XXXX醫院感染性疾病科XXXLeptospirosis鉤端螺旋體病教學目的：通過授課及病例討論，初步掌握該病的診斷、鑒別診斷及治療原那么。重點、難點：該病的敗血癥期、內臟損害期各型的臨床特點、診斷依據及治療原那么。肺彌漫性出血的機理。定義：鉤端螺旋體病〔鉤體病〕是由致病性鉤端螺旋體〔鉤體〕所致急性全身性疾病，臨床表現可分早、中、晚三期。早期敗血癥、中期臟器損害功能障礙、后期變態性反響后發癥。

早期：畏寒發熱、全身酸痛、軟弱無力、結膜充血、腓腸肌痛及淋巴結腫；中期：進入內臟損害期可見黃疸全身出血，肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭、腦膜炎、心臟損害，休克等；晚期：少數患者可出現后發熱、眼葡萄膜炎等病癥。鉤端螺旋體病〔鉤體病〕是由致病性鉤端螺旋體〔鉤體〕所致急性全身性疾病，臨床表現可分早、中、晚三期。一、病原學鉤體為革蘭陽性菌，形態細長，一般呈12～18個細密規那么的螺旋狀結構，一端或兩端呈鉤狀，故稱鉤端螺旋體。按生物學特性分問號狀復合群〔InterrogansComplex〕為致病性鉤體雙曲復合群(BiflexaComplex)為腐生性鉤體，不致病鉤體含兩種主要抗原成份，外表抗原具群特異性；其內部抗原具有屬特異性。至86年9月國際上已檢出23個血清群及200個血清型，國內也已發現了18個血清群70個血清型。我國北方流行菌型以波摩那型為主，其次為犬熱型；南方菌型復雜，且致病毒力強。鉤體對理化因素的抵抗力比細菌弱，對干、熱及化學消毒劑敏感。二、流行病學〔一〕傳染源：南方以野鼠為主，北方以豬為主?！捕硞鞑ネ緩剑阂越佑|傳播為主，也可經口傳染?！踩骋赘行裕浩毡椋『髮ν豌^體有免疫力，但由于菌型繁多，故可再次感染?！菜摹沉餍刑卣鞅静》植既?，國內至少有26個省市自治區有流行。1．稻田型：南方水稻田區多見。2．洪水型：北方多見。3．其他：雨水型、職業型、游泳型、散發型等。三．發病原理與病理改變鉤體經皮膚侵入體內，經淋巴系或直接進入血循環繁殖，產生毒素形成初期鉤體血癥，引起全身毒血病癥群。如進一步開展，鉤體可廣泛侵入人體幾乎所有內臟器官，在肝脾肺腎腦等器官中尤以肝內數量最多，然而肝臟的病損程度并不一定很嚴重，這就提示鉤體本身似乎無直接的致病作用。內臟損害期的發病機理有三種特征：1．毛細血管病損是根底：主要組織損傷和病理變化主要表現為毛細血管損害。2．臨床類型的病理根底：由全身毛細血管病變導致的各重要器官的功能障礙，那么形成了主要的臨床表現，并依據受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型。3．本病的病理特征：器官功能障礙的嚴重程度與組織形態輕微變化不相一致。如肺彌漫性出血時，其功能障礙很嚴重，但病理損傷卻較輕微?！?〕具備三大發病要素：①鉤體數量多，②致病力強，③毒力大；〔2〕由于鉤體毒素與肺組織間相互反響引起肺毛細血管功能改變或結構變化；〔3〕毛細血管內皮細胞連接處由松弛到完全開啟，形成細胞間的“孔道〞或稱窗口，紅細胞那么以偽足形式由孔道中溢入肺泡；這種出血并非血管破裂出血，實屬肺微血管漏出性出血，故廣泛、迅速，可致口鼻涌血；〔4〕肺組織無明顯結構破壞。毛細血管內皮細胞連接處示意圖緊密松動開啟窗口四、臨床表現潛伏期：2～20天，平均10天。臨床表現常多種多樣，輕重不一。病程分三期。臨床表現〔一〕早期〔敗血癥期，流感傷寒型〕起病多急驟。1．發熱2．全身酸痛3．衰弱無力4．結膜充血5．淋巴結腫大6．其他本期持續4～9天，絕大局部病例此時鉤體自血液及腦脊液中消失。上述病癥為一般流感傷寒型的典型病癥，為最常見的病型〔占90%〕，輕者似感冒，內臟損害少，3～5天自愈。有些病例由于抵抗力較弱，菌型毒力較強，或因治療不當那么開展為內臟損害而表現為相關類型?！捕持衅凇矁扰K損害期〕1．肺出血型：頗為常見。以全身毒血病癥及輕重不一的咯血為特征。2．黃疸出血型3．腦膜腦炎型4．腎型5．休克型在上述各型中，以流感傷寒型最常見，較多見于我國北方；肺出血型較多見于川、陜地區；黃疸出血型較多見于廣東等地；腦膜腦炎型較多見于福建等省。肺出血先兆肺出血先兆胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發紫，脈搏呼吸漸消失，濕性羅音滿肺間。局部病例在病程第一次發熱退盡，間隔1～5天又見發熱及病癥再現，稱雙峰熱或雙相熱。〔三〕后期〔恢復期〕后發熱1．眼部后發癥2．神經系統后發癥；五、診斷〔一〕臨床診斷1．早期臨床特點：〔1〕四個根本病癥：畏寒發熱、頭痛腰痛、腓腸肌痛、衰竭表現；〔2〕四個根本體征：結膜充血、淋巴結腫、腓腸肌壓痛、出血傾向。2．流行病學資料3．常規化驗〔1〕血象〔2〕尿常規臨床診斷寒熱“三痛〞爬不起，拒絕檢查腓腸肌，眼紅出血淋巴腫，流行多在夏秋季?！捕硨嶒炘\斷1．鉤體檢查2．血清學檢查

由于目前血清學檢查的方法多種多樣。有操作簡便、快速、價廉的方法，較適合農村、基層地區應用的如纖維素膜漬片法〔DSA〕，玻片凝集試驗〔SAT〕，間接血凝試驗〔IHA〕；如要進行流行病學調查，對病原體進行分群、分型或作基因結構研究，那么宜采用ELISA、顯微鏡凝集試驗〔MAT〕或聚合酶鏈反響〔PCR〕方法等等。血清學檢查〔1〕DSA這是新近開展的一種方法，用鉤體廣譜反響原浸漬纖維素片制成試紙樣檢測條，以檢測鉤體特異性IgM抗體。Sehgal報道該法的敏感度為78.7%,特異性為88.3%,陽性預測值為91.0%，與MAT有很好的一致性，與ELISA的結果幾乎相同。認為DSA對于鉤體病的診斷和快速篩查具有實用價值。血清學檢查〔2〕SATBrandao報道，用以檢測鉤體病人血清中IgM抗體，與ELISA、MAT對照，認為SAT和ELISA法比MAT法更能方便、快速地診斷鉤體病，可替代敏感度較差的MAT法。SAT又較ELISA更快，更易、更低廉?！?〕IHALevett等報道此法用于檢測急性期病人的敏感度為100%，特異性94%，陽性預測值95%，陰性預測值100%。由于IHA方法簡便，不需要特殊設備，特別適宜缺乏專業人員和設備的地區使用。血清學檢查六、治療治療原那么："三早一就"，即早發現，早休息，早治療，就地搶救。1．敗血癥期〔1〕一般支持療法及護理強調臥床；〔2〕抗菌療法首選藥為青霉素，要求起病三日內開始使用，劑量160～240萬單位/日。療程5～7天，首劑用量宜小〔40萬單位〕或加用大劑量氫化考的松500mg/次VD或地塞米松5～10mgVD,以防止發生赫氏反響。其他抗生素如慶大霉素，鏈霉素等也有一定療效。近年尚有采用咪唑酸酯治療，成人首劑1g,以后0.25,一日4次?！?〕循環衰竭的治療按感染性休克搶救。赫氏反響〔Jarisch-Herxheimer〕局部螺旋體〔如鉤體〕感染病人在應用殺菌類抗菌素〔如青霉素〕后2～4〔1/4～6〕小時發生，突起畏寒、寒戰、高熱，甚至超高熱，持續1/2～2小時，繼后大汗，發熱驟退，重者可發生低血壓或休克。反響之后病情恢復較快。但一局部病人在此反響之后，病情加重，促發肺彌漫性出血。其機理可能與螺旋體大量裂解釋放毒素有關。2．內臟損害期〔1〕肺出血型：采取抗菌、解毒、鎮靜、強心、給氧、止血為主的綜合措施〔2〕黃疸出血型：參考黃疸型肝炎治療。〔3〕腦膜腦炎型〔4〕腎型〔5〕休克型八、預防

重點在于消滅傳染源與切斷傳播途徑，做好預防注射。1.傳染源的管理：防鼠、滅鼠。及早發現病人，早期隔離治療，對病人的血尿等消毒處理。2.切斷傳播途徑：保護水源，用水消毒，防止接觸疫水。3.自動免疫：疫區居民提前一個月接種與本地流行菌株相同的鉤體多價疫苗。第一年皮下接種2次，以后每年加強1次，劑量為：2～6歲第一次0.25ml第二次0