XXXX醫(yī)院感染性疾病科XXXLeptospirosis鉤端螺旋體病教學(xué)目的：通過(guò)授課及病例討論，初步掌握該病的診斷、鑒別診斷及治療原那么。重點(diǎn)、難點(diǎn)：該病的敗血癥期、內(nèi)臟損害期各型的臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)及治療原那么。肺彌漫性出血的機(jī)理。定義：鉤端螺旋體病〔鉤體病〕是由致病性鉤端螺旋體〔鉤體〕所致急性全身性疾病，臨床表現(xiàn)可分早、中、晚三期。早期敗血癥、中期臟器損害功能障礙、后期變態(tài)性反響后發(fā)癥。

早期：畏寒發(fā)熱、全身酸痛、軟弱無(wú)力、結(jié)膜充血、腓腸肌痛及淋巴結(jié)腫；中期：進(jìn)入內(nèi)臟損害期可見(jiàn)黃疸全身出血，肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭、腦膜炎、心臟損害，休克等；晚期：少數(shù)患者可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼葡萄膜炎等病癥。鉤端螺旋體病〔鉤體病〕是由致病性鉤端螺旋體〔鉤體〕所致急性全身性疾病，臨床表現(xiàn)可分早、中、晚三期。一、病原學(xué)鉤體為革蘭陽(yáng)性菌，形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，一般呈12～18個(gè)細(xì)密規(guī)那么的螺旋狀結(jié)構(gòu)，一端或兩端呈鉤狀，故稱鉤端螺旋體。按生物學(xué)特性分問(wèn)號(hào)狀復(fù)合群〔InterrogansComplex〕為致病性鉤體雙曲復(fù)合群(BiflexaComplex)為腐生性鉤體，不致病鉤體含兩種主要抗原成份，外表抗原具群特異性；其內(nèi)部抗原具有屬特異性。至86年9月國(guó)際上已檢出23個(gè)血清群及200個(gè)血清型，國(guó)內(nèi)也已發(fā)現(xiàn)了18個(gè)血清群70個(gè)血清型。我國(guó)北方流行菌型以波摩那型為主，其次為犬熱型；南方菌型復(fù)雜，且致病毒力強(qiáng)。鉤體對(duì)理化因素的抵抗力比細(xì)菌弱，對(duì)干、熱及化學(xué)消毒劑敏感。二、流行病學(xué)〔一〕傳染源：南方以野鼠為主，北方以豬為主。〔二〕傳播途徑：以接觸傳播為主，也可經(jīng)口傳染。〔三〕易感性：普遍，病后對(duì)同型鉤體有免疫力，但由于菌型繁多，故可再次感染。〔四〕流行特征本病分布全球，國(guó)內(nèi)至少有26個(gè)省市自治區(qū)有流行。1．稻田型：南方水稻田區(qū)多見(jiàn)。2．洪水型：北方多見(jiàn)。3．其他：雨水型、職業(yè)型、游泳型、散發(fā)型等。三．發(fā)病原理與病理改變鉤體經(jīng)皮膚侵入體內(nèi)，經(jīng)淋巴系或直接進(jìn)入血循環(huán)繁殖，產(chǎn)生毒素形成初期鉤體血癥，引起全身毒血病癥群。如進(jìn)一步開(kāi)展，鉤體可廣泛侵入人體幾乎所有內(nèi)臟器官，在肝脾肺腎腦等器官中尤以肝內(nèi)數(shù)量最多，然而肝臟的病損程度并不一定很?chē)?yán)重，這就提示鉤體本身似乎無(wú)直接的致病作用。內(nèi)臟損害期的發(fā)病機(jī)理有三種特征：1．毛細(xì)血管病損是根底：主要組織損傷和病理變化主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管損害。2．臨床類型的病理根底：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙，那么形成了主要的臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型。3．本病的病理特征：器官功能障礙的嚴(yán)重程度與組織形態(tài)輕微變化不相一致。如肺彌漫性出血時(shí)，其功能障礙很?chē)?yán)重，但病理?yè)p傷卻較輕微。〔1〕具備三大發(fā)病要素：①鉤體數(shù)量多，②致病力強(qiáng)，③毒力大；〔2〕由于鉤體毒素與肺組織間相互反響引起肺毛細(xì)血管功能改變或結(jié)構(gòu)變化；〔3〕毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處由松弛到完全開(kāi)啟，形成細(xì)胞間的“孔道〞或稱窗口，紅細(xì)胞那么以偽足形式由孔道中溢入肺泡；這種出血并非血管破裂出血，實(shí)屬肺微血管漏出性出血，故廣泛、迅速，可致口鼻涌血；〔4〕肺組織無(wú)明顯結(jié)構(gòu)破壞。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動(dòng)開(kāi)啟窗口四、臨床表現(xiàn)潛伏期：2～20天，平均10天。臨床表現(xiàn)常多種多樣，輕重不一。病程分三期。臨床表現(xiàn)〔一〕早期〔敗血癥期，流感傷寒型〕起病多急驟。1．發(fā)熱2．全身酸痛3．衰弱無(wú)力4．結(jié)膜充血5．淋巴結(jié)腫大6．其他本期持續(xù)4～9天，絕大局部病例此時(shí)鉤體自血液及腦脊液中消失。上述病癥為一般流感傷寒型的典型病癥，為最常見(jiàn)的病型〔占90%〕，輕者似感冒，內(nèi)臟損害少，3～5天自愈。有些病例由于抵抗力較弱，菌型毒力較強(qiáng)，或因治療不當(dāng)那么開(kāi)展為內(nèi)臟損害而表現(xiàn)為相關(guān)類型。〔二〕中期〔內(nèi)臟損害期〕1．肺出血型：頗為常見(jiàn)。以全身毒血病癥及輕重不一的咯血為特征。2．黃疸出血型3．腦膜腦炎型4．腎型5．休克型在上述各型中，以流感傷寒型最常見(jiàn)，較多見(jiàn)于我國(guó)北方；肺出血型較多見(jiàn)于川、陜地區(qū)；黃疸出血型較多見(jiàn)于廣東等地；腦膜腦炎型較多見(jiàn)于福建等省。肺出血先兆肺出血先兆胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發(fā)紫，脈搏呼吸漸消失，濕性羅音滿肺間。局部病例在病程第一次發(fā)熱退盡，間隔1～5天又見(jiàn)發(fā)熱及病癥再現(xiàn)，稱雙峰熱或雙相熱。〔三〕后期〔恢復(fù)期〕后發(fā)熱1．眼部后發(fā)癥2．神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥；五、診斷〔一〕臨床診斷1．早期臨床特點(diǎn)：〔1〕四個(gè)根本病癥：畏寒發(fā)熱、頭痛腰痛、腓腸肌痛、衰竭表現(xiàn)；〔2〕四個(gè)根本體征：結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫、腓腸肌壓痛、出血傾向。2．流行病學(xué)資料3．常規(guī)化驗(yàn)〔1〕血象〔2〕尿常規(guī)臨床診斷寒熱“三痛〞爬不起，拒絕檢查腓腸肌，眼紅出血淋巴腫，流行多在夏秋季。〔二〕實(shí)驗(yàn)診斷1．鉤體檢查2．血清學(xué)檢查

由于目前血清學(xué)檢查的方法多種多樣。有操作簡(jiǎn)便、快速、價(jià)廉的方法，較適合農(nóng)村、基層地區(qū)應(yīng)用的如纖維素膜漬片法〔DSA〕，玻片凝集試驗(yàn)〔SAT〕，間接血凝試驗(yàn)〔IHA〕；如要進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)病原體進(jìn)行分群、分型或作基因結(jié)構(gòu)研究，那么宜采用ELISA、顯微鏡凝集試驗(yàn)〔MAT〕或聚合酶鏈反響〔PCR〕方法等等。血清學(xué)檢查〔1〕DSA這是新近開(kāi)展的一種方法，用鉤體廣譜反響原浸漬纖維素片制成試紙樣檢測(cè)條，以檢測(cè)鉤體特異性IgM抗體。Sehgal報(bào)道該法的敏感度為78.7%,特異性為88.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.0%，與MAT有很好的一致性，與ELISA的結(jié)果幾乎相同。認(rèn)為DSA對(duì)于鉤體病的診斷和快速篩查具有實(shí)用價(jià)值。血清學(xué)檢查〔2〕SATBrandao報(bào)道，用以檢測(cè)鉤體病人血清中IgM抗體，與ELISA、MAT對(duì)照，認(rèn)為SAT和ELISA法比MAT法更能方便、快速地診斷鉤體病，可替代敏感度較差的MAT法。SAT又較ELISA更快，更易、更低廉。〔3〕IHALevett等報(bào)道此法用于檢測(cè)急性期病人的敏感度為100%，特異性94%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95%，陰性預(yù)測(cè)值100%。由于IHA方法簡(jiǎn)便，不需要特殊設(shè)備，特別適宜缺乏專業(yè)人員和設(shè)備的地區(qū)使用。血清學(xué)檢查六、治療治療原那么："三早一就"，即早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療，就地?fù)尵取?．?dāng)⊙Y期〔1〕一般支持療法及護(hù)理強(qiáng)調(diào)臥床；〔2〕抗菌療法首選藥為青霉素，要求起病三日內(nèi)開(kāi)始使用，劑量160～240萬(wàn)單位/日。療程5～7天，首劑用量宜小〔40萬(wàn)單位〕或加用大劑量氫化考的松500mg/次VD或地塞米松5～10mgVD,以防止發(fā)生赫氏反響。其他抗生素如慶大霉素，鏈霉素等也有一定療效。近年尚有采用咪唑酸酯治療，成人首劑1g,以后0.25,一日4次。〔3〕循環(huán)衰竭的治療按感染性休克搶救。赫氏反響〔Jarisch-Herxheimer〕局部螺旋體〔如鉤體〕感染病人在應(yīng)用殺菌類抗菌素〔如青霉素〕后2～4〔1/4～6〕小時(shí)發(fā)生，突起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，甚至超高熱，持續(xù)1/2～2小時(shí)，繼后大汗，發(fā)熱驟退，重者可發(fā)生低血壓或休克。反響之后病情恢復(fù)較快。但一局部病人在此反響之后，病情加重，促發(fā)肺彌漫性出血。其機(jī)理可能與螺旋體大量裂解釋放毒素有關(guān)。2．內(nèi)臟損害期〔1〕肺出血型：采取抗菌、解毒、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、給氧、止血為主的綜合措施〔2〕黃疸出血型：參考黃疸型肝炎治療。〔3〕腦膜腦炎型〔4〕腎型〔5〕休克型八、預(yù)防

重點(diǎn)在于消滅傳染源與切斷傳播途徑，做好預(yù)防注射。1.傳染源的管理：防鼠、滅鼠。及早發(fā)現(xiàn)病人，早期隔離治療，對(duì)病人的血尿等消毒處理。2.切斷傳播途徑：保護(hù)水源，用水消毒，防止接觸疫水。3.自動(dòng)免疫：疫區(qū)居民提前一個(gè)月接種與本地流行菌株相同的鉤體多價(jià)疫苗。第一年皮下接種2次，以后每年加強(qiáng)1次，劑量為：2～6歲第一次0.25ml第二次0