先天性膈疝患兒的護理2018年X月XX日

XXX概述先天性膈疝是由于膈肌發育缺損或發育不全，腹腔臟器經過這些膈肌缺損處而進入胸腔，造成解剖關系異常的一種疾病。按發生部位可分為胸腹裂孔疝、胸骨后疝、食管裂孔疝三種類型。病因

胸腔和腹腔于胚胎期是一個相互貫通的體腔，在胚胎的第８～１０周才形成橫隔，從而將胸腔與腹腔分開。由于某些因素使膈肌發育延遲或停頓，就會出現薄弱區或缺損，腹腔內臟就會通過這些部位進入胸腔形成胸腹裂孔疝。病理

由于左側膈肌閉合較右側晚，故左側多見，占８５％～９０％，疝內容物最常見的為小腸，其次是肝、胃、脾。中腸進入胸腔后可發生腸旋轉不良。腹內臟器進入胸腔后，可壓迫肺，導致肺發育不良。臨床表現

膈疝癥狀輕重不一，其臨床表現與其類型、移位腹腔臟器性質、數量和速度、空腔內臟是否并發扭曲或狹窄以及肺發育不良的嚴重程度有關。臨床上主要表現為兩類癥狀和體征：①由于腹內臟器脫出引起的腹內臟器的機能障礙所致；消化道的急慢性梗阻可表現為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等,因脫出的被嵌頓的胃、腸粘連發生腐蝕性潰瘍而有不同程度嘔血、便血或因返流引起的胸骨后燒灼樣疼痛；查體時患側肺呼吸音減弱或消失,叩診呈鼓音或濁音,胸部可聞及腸鳴音,當有梗阻時可聞及氣過水聲,而腹部則較平坦；當疝入的內容物發生嵌頓、絞窄時,病人可出現發熱、脈快、血壓下降等中毒或循環衰竭的表現。②胸腔臟器受壓引起的改變,如脫出胸內臟器較少,可不引起嚴重的壓迫癥狀,當大量腹內臟器進入胸腔,可出現呼吸困難、紫紺和循環障礙,體檢時可有心界變化及縱膈移位,氣管移位。嚴重者甚至出現休克。診斷鑒別先天性膈疝的臨床表現缺乏構成膈疝的特殊性表現,易與支氣管肺炎、哮喘、液氣胸及發紺型心臟病、肺囊腫混淆。下列幾方面可有助于本病的早期診斷:①對小兒突發性胸悶、氣促,而同時或相繼伴消化道表現者應考慮膈疝可能;②以腸梗阻為主要表現而腹部體征不明顯,尤以舟狀腹時,應考慮本病存在;③重視對本病臨床特征認識,膈疝致呼吸困難常為發作性,且隨進食加重,常伴嘔吐等消化道癥狀;④胸腹部平片對本病早期診斷有重要價值,表現為胸腔內呈充氣的腸管及液平影,腹部充氣腸管缺乏或減少。經胃管注入鋇劑,動態觀察胸腔,若胸腔內可見鋇劑胃腸影即可確診。

CDH患兒的產前診斷。目前為止,

產前診斷主要依靠超聲診斷。如能證實腹腔臟器位于胸腔內則可確定診斷。產前超聲檢查時如發現羊水過多、縱膈偏移、腹腔內缺少胃泡等征象應予進一步詳細檢查是否有腹腔臟器疝入胸腔。治療目前國內手術時機的選擇可分為3類：(1)延期手術：高危膈疝病兒多伴有較嚴重的肺發育不良及持續性肺動脈高壓，緊急手術不能改善病兒的心肺功能，反而導致病情惡化，術前采取改善病兒通氣、糾正酸中毒、心功能支持、降低肺動脈壓力等措施，待基本情況有所好轉，肺功能已獲得最大限度改善時手術，可提高生存率；(2)初步治療后盡早手術：出生6小時后發病者，出現危重癥狀多有誘因，如肺炎、腹腔壓力驟然增高(劇烈咳嗽、嘔吐等)使病內容物突然增加而致心肺受壓加重等。壓迫不解除，病情往往難以很快控制，因此經初步治療后盡早手術解除壓迫可收到較好的效果；(3)緊急手術：病內容物嵌頓絞窄的患兒因哭吵、嘔吐等因素使腹壓增高，突然出現癥狀，緊急手術。這類患兒疝環均較小，病形成后極易造成嵌頓絞窄，應盡早手術，以防絞窄腸管壞死胸腔解剖圖病例摘要基本信息：XX床XXX男3歲X月簡要病史：于2018年XX月XX日XX時XX分入院，主

訴：嘔吐2天。病史特點:1.患兒XX歲XX月，起病急，無明顯外傷史。2.家屬代訴患兒于1天前開始無明顯誘因下出現嘔吐，進食后即嘔，伴發熱，低熱為主，體溫不詳，無流涕、咳嗽，無驚厥、抽搐、昏迷等，病后在附近診所治療（具體不詳），癥狀無好轉，逐漸加重，胸片示左側大量胸腔積液，不排除膈疝；考慮病重，呼我院120，門診CT提示：①、考慮左側膈疝？建議進一步檢查。②、左肺萎縮；右肺炎癥。③、腹腔及右側胸腔少量積液。急診科擬"左側膈疝"收住我科。3.既往史、個人史無特殊。4.體格檢查：T36.8℃，P153次/分，R48次/分,BP110/80mmHg,體重12kg。病例摘要神志清，精神差，反應可，口唇輕度發紺，呼吸促，鼻翼扇動不明顯。頸軟，氣管右偏，左側胸廓較對側飽滿，叩診鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音。心率154次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，未觸及異常包塊，腸鳴音存在。四肢肌力、肌張力正常。入院后完善相關檢查，經家屬同意，于2018年XX月XX日XX時XX分送手術室在氣管插管全麻麻醉下行左側剖胸探查：左側膈疝修補術+胸腔閉式引流術。術畢返本科ICU監護予呼吸機輔助呼吸，心電監護，血氧監測，持續有創血壓監測，記錄24小時出入量，以止血、抗感染、護胃、保持呼吸道通暢，密切觀察胸管引流量，胃腸減壓，靜脈高營養等支持治療。2018年XX月XX日XX時XX分拔除氣管插管改鼻導管吸氧，術后病情平穩，XX月XX日XX時轉出ICU遷回普通病房繼續治療。主要診斷

1.左側膈疝

2.肺部感染主要護理問題

１．氣體交換受損與患兒肺功能不全有關。

２．低效性呼吸型態與患兒分泌物過多、疼痛和肺組織受壓等有關。

３．清理呼吸道無效與肺擴張不全、疼痛等有關。

４．營養失調－－低于機體需要量與患兒嘔吐、禁食等有關。

５．焦慮／恐懼與呼吸困難、疼痛、家長對患兒疾病預后不了解有關。

６．潛在并發癥出血、肺部感染、胸腔積液等。護理目標１．患兒缺氧狀況改善，血氧飽和度維持在正常范圍２．患兒呼吸狀況改善，呼吸困難癥狀減輕或消失。３．患兒呼吸道通暢，圍手術期無誤吸或誤吸后能得到及時處置。４．患兒獲得足夠的營養攝入，傷口愈合。５．家長及患兒對疾病有所了解，并獲得適當的心理支持，焦慮／恐懼減輕并積極配合治療及護理。６．術后未發生相關并發癥，或并發癥發生后能得到及時治療及處理。術前護理措施１．病情觀察及護理（１）保持患兒呼吸道通暢；（２）觀察呼吸系統癥狀：有無呼吸困難、面色青紫等；（３）密切觀察患兒的精神、哭聲及腹部情況、密切觀察患兒消化道癥狀，如嘔吐、排便等情況，判斷患兒有無腸梗阻；（４）觀察有無循環系統癥狀；（５）觀察有無腸梗阻、氣胸等。術前護理措施２．飲食與營養（１）病情嚴重，反復嘔吐者應禁食、保留胃管，持續胃腸減壓；（２）嘔吐癥狀不明顯、全身情況好者可進食，應注意少量多餐，飲食宜清淡易消化；（３）營養不良的患兒，必要時可少量多次輸注血和血漿，以改善患兒的營養問題。３．體位與活動患側半臥位休息，以改善呼吸狀態。術后護理措施１．病情觀察及護理：（１）持續心電監護及血氧飽和度監測，術后４８ｈ內密切觀察生命體征變化；（２）觀察患兒呼吸、面色等情況，觀察患兒有無發紺、呼吸急促等缺氧癥狀；（３）保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血；（４）觀察腹部體征，觀察患兒有無腹痛及腹脹等；（５）經腹手術注意觀察腸功能恢復情況，禁食期間記錄２４ｈ出入量。術后護理措施２．飲食與營養（１）由于患兒術前營養不良及術后禁食，為了維持患兒能量及營養的需求，需靜脈營養，可使用靜脈輸液泵２４ｈ均由泵入營養液；（２）貧血和營養不良的患兒，可少量多次輸注血和血漿，以改善患兒的營養狀況；（３）患兒應于腸鳴音回復、肛門排氣后進食，宜采取逐漸增加的原則；（４）飲食宜高熱量、易消化、營養豐富，以利傷口早期愈合。術后護理措施３．體位與活動（１）患兒麻醉清醒前，去枕平取臥位；（２）手術后６ｈ即可協助患兒取半臥位；（３）生命體征穩定后視患兒情況早期下床活動。４．健康宣教（１）合理飲食，喂養時應注意防止患兒嘔吐誤吸；（２）患側半臥位的目的；（３）禁食及腸胃減壓的目的；（４）注意保護各管道，防止滑脫；（５）定期隨訪、復查，患兒如有嘔吐、腹脹等表現應立即就診并發癥的觀察及護理１．出血尊醫囑用止血藥；２．氣胸、胸腔積液密切觀察患兒呼吸頻率及節律變化；３．肺部感染加強營養，保持室內空氣流通，鼓勵患兒有效咳痰或深呼吸。痰液粘稠的患兒及時行霧化吸入，促進痰液排出。遵醫囑嚴格使用抗生素。贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。202、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”