譫妄、幻覺、妄想，甚至精神錯亂、人格變態等。輔助檢查血象典型血象呈大細胞性貧血。血涂片紅細胞大小不等、以大橢圓形細胞為主，可見點彩紅細胞，中性粒細胞呈多分葉現象。紅細胞與血紅蛋白減少不成比例，網織紅細胞計數正?；蚵愿?，重癥者白細胞和血小板減少。骨髓象骨髓增生活躍，以紅細胞系增生顯著；可見各階段巨幼紅細胞，表現為胞體大，細胞核發育晚于細胞質，呈“核幼質老”現象；粒細胞系、巨核細胞系也可見巨幼變。骨髓鐵染色常增多。輔助檢查血清葉酸和維生素B12濃度測定診斷葉酸和維生素B12缺乏最重要的指標。血清葉酸低于6.8nmol/L（3ng/ml），紅細胞葉酸低于227nmol/L（100ng/ml），血清維生素B12低于74pmol/L（100ng/ml），均有診斷意義。7、按形態學分類，營養性巨幼細胞貧血屬于A.單純性小細胞性貧血B.小細胞低色素性貧血C.正細胞性貧血D.大細胞性貧血E.溶血性貧血D單選題治療原則及主要措施病因治療治療巨幼細胞貧血的關鍵。積極治療原發病，糾正偏食，改變不合理的飲食結構或烹飪方式；藥物所致的巨幼細胞貧血，應酌情停藥或換藥。補充葉酸和（或）維生素B12葉酸：單純葉酸缺乏者，口服葉酸每次5～10mg，每日2～3次，直至貧血表現完全消失，若無原發病，不需維持治療。維生素B12：葉酸和維生素B12同時缺乏，或單純維生素B12缺乏，肌內注射或口服維生素B12；若有神經系統表現，應維持治療半年到1年；因藥物引發者，合并應用亞葉酸鈣靜脈輸液治療；惡性貧血或全胃切除者，應終生治療。常見護理診斷/問題活動無耐力與貧血引起組織缺氧有關。營養失調：低于機體需要量與葉酸、維生素B12的攝入不足、吸收不良或丟失過多等有關。感知覺紊亂與維生素B12缺乏引起神經系統損害有關。護理措施一般護理休息與活動充分的休息可減少氧的消耗，減輕活動無耐力。對輕、中度貧血病人活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度，待病情好轉后逐漸增加活動量。重度貧血伴顯著缺氧病人應臥床休息，要協助病人取舒適臥位，妥善安排各種護理計劃及治療時間，使病人能充分休息，減少疲勞與體力消耗。指導病人學會在活動中自測脈搏，當脈搏超過100次/分時，應停止活動。護理措施一般護理飲食護理給予富含葉酸、維生素B12飲食葉酸含量豐富的食物主要有綠葉蔬菜、水果、谷物和動物肉類等；維生素B12含量豐富的食物主要有動物肉類、動物肝腎、禽蛋及海產品等；根據營養素缺乏的種類針對性地補充。改變不良的飲食及烹飪習慣不挑食、不偏食，注意烹飪方法，烹調時溫度不宜過高、時間不宜過長，以減少營養素的破壞。護理措施對嚴重貧血缺氧病人，應給予2～4L/min間斷吸氧，以改善組織缺氧。對癥護理對重度貧血或急性大失血病人應做好輸血準備，遵醫囑輸注濃縮紅細胞或全血，緩解機體缺氧和減輕貧血癥狀；輸血過程中加強監測，對長期輸血病人，注意鐵超負荷的表現。對伴有末梢神經炎、肢體麻木無力者，應注意局部保暖；出現共濟失調者，行走時應有人陪伴。護理措施觀察藥物療效觀察用藥后病人的自覺癥狀和血象的變化。一般情況下，有效治療后1~2天，病人食欲好轉，2~4天后網織紅細胞增加，1周左右達到高峰，血紅蛋白開始上升，4~6周血紅蛋白恢復正常，半年到1年后，神經癥狀得到改善。用藥護理觀察藥物不良反應服用維生素B12偶有過敏反應，甚至休克，應密切觀察及時處理；對老年人、心血管疾患、進食過少者，治療過程中可出現低鉀血癥，應加強觀察或遵醫囑預防性補鉀。護理措施疾病知識指導告知病人及其家屬引起葉酸和維生素B12缺