腦損傷患者的護理評估主講老師：方煜《外科護理》精品在線開放課程目錄健康史評估一身體狀況評估二心理-社會狀況評估三輔助檢查四外

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概念腦損傷：是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經在受到外力作用后發生的損傷。病因及分類根據腦損傷發生的時間和機制原發性腦損傷：指暴力作用后立即發生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷。繼發性腦損傷：是指受傷一定時間后出現的腦受損病變，包括腦水腫和顱內血腫等。外

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根據傷后腦組織與外界是否相通開放性腦損傷：多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏。閉合性腦損傷：多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。外

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病因及分類健康史評估一健康史評估詳細了解病人的受傷經過，如暴力的性質、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識障礙及程度和持續時間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現場急救情況，既往健康情況。身體狀況評估二身體狀況評估腦震蕩1傷后立即出現短暫的意識障礙，一般<30分鐘。同時伴有面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍。清醒后大多不能正確回憶受傷當時和傷前近期的情況，稱逆行性遺忘。常伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，一般可持續數日或數周。為一過性腦功能障礙，無明顯器質性腦組織損害神經系統檢查無陽性體征，腦脊液化驗無異常，頭部CT無陽性體征。身體狀況評估腦挫裂傷2為最突出的臨床表現，傷后立即出現，多數>30分鐘，嚴重者可長期昏迷。為最常見的癥狀，在傷后1-2周最明顯，以后逐漸減輕。意識障礙為腦實質的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。頭痛、惡心、嘔吐生命體征改變由于腦水腫和顱內壓增高，早期可出現血壓升高、脈搏徐緩、呼吸深慢，嚴重者可致呼吸、循環功能衰竭。局灶癥狀與體征傷后立即出現與受傷部位相應的神經功能障礙和體征，如語言中樞受損出現失語，運動中樞受損出現對側肢體癱瘓等。身體狀況評估顱內血腫3是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發性病變根據血腫部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫根據發病時間急性型血腫：<3日亞急性型血腫：3日~3周慢性型血腫：>3周身體狀況評估硬腦膜外血腫約占外傷性顱內血腫的30%，大多屬于急性型。典型表現：發生意識障礙后有一段中間清醒期，然后再度意識障礙，并逐漸加重。出血積聚于顱骨與硬腦膜之間昏迷清醒昏迷身體狀況評估硬腦膜下血腫約占外傷性顱內血腫的40%，多屬于急性或亞急性型。多因腦挫裂傷導致腦皮質血管破裂所致。出血積聚在硬腦膜下腔主要表現：傷后持續性昏迷且進行性加重，一般不存在中間清醒期。較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀。身體狀況評估腦內血腫比較少見，常與硬腦膜下血腫共存。腦內血腫病人預后較差，病情發展較急者死亡率高達50%。發生在腦實質內臨床表現與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似，以進行性加重的意識障礙為主要表現。若血腫累及重要腦功能區，可出現偏癱、失語、癲癇等癥狀。心理-社會狀況評估三心理-社會狀況評估了解病人及家屬對功能恢復的疑慮，了解家屬對病人的支持能力和程度。當病情穩定后即可鼓勵患者參與康復鍛煉。輔助檢查四輔助檢查X線：了解有無顱骨骨折。CT檢查：首選。MRI能清楚顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度。輔助檢查硬膜外血腫：顱骨內板和腦表面之間有雙凸鏡形或弓形高密度影。硬膜下血腫：顱骨內板和腦表面之間新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。腦內血腫：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內可見到圓形或不規則高密度血腫影。CT檢查輔助檢查硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫例題練習