護理管理學第九章護理服務與護理安全情景導入

案例1：被感謝

某三甲醫(yī)院門診一樓大廳一名中年男性患者突然倒地，門診服務中心護士判斷其心跳驟停，立即實施胸外心臟按壓，呼叫醫(yī)院急救小組進行氣管插管、心臟電除顫等急救措施，經(jīng)搶救復蘇成功，患者意識恢復，送入心內科進一步診治；在緊急搶救中醫(yī)務人員剪去其衣物，將衣物與患者隨身物品交由服務中心寄存處保管。

家屬到達醫(yī)院后在門診服務中心領取并送上錦旗。情景導入案例2：遭索賠

一名肺栓塞、心跳驟停的34歲年輕男子，在送入一家醫(yī)院急診室緊急搶救過程中，醫(yī)務人員剪去其衣物扔在角落。但是隨后患者父親多次找急診科參與搶救的醫(yī)務人員，要求賠償剪壞并弄丟的衣物及口袋里的現(xiàn)金等財物。“醫(yī)生搶救時剪壞患者衣物遭索賠”。

請思考：1.?在危急患者的搶救過程中，醫(yī)務人員要注意哪些服務細節(jié)？2.?從這兩個案例中，你受到什么啟發(fā)？學習目標1.掌握服務、危機管理及護理安全的相關概念。2.熟悉護理服務對象需求,識別各種標識含義及作用。3.了解護理服務的分類和顧客導向服務標準。4.能利用各種技巧處理糾紛，并做到糾紛的預防。5.具有管理病人滿意度的意識和基本能力。內容第一節(jié)護理服務與服務標準第二節(jié)護理風險管理與患者安全第三節(jié)依法執(zhí)業(yè)與執(zhí)業(yè)安全一、護理服務概述（一）概念1.服務：是員工在向顧客提供產(chǎn)品或運營過程中表現(xiàn)出來的在知識、能力、工作熱情等方面水平高低的一種能力。2.護理服務：指護士借助各種資源向護理服務對象提供各種服務。

一、護理服務概述（二）服務分類按服務對象的需求分類：分為基本服務、期望服務及愉悅服務、卓越服務。

必須提供的、理所當然的服務。能讓服務對象感到滿意的服務。讓服務對象意想不到的、感到驚喜的服務。帶給服務對象持久的感動。一、護理服務概述（二）服務分類根據(jù)軟、硬件情況：分為硬件服務、軟件服務。一、護理服務概述硬件服務——急診紅黃綠分區(qū)一、護理服務概述硬件服務——設置急診卒中中心、胸痛中心一、護理服務概述軟件服務——急診軟件服務即刻性、連續(xù)性、層次性、系統(tǒng)性突發(fā)性、緊迫性、艱難性、復雜性、靈活性現(xiàn)場緊急救護、安全轉運和院內無縫銜接急診工作人員：綜合的專業(yè)知識、過硬的綜合急技術及強大的心理素質與高超的服務能力一、護理服務概述軟件服務——門診一站式服務、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院服務一、護理服務概述（二）服務分類根據(jù)工作范圍分類：急診護理服務門診護理服務住院護理服務社區(qū)護理服務一、護理服務概述（三）護理服務的一般特性

護理服務的無形性（不可感知性）、差異性、不可儲存性（易消失性）、不可分離性(同一性）、所有權的不可轉讓性、復雜性與相互替代性等一、護理服務概述（四）護理服務的專業(yè)特性

導向性技術性交際性嚴肅性時間性規(guī)范性隨機性奉獻性二、護理服務標準（一）服務對象需求分析服務對象：患者就醫(yī)顧客心理轉變服務范疇拓展服務主動性轉變服務聯(lián)系轉變二、護理服務標準服務標準：指服務機構用以指導和管理服務行為的規(guī)范服務標準分類：機構導向服務標準顧客導向服務標準滿足顧客要求節(jié)約服務成本更多自由和彈性三、護理服務管理護理服務管理為了滿足就以顧客對護理的需求，利用各種管理工具不斷提高護理人員服務質量的過程。服務理念人力資源管理物力資源管理經(jīng)費管理四、護理服務與病人滿意度（一）相關概念顧客滿意度是指服務達到顧客期望值的程度。醫(yī)療服務的顧客滿意度包括3個方面：①病人滿意度；②員工滿意度；③社會滿意度。三者相互聯(lián)系，相互影響。通常情況下，醫(yī)療服務的顧客滿意度主要指病人滿意度。四、護理服務與病人滿意度（二）病人滿意度管理病人滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質量等諸方面的要求而對醫(yī)療保健服務產(chǎn)生某種期望，基于這種期望，對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務情況進行主觀評價。病人滿意度=病人感受值/期望值2011年版《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》：明確要求醫(yī)院進行患者滿意度調查

并規(guī)定各級衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內醫(yī)院服務流程、服務環(huán)境、服務質量、服務態(tài)度、行風建設等工作情況，每年至少組織2次社會評議并將社會評議結果與醫(yī)院評價、醫(yī)院績效考核、評先評優(yōu)等掛鉤對社會評議滿意度較差的醫(yī)院負責人給予約談。滿意度調查委托第三方調查機構采取電話回訪出院患者的方式，每年組織兩次，滿意度不得低于85％，同時引入并實行一票否決制。患者滿意度是患者評價醫(yī)院服務質量、醫(yī)院改進工作的重要指標。

病人滿意度=病人感受值/期望值內容第一節(jié)護理服務與服務標準第二節(jié)護理風險管理與患者安全第三節(jié)依法執(zhí)業(yè)與執(zhí)業(yè)安全一、護理風險（一）概念護理風險：護理人員在臨床護理過程中，可能導致患者及護理人員本身發(fā)生的護理目標以外的不良事件。職業(yè)風險，具有一定發(fā)生頻率，并由該職業(yè)者承受的風險。包括經(jīng)濟風險、技術風險、法律風險、人身安全風險等。一、護理風險（二）影響因素外部因素患者本身因素、疾病的自然轉歸、醫(yī)療技術的局限性、組織管理因素、醫(yī)療器械、藥品、血液等因素。內部因素護理人員素質、護理技術因素等。一、護理風險（三）分類護理不良事件：在護理工作中，護理人員未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度或違法操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護理工作的正常開展，但未造成嚴重后果或構成事故者。護理差錯一、護理風險（三）分類護理事故：在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙。一、護理風險（三）分類意外事件：常常是由于無法抗拒的因素，導致患者出現(xiàn)難以預料和防范的不良后果。護理糾紛：護理人員在護理服務過程中，護理雙方出現(xiàn)的爭執(zhí)。并發(fā)癥：在診療護理過程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學能夠預見、卻不能避免和防范的不良后果。二、護理風險評估護理風險評估：對護理服務過程中客觀存在的及潛在的各種風險進行系統(tǒng)地識別和歸類，并和描述護理風險的影響因素；通過對這些資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風險因素，確認風險的性質、發(fā)生概率和損失程度，為選擇處理方法和正確的風險管理決策提供依據(jù)。二、護理風險評估（一）護理風險評估內容1.護理人力資源相關風險（1）護理人力資源相關風險（2）護士分層級管理與使用有文獻報道：護理人員數(shù)量與患者病死率及非致命性的不安全事件（用藥失誤、跌倒、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染等）發(fā)生率有關二、護理風險評估（一）護理風險評估內容2.護理核心制度相關風險查對交接班分級護理護理文件書寫與管理護理查房護理會診護理病歷討論危重患者搶救護理安全管理護理告知等制度二、護理風險評估（一）護理風險評估內容2.護理核心制度相關風險二、護理風險評估（一）護理風險評估內容2.護理核心制度相關風險二、護理風險評估（一）護理風險評估內容3.高危藥物管理與使用風險高危藥物、采用金字塔式分級

前五位A類高危藥物：胰島素、阿片類麻醉藥、靜脈用抗凝藥、10%氯化鉀注射液和10%氯化鈉注射液二、護理風險評估（一）護理風險評估內容4.執(zhí)行高危護理技術風險在護理行為中造成患者不可逆或重大損害、影響患者病情及生命體征改變、增加患者痛苦、延長患者住院時間、增加患者費用、不能僅用護理行為解決的護理技術風險。由醫(yī)生操作，護理人員進行維護的技術（呼吸機無菌技術）直接由護理人員操作及維護的技術（吸痰不充分，堵塞需重新置管）臨床觀察及檢測的技術（心電監(jiān)護報警設置）二、護理風險評估（一）護理風險評估內容5.危重患者轉運風險轉運前風險（患者本身病情、管路等；醫(yī)護人員方面；設施設備方面；轉運工具與搬運）轉運中風險（體位擺放；管道通暢、固定；病情評估、監(jiān)護；風險處理：心臟驟停、氣道阻塞、管道脫出等）轉運后風險（交接班規(guī)范、護理記錄完整）二、護理風險評估二、護理風險評估（一）護理風險評估內容6.高危重點患者及患者安全管理中的突發(fā)高危事件高危重點患者指病重、病危、住院期間病情突然變化者、應用新技術治療者、容易發(fā)生致命性并發(fā)癥的專科患者、治療效果不滿意及存在糾紛、投訴風險的患者。突發(fā)高危事件包括壓瘡、跌倒、意外損傷、走失、自殺等不良事件。二、護理風險評估（一）護理風險評估內容7.病房安全管理中的突發(fā)高危事件停電停氧火災等三、風險管理（一）建立和完善護理風險管理組織構架（二）健全護理風險控制機制（三）建立醫(yī)療安全事件的報告、跟蹤和反饋系統(tǒng)案

例某女，29歲，懷孕2個半月，因嗽、流涕來到某醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生經(jīng)了解病史，經(jīng)查體、化驗檢查等，初步診斷為上呼吸道感染，遂開具孕婦可用的抗生素A，囑輸液治。此時輸液室的病人非常多，該孕婦在老公的陪護下找到一個輸液椅坐下，按照規(guī)定將在急診藥房取來的抗生素A交給護士，很快護士配好液體，呼叫病人姓名，孕婦老公高聲答應，護士來到病人身邊，順利完成靜脈穿刺將抗生素液體給孕婦輸上了。案

例大約10分鐘左右，孕婦老公發(fā)現(xiàn)輸液瓶子上寫的不是自己取的藥，而是另一種抗生素B，病人名字音同字不同。遂急忙找到護士，護士看后二話沒說就跑回配液室拿來另一瓶抗生素給孕婦換上。孕婦老公一把將錯輸?shù)囊后w搶奪過去，隨即掏出手機拍下抗生素液體的瓶簽和開藥處方，護士沒作任何解釋繼續(xù)進行其他病人的治療。不一會兒孕婦老公找到急診服務臺要求找護士長投訴，護士長很快來到服務臺，孕婦老公將護士輸錯液的過程敘述后告知，已將拍照下來的處方和輸錯的液體放在了微博上，要求醫(yī)院給個說法。案

例家屬質疑輸錯的抗生素對孕婦有影響怎么辦?孕婦流產(chǎn)了怎么辦?胎兒有問題怎么辦?家屬情緒激動，聲音越來越大護士長馬上找來護士初步了解情，并立即將首診醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生叫到輸液室，短暫討論后達成一致意見，錯輸?shù)目股谺與開具的抗生素A是同一類抗生素，且更廣譜、價格略高，且對孕婦無不良影響，屬于孕婦安全用藥。但家屬根本不相信醫(yī)生的解釋，并不斷在微博發(fā)布對醫(yī)院不利的信息。同時孕婦的緊張情緒也越來越強烈，哭泣不止。案

例護士長隨即將此事向護理部主任匯報，護理部主任一方面指示護士長繼續(xù)安撫病人，了解病人及家屬對此事件處理的要求，另一方面與醫(yī)院宣傳處處長聯(lián)系，商討如何應對微博帶來的不良影響。考慮用藥錯誤給病人造成不良后果和不良影響，且護士確實用錯了藥，要正確面對，承認客觀事實并誠道歉。案

例隨即以醫(yī)院的名義給病人發(fā)了一條私信，大致的意思是“病人您好:代表醫(yī)院就護士給您輸錯液的事情誠懇道歉，醫(yī)院會認真調查處理此事，同時感謝您及家人對醫(yī)院工作的監(jiān)督和支持。醫(yī)院會對當事人進行嚴肅批評和教育，您有什么需求可以隨時與科室聯(lián)系。希望大家能夠誠懇地面對面的溝通。”案

例之后護士長將孕婦家屬單獨約到辦公室，再次表達了希望解決此事的態(tài)度和愿望。家屬提出為保證孕婦安全，希望留院觀察一天，如果平安會考慮返家。科室隨即安排其在醫(yī)院留觀一天，家屬也停止了發(fā)布博的行為。第二天上午病人和家屬自動離院。案

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析從本案例中可以獲得很多啟示：化解不良風險最直接的辦法是在危機尚未失控的時候迅速采取明確的行動，阻止危機事件進一步發(fā)展。護士在發(fā)生護理差錯時沒有第一時間主動向病人道歉，激化了病人和家屬的矛盾和情緒，導致家屬將事件發(fā)到微博上

護士長在得知危機事件后，第一時間到病人身邊，了解具體發(fā)生過程和護理差錯給病人導致的損害，安撫病人和家屬，傾聽訴求，并及時向護理部匯報，爭取最佳解決方案。護理部主任得知危機事件后，確定未給病人造成傷害后，冷靜面對，及時與相關處室領導溝通，制訂應對和處置方案，控制了事件進一步發(fā)展。案

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析從本案例中可以獲得很多啟示：面對風險事件，護理管理者應積極溝通表達誠意。護理管理者在風險事件發(fā)生時，應臨危不亂、頭腦清醒、處亂不驚，在及時全面掌握危機事件發(fā)生的真實情況下，評估危機事件可能給病人造成的損害，換位思考，了解對方的真正目的因護士的工作不慎導致差錯發(fā)生，要及時向病人及家屬表示道，主動承擔責任，以誠懇的態(tài)度征求對方意見，爭取病人和家屬的諒解。同時盡量滿足對方提出的合理要求，對于提出的不合理要求也要注意不能立即拒絕，可提出“匯報”、“討論”或第三方責任認定等方式給予答復，以求合理解決。四、患者安全管理（一）患者安全管理的概念醫(yī)療護理過程中為避免或預防患者不良結果或傷害所采取的措施。四、患者安全管理（二）患者安全目標2006年起，中國醫(yī)院協(xié)會連續(xù)發(fā)布《患者安全目標》中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2022版本）案例患者一般情況男性，46歲，因鼻中隔偏曲收住耳鼻喉科6床，于2月20日在全麻下行鼻中隔矯正術，因術中血壓升高，術后鼻腔出血量較大且持續(xù)時間較長轉入ICU觀察，于術后第一天病情平穩(wěn)轉回耳鼻喉科6床。醫(yī)囑:一級護理，冷流食。另位患者張某某(與6床患者同名)，男性，38歲，于2月19日收入耳鼻喉科(6病室)16床，診斷:慢性鼻竇炎鼻息肉，2月21日于全麻下行鼻息肉切除鼻竇開放術，術畢于11:38安返病房。醫(yī)囑:一級護理，禁食、水。案例事情經(jīng)過13：00，16床張某某家屬至護士站，詢問護士患者是否可以進食，護士問患者床號名字，家屬告知6號，叫張某某，行鼻部手術，回來半天，狀態(tài)清醒。護士說可以吃(護士誤認為是6床醫(yī)囑冷流食張某某患者)。家屬協(xié)助患者進食小米湯，患者出現(xiàn)嗆，導致鼻腔止血海綿脫出，護士立即報告主治醫(yī)師，給子重置止血海綿止血。四、患者安全管理1．患者身份識別制度（1）各類診療活動中，醫(yī)護人員必須嚴格正確識別患者身份，確保各項治療護理措施實施于正確的患者。（2）患者身份識別方式：至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，不包括患者床號或房間號。（3）患者身份識別工具：就診卡、手腕帶、病歷、標簽、表單及電腦信息系統(tǒng)四、患者安全管理1．患者身份識別制度（4）患者身份識別的操作方法運用雙向溝通法識別患者姓名能溝通的患者：詢問姓名無法溝通的患者：尤其委托人說出全名無法溝通又無委托人的患者：核對腕帶、病歷等識別方式：掃描條碼、刷卡、手工輸入病案號、核對表單等四、患者安全管理1．患者身份識別制度（5）患者身份識別的時機患者入院、轉科、轉床、轉院、出院時給藥、各種操作和檢查前中后病房與手術室交接患者及手術前后新生兒沐浴、更衣、各種檢查治療前中后輸血史采用雙人獨立完成核對識別患者的身份四、患者安全管理2．“危急值（像）”報告制度（1）明確“危急值（像）”報告制度，規(guī)范并落實操作流程1）“危急值（像）”登記制度臨床科室、醫(yī)技科室分別建立檢驗（查）“危急值（像）”登記報告本四、患者安全管理醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)“危急值（像）”，登記，并報告相關科室。醫(yī)務人員接到電話，復述確認后提供給醫(yī)生使用。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生于6小時內在門急診病例或住院病床記錄中做好記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。四、患者安全管理2．“危急值（像）”報告制度（1）明確“危急值（像）”報告制度，規(guī)范并落實操作流程2）臨床醫(yī)生和護士報告制度臨床醫(yī)生或護士接到報告電話后，如認為該結果與患者臨床表現(xiàn)不符，或標本采集有問題時，應重新留取標本送檢進行復查案

例王大爺，68歲。因“風濕性心臟病6年余，伴突發(fā)性意識障礙2小時”于某日（周六）被抬送入院，做相關檢查后診斷為“風濕性心臟病伴腦栓塞”。部分醫(yī)囑為：鼻飼流質飲食，間斷低流量吸氧。案

例住院后第2日17:10新上崗的護士小王發(fā)現(xiàn)病人口唇發(fā)紺便將輸氧導管與“吸氧管”連接給予吸氧。18:00護士小李為王大爺喂食時發(fā)現(xiàn)輸氧導管誤與胃管連接，立即停止輸氧。當時王大爺全身發(fā)紺，腹部高度膨脹，心音低鈍，血壓測不到，肝濁音界消失，護士情急之下報告醫(yī)生，確診為胃破裂，馬上行手術治療。最終病人因合并多種并發(fā)癥而死亡。禁食注射胰島素突發(fā)低血糖反應

我是一名新護士，遵醫(yī)囑早餐前半小時給病人皮下注射了胰島素，但這個病人早晨有空腹的檢查要做，病人沒有說，我也沒有注意到病人床頭的「早晨禁食」的牌子，結果病人在檢查的路上就發(fā)生低血糖了，幸好家屬帶來糖在身上，不然后果不堪設想。四、患者安全管理補充：護理標識在護理安全管理中的應用

規(guī)范的護理標識，在護理安全、實現(xiàn)護理服務過程的可追溯性和提高護理質量管理等方面具有較重要的作用。

四、患者安全管理補充：護理標識在護理安全管理中的應用

（1）護理標識的概述護理標識是指為保證臨床護理工作及病人安全，確保護理工作有序進行，運用材料的顏色、質感等物理屬性及規(guī)范的圖案、文字對護理工作中需警示提醒的工作環(huán)節(jié)進行具有行業(yè)特征的標識的總稱。

四、患者安全管理補充：護理標識在護理安全管理中的應用

（2）護理標識的分類提示性的病人標識人性化的病房標識警示性的治療室標識提示性的病人標識人性化的病房標識環(huán)境熟悉標識治療相關標識溫馨提醒標識警示性的治療室標識區(qū)域標識警示標識醫(yī)院標識內容第一節(jié)護理服務與服務標準第二節(jié)護理風險管理與患者安全第三節(jié)依法執(zhí)業(yè)與執(zhí)業(yè)安全

依法執(zhí)業(yè)與職業(yè)安全《護士條例》第十六到十八條規(guī)定了護士的義務，要求護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)病人病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危病人生命，應當先行實施必要的緊急救護。明確了護士的工作受到法律的保護。案

例

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析護理安全案例1護理不良事件——腕帶錯誤

11月17日早上患者起床洗漱時發(fā)現(xiàn)腕帶名字不是自己的，告訴夜班護士。

經(jīng)過如下：11月16日下午實習護士巡視時，患者告訴她：腕帶較緊，要求更換腕帶，實習護士就自行打印腕帶并更換腕帶。上夜交接時由實習護士協(xié)助使用PDA進行身份核對，下夜17日04:37抽血常規(guī)時護士叫病人核對了試管，掃描電子顯示屏核對的身份，導致沒有及時發(fā)現(xiàn)腕帶信息有錯。事情經(jīng)過護理安全案例1護理不良事件——腕帶錯誤

原因分析護士沒有按標本采集身份識別流程進行核對學生未按腕帶佩戴流程佩戴腕帶帶教過程中未做到放手不放眼對手腕帶重要性認知不足

手腕帶信息錯誤護理安全案例1護理不良事件——腕帶錯誤1.晨會及科會上再次學習并提問腕帶佩戴流程，

標本采集身份識別流程，并提問腕帶佩戴流程及標本采集身份識別流。2.腕帶佩戴流程作為學生入科重要內容，所有巡視不允許讓學生單獨操作。3.告知護士帶教過程做到放手不放眼的重要性。整改措施護理安全案例1護理不良事件——腕帶錯誤4.科室規(guī)定06:00-22:00時段必須將PDA多媒體音量調大后對患者手腕帶進行身份核對，不允許掃床頭電子顯示屏；22:00-06:00時段任何何治療護理都不允許掃床頭電子顯示屏。5.重申科室規(guī)定：給患者進行佩帶手腕帶或更換手腕帶時應讓患者共同參與手腕帶信息核實。整改措施護理安全案例1護理不良事件——腕帶錯誤1.18/11-30/11完成對全科護士腕帶佩戴流程及標本采集身份識別流程提問考核，均達標。2.30/11抽查血標本采集5人次，均達標。效果評價護理安全案例1護理不良事件——腕帶錯誤效果評價早交班自查晨會提問考核記錄護理安全案例1護理不良事件——腕帶錯誤效果評價血標本采集質量考核表執(zhí)行給藥質量考核表護理安全案例1護理不良事件——腕帶錯誤效果評價佩戴手腕帶操作流程護理安全案例2護理不良事件——給藥錯誤

8月25日中午11:30分發(fā)放午餐口服藥時，8床病人黃xx不在(10:00-14:00在本部行放射治療)，便將8床口服藥連同藥單一起放在藥車臺面。然后推車23床，并將23床林xx的口服藥也放在藥車臺面

但實際發(fā)藥時誤將8床黃xx口服藥連同藥單未行三查八對發(fā)放給23床病人，23床病人林xx當天化療結束后出院回家服用一餐后發(fā)現(xiàn)藥單上的姓名與其不符，未繼續(xù)服用并于8月26日17:00來院咨詢。護士立即查看23床林xx藥在待領取的抽屜里。事情經(jīng)過護理安全案例2護理不良事件——給藥錯誤

護士立即告知病人服用的昂丹司瓊為止吐藥，病人表示剛好他有嘔吐癥狀，未表示其他不滿；護士再次道歉并安撫病人及家屬。然后把剩下的雙環(huán)醇片和甲地孕酮片重新給病人，并交代病人如何服用。8床黃xx病人晚上回來后，持溫馨提示牌到護理站取藥，護士未找到8床口服藥，叫醫(yī)生再開一份口服藥給病人。事情經(jīng)過護理安全案例2護理不良事件——給藥錯誤

經(jīng)核實：事情經(jīng)過8床口服藥：馬來酸曲美布汀片0.1g/tid鹽酸昂丹司瓊片8mg/q12h。23床口服藥：馬來酸曲美布汀片0.1g/tid

雙環(huán)醇片50mg/tid

醋酸甲地孕酮片0.16g/qd。護理安全案例2護理不良事件——給藥錯誤

原因分析護士人員未執(zhí)行給藥流程未執(zhí)行核對給藥錯誤護理安全案例2護理不良事件——給藥錯誤1.8月27日17:00召開科會,進行原因分析、討論。2.對19年護士再次進行口服給藥考核。3.對當事護士再次進行給藥考核后，并督促她完成10