腦梗塞病人的護理查房神經內科

2015.02查房內容

1腦梗塞的概述及分類

2腦梗塞的病因、臨床表現、治療3腦梗塞病人的護理查體4腦梗塞的護理診斷及護理措施5康復指導6出院宣教

腦梗塞：又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。在腦血管病中最常見，占60%—90%

一、腦梗塞的概述二、腦梗塞的分型1.全前循環梗死2.部分前循環梗死3.后循環梗死4.腔隙性腦梗死腦梗塞的治療Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis調整血壓HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高壓氧艙治療Controlbrainedema防止腦水腫Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治療

腦保護治療早期溶栓病史介紹現病史：801床，×××，女，73歲，住院號××××××，因“左側肢體乏力1天”于2015-02-07平車入院，當時頭顱CT：兩側基底節區腦梗塞，老年腦改變。西醫診斷：1.腦梗塞2.高血壓病3.糖尿病；4.帕金森氏綜合征。中醫診斷：中風-中經絡（氣虛血瘀證）。入院時患者神志模糊，嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反應靈敏，GCS評分3+1+5=9分，尾骶部見3*2.5cm二期壓瘡，中間見40%皮膚破損，部分結痂，兩側小陰唇各見一0.5cm*0.5cm血腫；肛周皮膚發紅，小便失禁外用尿不濕。壓瘡評分9分，跌倒評分6分。病史介紹現病史：

面部少華，精神倦怠，言語不能，左肢體萎廢不用。舌淡紫，苔薄白，質潤，脈弦細。左側肢體無自主活動，右側肢體見自主活動，肌力3級以上，四肢肌張力均稍增高，雙側腱反射對稱（++），左側巴氏征（+），克氏征（-）。入院測腋溫364℃、心率88次／分、呼吸22次／分，血壓140／100㎜Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l。病史介紹既往史：有高血壓、糖尿病史多年，自服藥物控制血壓，注射諾和靈控制血糖，既往診斷為“帕金森氏綜合征”，口服美多芭及森福羅控制。否認肺結核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史。預防接種隨社會。否認外傷及輸血史。過敏史：否認青霉素等藥物及食物過敏史。生于常熟，否認疫水疫區接觸史，否認吸煙、飲酒史。家族史：患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均體健否認有相關家族性遺傳病史。心理：患者為醫保病人，由家屬及護工陪伴，能夠配合治療。病史介紹實驗室檢查異常指標：血電解質示：鉀1.85mmol/LCL(3.5-5.1mmol/L)鈉136.6mmol/L↓

(137-145mmol/L)氯85.9mmol/L↓(98-107mmol/L)血糖11.1mmol/L↑

(3.8-6.1mmol/L)血常規示：白細胞計數14.9×10^9/L↑(4.0-10.0×10^9/L)血小板計數351×10^9/L↑(100-300×10^9/L)中性粒細胞百分比80.4%↑(50-70%

)頭顱CT：兩側基底節區腦梗塞，老年腦改變。病史介紹治療

入院后遵醫囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，病重，鼻塞吸氧3L/分，心電監護，予氣墊床、翻身枕使用保護全身皮膚；控制血壓、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、補液，改善循環、營養神經，維持內環境穩定等對癥治療。予靜脈補鉀及口服補鉀治療。監測空腹及餐后兩小時血糖，監測血壓神志瞳孔q4h。精蛋白生物合成人胰島素14uqd，16uqn。病史介紹

2-8復查血鉀2.23mmol/，測餐后兩小時血糖19.0mmol/L，遵醫囑予正規胰島素4u皮下注射，患者小便失禁，遵醫囑予保留導尿引出600ml黃色澄清尿液。14：00患者皮膚仍發紅，結痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮膚發紅處于鞣酸軟膏外用。

2-96:00神志轉清，GCS評分4+4+6=14分復查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢復正常。

2-11

患者神志清，遵醫囑停病重，心電監護，吸氧早餐后測血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰島素針4U皮下注射。今日請針灸科會診，予針刺治療促進肢體康復。

2-12

患者夜眠差，約四小時，今日予奧氮平改善睡眠。病史介紹

2-8復查血鉀2.23mmol/，測餐后兩小時血糖19.0mmol/L，遵醫囑予正規胰島素4u皮下注射，患者小便失禁，遵醫囑予保留導尿引出600ml黃色澄清尿液。14：00患者皮膚仍發紅，結痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮膚發紅處于鞣酸軟膏外用。

2-96:00神志轉清，GCS評分4+4+6=14分復查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢復正常。

2-11

患者神志清，遵醫囑停病重，心電監護，吸氧早餐后測血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰島素針4U皮下注射。今日請針灸科會診，予針刺治療促進肢體康復。

2-12

患者夜眠差，約四小時，今日予奧氮平改善睡眠。病史介紹患者現入院第10天，神志清，精神可，反應減慢，言語緩慢，左側肢體活動欠利，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反應靈敏，GCS評分：4+5+6=15分，雙眼球活動可，伸舌不合作，左側肢體肌力3級，右側肢體肌力4級，四肢肌張力稍增高，雙側腱反射對稱（++），左側巴氏征（+），克氏征（-）。壓瘡評分11分，跌倒評分6分。病史介紹患者大便每日一次，質軟；保留導尿在位通暢，尿液黃色澄清，每日引出約1500ml；食納可，今日中午進食餛飩約一兩；夜眠可，約6-7h。體溫（腋溫）近五天維持在36.0—36.7℃之間；BP：120-150/70-80mmHg；P：80-110次/分；R15-25次/分。尾底部皮膚部。患者現心理相對平穩，可配合治療。目前治療上繼續予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，補液醒腦開竅，抑酸護膜、保肝，控制血糖對癥治療。

體格檢查測T36.6°C（腋溫），P:90次/分，R:16次/分，BP:121/61mmHg。患者神志清，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反應靈敏，GCS評分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整無破損，鼻中隔無彎曲。口腔黏膜完整，口腔清潔無異味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，質潤，脈弦細，外耳道清潔。頸軟，無抵抗感，氣管居中。雙側胸廓對稱無畸形，呼吸平穩，18次/分。雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及異常包塊，肝、脾肋下未及。腸鳴音約4次/分，左側肢體肌力0-1級，右側肢體肌力4級，四肢肌張力稍增高，雙側腱反射對稱（++），左側巴氏征（+），克氏征（-）。保留導尿中，引流尿液清，尾骶部見二期壓瘡，予翻身枕使用，潰瘍貼保護中。護理診斷1腦組織灌注異常2有再梗塞的可能3皮膚完整性受損4有感染的可能5營養失調6電解質紊亂7生活自理缺如8知識缺乏提出護理診斷和護理措施

一、護理問題：腦組織灌注異常—與腦梗塞有關

預期目標：患者生命體征平穩，出入量平衡。護理措施：1、監測神志瞳孔、生命體征的變化，發現異常及時匯2、臥床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加腦部供氧。3、遵醫囑準確應用脫水劑、觀察出入量等。4、保持大便通暢，避免引起顱內高壓的因素。效果評價：患者目前生命體征平穩，出入量平衡。提出護理診斷和護理措施

一、護理問題：腦組織灌注異常—與腦梗塞有關

預期目標：患者生命體征平穩，出入量平衡。護理措施：1、監測神志瞳孔、生命體征的變化，發現異常及時匯2、臥床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加腦部供氧。3、遵醫囑準確應用脫水劑、觀察出入量等。4、保持大便通暢，避免引起顱內高壓的因素。效果評價：患者目前生命體征平穩，出入量平衡。提出護理診斷和護理措施二、護理問題：有再梗塞的可能—與腦梗塞有關預期目標：患者未再梗塞。護理措施：1、囑患者臥床休息至少4—6周，提供安靜舒適的環境，避免噪音強光等不良刺激2、監測患者的生命體征，神志瞳孔，如有異常及時匯報醫生處理。3、指導患者有效咳嗽，保持大便通暢，防止腹壓增加。

效果評價：目前患者未再次梗塞。提出護理診斷和護理措施三、護理問題：皮膚完整性受損與年老體弱長期臥床有關預期目標：患者住院期間原有褥瘡修復未有新的褥瘡護理措施：1臥氣墊床2改變體位，翻身q2h3局部減壓4促進局部血液循環，早晚溫水擦浴，尾骶部皮膚予3M減壓膜保護5每次更換體位時注意觀察易發生褥瘡的部位6鼓勵攝入充足的營養物質和水分，加強營養治療護理評價：未有新的褥瘡出現，原有褥瘡干燥結痂提出護理診斷和護理措施四護理問題：有感染的可能與年老體弱，留置導尿管有關預期目標：未有感染發生護理措施：1保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30分2嚴格執行無菌操作，做好相應的隔離工作3導尿袋維持低引流狀態，防止返流4限制探視人數，限制任何有感染的人探視5做好基礎護理，觀察尿液顏色，性狀，量，每周更換集尿帶6密切觀察體溫的變化，異常及時復測護理評價：患者體溫正常提出護理診斷和護理措施五護理問題：營養失調與體內胰島素不足飲食不當有關預期目標：患者蛋白水平恢復正常護理措施：1制定合理的飲食計劃2講解合理飲食與疾病治療的關系，按時按量進餐3遵醫囑使用胰島素不可隨意增減4保持口腔的濕潤清潔，增進食欲護理評價：蛋白水平正常提出護理診斷和護理措施六、護理問題：電解質紊亂與進食減少有關預期目標：電解質紊恢復正常護理措施：1嚴密觀察意識的變化，有無表情淡漠嗜睡2遵醫囑用藥，補充電解質3定時抽取血生化標本4鼓勵患者主動進食，保證患者營養的供給5心理護理，向患者家屬解釋反復抽血的目地

護理評價：2-9復查鉀3.72mmol/L，鈉136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢復正常提出護理診斷和護理措施七護理問題：生活自理缺如與偏癱有關預期目標：病人臥床期間感到舒適，滿足生活需要護理措施：1協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助2物品放在易拿處，放在病人健側3進行良肢位擺放，經常觀察并及時予以糾正，指導并協助患者進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動

效果評價：患者日常需要得到滿足提出護理診斷和護理措施

八護理問題：知識缺乏——與病人文化程度及社會背景有關預期目標：患者對疾病及其治療護理措施有一定的了解與掌握。護理措施：1、向患者及家屬介紹疾病的相關知識，使患者對疾病有一定的了解。2、做好健康宣教工作，講解內容通俗易懂。3、介紹患者及家屬參觀本科室的宣傳欄，鼓勵患者及家屬參加本科室的業務講座。效果評價：患者及家屬對疾病的治療及護理有所了解。腦梗塞飲食禁忌肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸。忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物健康指導腦梗塞病人如何開展康復鍛煉腦梗塞患者如何開展康復鍛煉？1、主動活動2、被動活動6、語言的康復訓練5、日常生活訓練3、保持良姿位4、步行訓練康復訓練盡量讓患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用。可讓患者在患肢上舉位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。

1、主動活動被動活動的動作應輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。1.可讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動；2.也可在無痛范圍內做前臂旋前旋后，腕關節的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節正常活動范圍。2、被動活動所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行康復治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的良姿位。3、保持良姿位當患側負重良好后，進行邁步訓練及基本步行訓練和實用步行訓練，糾正患肢膝關節不屈曲而使小腿外擺拖地動作。4、步行訓練本著助于運動到抗阻運動的訓練程序，促進癱側肌力恢復，力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱。4、步行訓練根據ADL的不同采用不同的自護方法，一般采取“替代護理”的方法來照料病人。5、日常生活訓練首先教會患者及家屬運用數字(1~10)和簡單的字重復訓練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發音等訓練。6、語言的康復訓練健康指導半身不遂1.觀察患側肢體的感覺、肌力、肌張力、關節活動度和肢體活動的變化。2.加強對患者的安全保護，如床邊上床擋，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突處和經常受壓部位，促進血液循環預防壓瘡發生等。3.協助康復醫師進行良肢位擺放，經常觀察并及時予以糾正，指導并協助患者進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動，注意患肢保暖防寒健康指導（一）生活起居1.病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強光等一切不良刺激。2.指導患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養成定時排便的習慣，勿努掙。3.注意安全。防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。（二）飲食指導中臟腑昏迷或吞咽困難者，根據病情予禁食或鼻飼喂服，以補充足夠的水分及富有營養的流質，如米湯、勻漿膳、混合奶等，飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。（三）情志調理1.關心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態，及時予以心理疏導。2.解除患者因突然得病而產生的恐懼、焦慮、悲觀情緒：可采用釋放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。3.鼓勵家屬多陪伴患者，親朋好友多探視，多給予情感支持。4.鼓勵病友間相互交流治療體會，提高認知，增強治療信心。思考：1.低鉀血癥的臨床表現及補鉀原則？肌無力：最早的臨床表現，四肢→呼吸→軀干消化道功能障礙：胃腸道蠕動緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等心臟功能異常：主要為傳導阻滯和節律異常。代謝性堿中毒，反常性酸性尿。補鉀原則：①盡量口服補鉀，不能口服可經靜脈滴注；②禁止靜脈推注鉀，導致心跳驟停；③見尿補鉀；④限鉀，可補充氯化鉀3-6g/d⑤控制補鉀濃度﹤40mmol/L（氯化鉀3g/L）⑥控制補鉀速度：﹤20mmol/h思考：2.此患者的壓瘡為幾期壓瘡？具體表現及預防措施有哪些？Ⅱ期壓瘡，傷口特點：Ⅱ期壓瘡

40真皮層部分缺損，表現為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現為一個完整或破潰的水皰。Ⅱ期壓瘡處理方案：完全減壓，如有水皰，剪開皰皮充分引流，生理鹽水清洗傷口或皰皮下創面，蘸干傷口周圍皮膚，滲出液較少時，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。備用工具&資料Ⅱ期壓瘡

43真皮層部分缺損，表現為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現為一個完整或破潰的水皰。思考：1.低鉀血癥的臨床表現及補鉀原則？肌無力：最早的臨床表現，四肢→呼吸→軀干消化道功能障礙：胃腸道蠕動緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等心臟功能異常：主要為傳導阻滯和節律異常。代謝性堿中毒，反常性酸性尿。補鉀原則：①盡量口服補鉀，不能口服可經靜脈滴注；②禁止靜脈推注鉀，導致心跳驟停；③見尿補鉀；④限鉀，可補充氯化