1、護理人員的職責(zé)：促進健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康、減輕痛苦。

2、環(huán)境包括內(nèi)環(huán)境（生理環(huán)境、心理環(huán)境）和外環(huán)境（自然環(huán)境、社會環(huán)境）。

3、自然環(huán)境因素對健康的影響：自然氣候、地形地質(zhì)、環(huán)境污染（大氣、水、土壤、噪聲等）。

4、水污染對人體影響：引起急性或慢性中毒（氟化物急性中毒表現(xiàn)為細胞內(nèi)窒息），污染物所引

起的急性中毒和慢性中毒時水污染對人體健康危害的主要方面；致癌、致畸、致突變作用；以水

位媒介的傳染病。

5、因土壤污染而傳播的寄生蟲病有蛔蟲病和鉤蟲病等。

6、噪聲污染：噪聲對人體的危害主要有干擾睡眠和休息，造成暫時性的或永久性的聽力損傷。

長期的會產(chǎn)生耳鳴、頭痛、失眠、記憶力減退，唾液、胃液分泌減少，胃酸降低，而易患消化性

潰瘍等疾病。區(qū)別與其他：無污染物；對環(huán)境的影響不積累、不持久。

7、社會環(huán)境的影響：社會經(jīng)濟（社會經(jīng)濟因素對健康的影響往往起著主導(dǎo)作用）、社會階層、社

會關(guān)系、文化因素、生活方式、衛(wèi)生服務(wù)。

8、良好的醫(yī)院環(huán)境具備的特點：1、服務(wù)專業(yè)性（全面的專業(yè)理論知識、熟練的操作能力、豐富

的臨床經(jīng)驗）2、安全舒適性（治療性安全、生物環(huán)境安全、醫(yī)患、護患關(guān)系和諧）3、管理統(tǒng)一

性

9、對醫(yī)院物理環(huán)境調(diào)控，護士的重要職責(zé)是：保持其整齊、舒適、安全、安靜、美觀。

10、病床之間的距離不少于1米。一般通風(fēng)30分鐘即可達到置換室內(nèi)空氣的目的。

11＞白天病室較理想聲音強度為35~40dB：四輕：說話、走路、操作、開關(guān)門。

12、社會環(huán)境調(diào)控有人際關(guān)系（護患關(guān)系、病友關(guān)系）、醫(yī)院規(guī)則。護理操作要穩(wěn)、準、輕、塊。

P15具體

13一般患者和急診患者的入院護理P18具體

14、鋪床的基本要求：舒適、平整、緊扎、安全、實用。常用鋪床法有備用床、暫空床、麻醉床、

臥更法。

15、備用床目的：保持病室整潔，準備接收新患者。P25

16、暫空床目的：供新住院患者或暫時離床患者使用；保持病室整潔。P26

17、麻醉床目的：便于接收和護理麻醉手術(shù)后的患者；使患者安全、舒適，預(yù)防并發(fā)癥；避免床

上用物被污染，便于更換。P28

18、臥床患者更換床單法目的：保持患者的清潔，是患者感覺舒適；預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。P29

19、特級護理：患者病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救。如嚴重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、

器官移植、大面積灼傷、嚴重內(nèi)科疾患等，安排專人24h護理，備好急救所需藥品和用物。

級護理：病情危重，需絕對臥床休息。如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大H1血、肝

腎功能衰竭者、早產(chǎn)兒等，每15-30min巡視患者一次。二級護理：病情較重，生活不能自理。

如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者、年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等，每l-2h巡視患者一次。三

級護理：病情較輕，生活能基本自理。如一般慢性病、疾病恢復(fù)期、選擇手術(shù)前的準備階段等，

每日巡視患者兩次，給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)。

20、特級和一級護理采用紅色標志，二級護理采用黃色標志，三級護理采用綠色標志。

21、患者出院當日的護理和患者出院后的護理P32具體

22、輪椅運送法的目的：護送不能行走但能坐起的患者入院、出院、檢查、治療或室外活動；幫

助患者下床活動，促進血液循環(huán)和體力恢復(fù)。注意事項：保證患者安全、舒適；根據(jù)室外溫度適

當?shù)卦黾右路⑸w被（或毛毯），以免患者著涼。P33

23、平車運送法的目的：運送不能起床的患者入院，做各種特殊檢查、治療、手術(shù)或轉(zhuǎn)運。注意

事項：搬運時注意動作輕穩(wěn)、準確，確保患者安全、舒適；搬運過程中，注意觀察患者的病情變

化，避免造成損傷等并發(fā)癥；保證患者的持續(xù)性治療不受影響。一人搬運法適用于上肢活動自如,

體重較輕的患者。二人不能活動，體重較重的患者。三人不能活動，體重超重的患者。四人頸椎、

腰椎骨折和病情較重的患者P35

24、不舒適的原因：1、身體因素（個人衛(wèi)生、姿勢或體位不當、保護局會矯形器械使用不當、疾

病影響）（2）、心理社會因素（焦慮或恐懼、角色適應(yīng)不良、生活習(xí)慣改變自尊受損、缺乏支持系

統(tǒng)）3、環(huán)境因素（不適宜的社會環(huán)境、不適宜的物理環(huán)境）

25、不舒適患者的護理原則：預(yù)防為主，促進舒適；加強觀察，去除誘因；采取措施，消除或減

輕不適；互相信任，給予心理支持。

26、根據(jù)臥位的自主性可將臥位分為主動、被動和被迫二種.

28、影響疼痛的因素：1、患者因素（年齡、社會文化背景、個人經(jīng)歷、注意力、情緒、疲乏、個

體差異、患者的社會支持系統(tǒng)）2、治療及護理因素

27、去枕仰臥位：適用于1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息

或肺部并發(fā)癥。2）椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。可預(yù)防顱內(nèi)壓減低。（姿勢、原因、適用

范圍）

中凹臥位：抬高頭胸部10°~20。，抬高下肢20八30°。適用休克患者。抬高頭胸部，有利于保

持氣道通暢，改善通氣功能，改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心排出量而使

休克癥狀得到緩解。

屈膝仰臥位：兩腿屈起，并稍向外分開。適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗等。

側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等；預(yù)防壓瘡；臀部肌內(nèi)注射（上腿直

下腿曲）。

半2臥位：搖起床頭支架使上半身抬高，與床成30。~50。，再搖起膝下支架。適用于1）某些

面部及頸部手術(shù)后患者，減少局部出血。2）心肺疾病引起呼吸困難的患者（急性肺水腫）。3）腹

腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。4）疾病恢復(fù)期體制虛弱的患者。

端坐位：床頭抬高70。~80°,膝下支架抬高15。~20。，床上放一跨床小桌。適用于心力衰竭、

心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。

俯臥位：適用于1）腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。2）脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部

有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。3）胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時，可患者胃腸脹氣所致的腹痛。

頭低足高位：床尾用支托物墊高15~30cm。顱內(nèi)高壓者禁用。適用于1）肺部分泌物引流，使

痰易于咳出2）十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流。3）妊娠時胎膜且破，防止臍帶脫垂。4）脛

骨或根骨結(jié)節(jié)牽引

頭高足低位：床頭用支托物墊高15~30cm。適用于1）頸椎骨折患者作顱骨牽引時，用作反牽

引力。2）減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。3）顱腦手術(shù)后的患者或顱腦損傷。

膝胸臥位：大腿與床垂直，胸貼創(chuàng)面，腹部懸空，臀部抬高。適用于1）肛門、直腸、乙狀結(jié)

腸鏡檢查及治療。2）矯正胎位不正或子宮后傾。3）促進產(chǎn)后子宮復(fù)原。

截石位：仰臥，兩腿分開，放于支腿架上。適用于1）會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，

如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。2）產(chǎn)婦分娩。

29、疼痛程度的評估工具：數(shù)字評分法、文字描述評定法、視覺模擬評分法、面部表情圖、

Prince-Henry評分法、按WHO的疼痛分級標準進行評估，分4級：0級：無痛；1級（輕度疼痛）:

平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響；2級（中度）：靜臥時痛，

翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；3級（重度）：靜臥時疼痛劇烈，不能

忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。

30、醫(yī)院常見的不安全因素：1、物理性損傷（機械性損傷溫度性損傷、壓力性損傷、放射性損傷）

2、化學(xué)性損傷3、生物性損傷4、心理性損傷5、醫(yī)源性損傷。最容易造成機械損傷威脅的是廢

棄碎玻璃和銳利器具（如針頭、刀片）的刺傷。

31、保護具應(yīng)用的目的：1、防止小兒、高熱、澹妄、昏迷、躁動及危重患者因虛弱、意識不清或

其他原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確保患者安全。2、確保治療、護理的順利進行。床檔

主要用于預(yù)防患者墜床。約束帶用于保護躁動患者，限制身體或肢體活動，防止患者自傷或墜床。

寬繃帶常用于固定手腕及踝部。肩部約束帶用于固定肩部，限制患者坐起。膝部約束帶用于固定

膝部，限制患者下肢活動。尼龍搭扣狗束帶操作簡便、安全，便于洗滌和消毒。支被架主要用于

肢體癱瘓者，防止蓋被壓迫肢體而造成不舒適或足下垂等，也可用于灼傷患者采用暴露療法需保

暖時。注意事項：1、嚴格掌握保護具應(yīng)用的適應(yīng)證，維護患者的自尊。使用前應(yīng)向患者及家屬說

明保護具使用的目的、操作要點及注意事項，如非必須使用，則盡可能不用。2、保護具只宜短期

使用。用時須注意患者的臥位，保持肢體及關(guān)節(jié)處功能位，并協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。3、使用時,

約束帶下須墊襯墊，固定松緊要適宜，并定時松解。注意觀察受約束部位的末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)

異常及時處理。必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。4、記錄使用保護具的原因、時間、觀察結(jié)

果、相應(yīng)的護理措施及解除約束的時間65、隨時評價保護具使用的情況，評分依據(jù)如下：1）能

滿足保護具使用患者的身體基本需要，患者安全、舒適，無血液循環(huán)障礙、皮膚破損、墜床、撞

傷等并發(fā)癥或意外發(fā)生。2）患者及家屬了解保護具使用的目的，能夠接受并積極配合。3）各項

檢查、治療及護理措施能夠順利進行。

32、口腔護理評估：口腔衛(wèi)生狀況（評估包括口唇、口腔粘膜、牙齦、牙齒、舌、腭以及唾液、

氣味等方面）、自理能力、對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度、義齒配戴狀況。

33、口腔清潔護理細節(jié)P65。口腔護理常用溶液：過氧化氫溶液：防腐防臭，適用于口腔感

染有潰爛、壞死組織者。1%~4%碳酸氫鈉溶液：堿性，真菌、霉菌感染。0.02%洗必泰或吠喃西林

溶液：清潔口腔，廣譜抗菌。0.1%醋酸溶液：綠膿桿菌，除臭。2%~3%硼酸溶液：酸性防腐溶液，

抑制細菌。0.08%甲硝理溶液：厭氧菌感染。

34、皮膚護理的評估：顏色（蒼白常見于休克或貧血患者；發(fā)組主要為單位容積血液中還原血紅

蛋白增高所致，常見于口唇、耳廓、面頰、肢端；發(fā)紅見于發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、肺結(jié)核、

猩紅熱；黃疸多見于膽道阻塞等疾病；色素沉著）、溫度、柔軟性和厚度、彈性、完整性和損傷、

感覺、清潔度。

35、皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)：患者沐浴的范圍、方法和需要協(xié)助的程度取決于患者的活動能力、健康狀況

及個人喜好等。一般全身狀況良好者，可行沐浴或盆浴。妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴，對于

活動受限的患者可采用創(chuàng)傷擦浴的方法。衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病的需要臥床休息的病人均不宜盆

浴或淋浴。注意事項：1、沐浴應(yīng)在進食1小時后進行，以免影響消化功能。2、向患者解釋信號

鈴的使用方法，告訴患者如在沐浴中感到虛弱無力、眩暈時，應(yīng)立即按鈴呼叫幫助。3、若遇患者

發(fā)生暈厥，應(yīng)立即將患者抬出、平臥、保暖并通知醫(yī)生配合處理。P77

36、床上擦浴的擦洗順序：頭頸部（前額、面頰、鼻部、頸部、耳部〕、上肢（從遠心端到近心端

至腋窩）、腹部、下肢。穿衣：先傳對測，后穿近側(cè)；先穿患側(cè)，后穿健側(cè)。脫衣：先脫近側(cè)，后

脫遠側(cè)；先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。注意事項：擦浴中應(yīng)所示注意患者的保暖，為患者蓋好浴毯，天

冷時可在被內(nèi)操作。一般擦浴應(yīng)在15?30min內(nèi)完成。擦浴過程中應(yīng)注意觀察患者的病情變化，如

出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象，應(yīng)立即停止擦浴，并給予適當處理。

37、背部按摩溶液50%酒精，50~52℃的溫水。

38、對壓瘡危險因素的評估：Barden評分法和Norton評分法。

39、壓瘡的易患部位：多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。

仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、舐尾部、足跟部。側(cè)臥位：好發(fā)于耳

廓、肩峰、肘部、髏部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性

乳房、男性生殖器、骼崎、膝部、腳趾處。坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。多選題

40、晨晚間護理了解P91

41、休息休息的條件（影響因素）：身體方面、心理方面、環(huán)境方面、睡眠方面。

42、睡眠的時相：慢波睡眠SWS又稱正相睡眠OS或非快速眼球運動睡眠NREM。分四期：I期入

睡期：很容易被喚醒，生命體征與新陳代謝逐漸減慢。II期淺睡期：易被喚醒，身體功能繼續(xù)變

慢，肌肉逐漸放松，持續(xù)10~20min。HI期中度睡眠期：肌肉完全放松，生命體征下降，很難被喚

醒。持續(xù)15^30minoIV期深度睡眠期：極難喚醒，腺垂體分泌生長激素，人體組織愈合加快。持

續(xù)15?30min。快波睡眠FWS又稱異相睡眠PS或快速眼球運動睡眠REL間歇的陣發(fā)性表現(xiàn)，眼球

快速運動，腦電圖活躍，做夢，充滿感情色彩的夢境可以舒緩精神壓力。腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成加快，

生長激素分泌減少。快速睡眠與幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的成熟有密切關(guān)系，能夠促進學(xué)習(xí)記憶和精力恢復(fù)。

睡眠周期P95

43、影響睡眠的因素：年齡、生理因素、病理因素、環(huán)境、藥物、情緒、食物、個人習(xí)慣、生活

方式。

44、發(fā)作性睡眠：指不可抗拒的突然發(fā)生的睡眠，伴有猝倒癥、睡眠癱瘓和入睡幻覺，是一種特

應(yīng)及增加心血管負荷的作用，高血壓、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力練習(xí)，嚴重者禁

作肌力練習(xí)。

54、世界衛(wèi)生組織（WHO）提出有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施為：清潔、消毒、滅菌、無菌技術(shù)、

隔離、合理使用抗生素、消毒與滅菌的效果監(jiān)測C

55、醫(yī)院感染的分類：根據(jù)感染發(fā)生的部位分為各個系統(tǒng)、各個部位感染。根據(jù)病原體的來源分

為：內(nèi)源性感染和外源性感染。根據(jù)病原體的種類分為：細菌感染、病毒感染、真菌感染、支原

體感染、衣原體感染及原蟲感染等。其中細菌感染最常見。

56、醫(yī)院感染發(fā)生的條件：感染源、傳播途徑、易感訴諸，三者同時存在并互相聯(lián)系，構(gòu)成感染

鏈。

57、消毒滅菌的方法：熱力消毒滅菌法（干熱法和濕熱法），煮沸消毒是應(yīng)用最早的消毒方法之一。

注意事項：①清洗：煮沸消毒前，先將物品刷洗干凈。②物品放置方法：器械的軸節(jié)或容器的

蓋應(yīng)打開后再放入水中；空腔導(dǎo)管需先在強內(nèi)灌水；物品不宜放置過多，大小相同的容器不能重

疊，要保證物品各面都與水相接觸。③物品放置時機：根據(jù)物品性質(zhì)決定放入水中的時間及消毒

時間，如玻璃器皿、金屬及搪瓷類物品通常冷水放入，消毒時間為10~15分鐘；橡膠制品用紗布

包好，水沸后放入，消毒時間為510分鐘。④水的沸點影響消毒時間：水的沸點受氣壓影響，

海拔高的地區(qū)，氣壓低，水的沸點也低，需要適當延長消毒時間。一般來講，海拔每增高300m,

消毒時間需延長2分鐘。⑤增強殺菌作用的方法：將碳酸氫鈉加入水中，配成1%~2%的濃度時，

沸點可達到105℃,除增強殺菌作用外，還有去污防銹的作用。⑥消毒后應(yīng)將物品及時取出，置

于無菌容器內(nèi)。

58、化學(xué)消毒滅菌法：消毒劑按效力不同分為：滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑、低效消毒劑。

常用的消毒方法有：浸泡法、擦拭法、噴霧法、熏蒸法。（適用范圍）

59、壓力蒸汽滅菌：是熱力消毒滅菌法中效果最好的一種方法。注意事項：①包裹適中，容器開

蓋，留有空隙。②滅菌包放置合理：右類物品放于金屬、搪瓷類物品之上；盛物品的容器如有孔,

應(yīng)將容器孔打開以利于蒸汽進入。瓶裝液體不宜過滿（不超過3/4）。③排除滅菌器內(nèi)的冷空氣。

④注意安全，減壓至零方可去物，專人監(jiān)測。⑤滅菌物品待干燥后才能取出。⑥定期監(jiān)測滅菌

效果：主要有化學(xué)檢測法和生物監(jiān)測法兩種。

60、紫外線消毒：殺菌作用最強的波段為250~270nm。空氣消毒有效距離不超過2m,消毒時間為

30~60分鐘。物品表面消毒，有效距離為25~60cm,消毒時間為20~30分鐘。注意事項：保持燈管

清潔；消毒條件：紫外線消毒的適宜溫度為20~40℃,適宜濕度為40曠60%。消毒時間：紫外線的

消毒時間必須從燈亮5~7分鐘后開始計時。關(guān)燈后如需開啟，應(yīng)間歇3~4分鐘，照射完畢后應(yīng)開

窗通風(fēng)。記錄使用時間，若使用時間超過1000小時，需更換燈管。加強保護：直接照射30秒可

引起眼炎或皮炎。需戴防護鏡、穿防護衣。定期監(jiān)測滅菌效果。

61、化學(xué)消毒劑的使用原則：1、堅持合理使用的原則，能不用時則不用，必須用時則盡量少用，

能采用物理方法消毒滅菌的，盡量不使用化學(xué)滅菌法。2、根據(jù)物品的性能和各種微生物的特性選

擇合適的消毒劑。3、嚴格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時間及使用方法。4、消毒劑應(yīng)定期更換,

易揮發(fā)的要加蓋，并定期監(jiān)測，調(diào)整濃度。5、待消毒的物品必須先洗凈、擦干。6、消毒劑中不

能放置紗布、棉花等物，以防減低消毒效力。7、消毒后的物品在使用前須用無菌生理鹽水沖凈,

以避免消毒劑刺激人體組織。8、熟悉消毒劑的毒副作用，做好工作人員的防護。

62、影響消毒液效果的因素：濃度、時間、方法。

63、常用的消毒劑：1、戊二醛：滅菌劑、適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器，滅菌濃度為2幅

常用浸泡法。對手術(shù)刀片有腐蝕性，浸泡前加入0.5%亞硝酸鈉防銹。用碳酸氫鈉將PH調(diào)至7.5~8.3o

滅菌后的物品使用前用無菌蒸儲水沖洗擦干。2、環(huán)氧乙烷：用于一次性診療用品，滅菌劑，具有

毒性，易燃易爆。儲存溫度不可超過40℃,相對濕度要求在60婷80乳不可用于食品類、油脂類

的滅菌。3、過氧乙酸：滅菌劑，適用于耐腐蝕物品、皮膚及環(huán)境等消毒滅菌。穩(wěn)定性差，對金屬

有腐蝕性，需現(xiàn)配現(xiàn)用。4、含氯消毒劑：適用于餐具、環(huán)境、水、疫源地等的消毒，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

5、70%~75%乙醇：適用于皮膚、物品表面及醫(yī)療器械的消毒。不適于手術(shù)器械滅菌，因不能殺滅

芽抱。使用濃度⑤超過80%,因乙醇殺菌需一定量的水分，濃度過高或過低均影響殺菌效果。6、

含碘消毒劑碘伏：適用于皮膚、粘膜等。穩(wěn)定性差，需現(xiàn)配現(xiàn)用。皮膚消毒后勿需乙醇脫碘。

64、醫(yī)院用品根據(jù)其危害程度和與人體接觸部位的不同分為三類：1、高度危險性物品：手術(shù)器械、

注射器、血液和血液制品、透析機、臟器移植物等。2、中度危險性物品：體溫表、壓舌板、呼吸

肌管道、胃腸道內(nèi)鏡、喉鏡等。3、低度危險性物品：口罩、衣被、毛巾、血壓計袖帶等。

65、醫(yī)院日常清潔、消毒、滅菌：1、環(huán)境空氣消毒：I類環(huán)境包括層流潔凈手術(shù)室和病房、無菌

藥物制劑室，采用層流通風(fēng)法使空氣凈化。II類環(huán)境包括普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、

普通保護性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護室等，采用低臭氧紫外線燈制備的空氣

消毒器或經(jīng)典吸附式空氣消毒器進行空氣消毒。III環(huán)境包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、

換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房和診室等，除可采用II類環(huán)境中的空氣

消毒法外，還可用臭氧、紫外線燈、化學(xué)消毒劑熏蒸或噴霧、中草藥空氣消毒劑噴霧等空氣消毒

方法。IV類環(huán)境包括傳染病房，可用II類和IH環(huán)境中的空氣消毒方法。2、環(huán)境表面消毒：地面應(yīng)

用消毒液濕拖擦地或噴灑地面。墻面可用化學(xué)消毒劑噴灑或擦拭。各類物品表面如病床、床頭柜、

桌凳、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、便池等一般用清潔濕抹布或蘸取消毒液的抹布擦拭，如

受病原微生物感染，可用化學(xué)消毒劑噴灑或擦拭，還可用紫外線燈照射消毒。3、被服類：棉織品

如床單、病員服一般洗滌后高溫消毒；毯子、棉胎、枕芯、床墊可日光暴曬或紫外線消毒；感染

患者的被服應(yīng)與普通患者的分開清洗和消毒；工作人員工作服及值班室被服應(yīng)與患者的分開清洗

和消毒。4、皮膚和粘膜的消毒：醫(yī)務(wù)人員加強手的清洗、消毒，避免交叉感染；患者一般皮膚消

毒用2%碘酊涂擦，待干后75%酒精脫碘，或用0.5%的碘伏涂擦。

66、隔離區(qū)域的劃分：清潔區(qū)：治療室、配餐室、更衣室、值班室、庫房及病區(qū)以外的地區(qū)如食

堂、藥房、營養(yǎng)室。半污染區(qū)：醫(yī)護辦公室、病區(qū)內(nèi)走廊、檢驗室。污染區(qū)：病房、患者洗手間、

浴室、病區(qū)外走廊。

67、①嚴密隔離：霍亂、鼠疫、傳染性非典型性肺炎SARS、禽流感。②接觸隔離：破傷風(fēng)、氣

性壞疽、新生兒帶狀皰疹、膿皰病。③呼吸道隔離：肺結(jié)核、流腦、百日咳、腮腺炎、麻疹。④

腸道隔離：感染性腹瀉或胃腸炎如傷寒、細菌性痢疾；由腸道病毒引起的甲型肝炎、戊型肝炎、

腦膜炎、心包炎、脊髓灰質(zhì)炎等。⑤血液-體液隔離：乙肝、艾滋病、梅毒、黃熱病、登革熱、

瘧疾。⑥引流物-分泌物隔離：輕型燒傷感染、結(jié)膜炎、輕型皮膚及傷口感染。⑦昆蟲隔離：乙

型腦炎、流行性出血熱、瘧疾、斑疹傷寒等。P137

68、避污紙的使用P141。穿脫隔離衣的注意事項：1、隔離衣的長短要合適，須全部遮蓋工作服,

如有破洞，應(yīng)補好后再穿。2、隔離衣每日更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換。3、穿脫隔離衣

過程中避免污染衣領(lǐng)和清潔面，始終保持衣領(lǐng)清潔。4、穿好隔離衣后，雙臂保持在腰部以上，實

現(xiàn)范圍內(nèi)；不得進入清潔區(qū)，避免接觸清潔物品。5、消毒手時不能戰(zhàn)士隔離衣，隔離衣也不可觸

及其他物品。6、脫下的隔離衣如掛在半污染區(qū)，清潔面向外；掛在污染區(qū)則污染面向外。

69、人體的散熱方式有輻射、傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)四種。成人體溫平均值及正常范圍P147

70、發(fā)熱三期及特點：體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱，高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和山熱在較高水平上趨于平衡,

退熱期散熱大于產(chǎn)熱。

71、體溫日低的原因：散熱過多（寒冷環(huán)境中大量飲酒）；產(chǎn)熱減少（重度營養(yǎng)不良、極度衰竭）;

體溫調(diào)節(jié)中樞受損（顱腦外傷、脊髓受損、藥物中毒）。

72、體溫計的消毒：①水銀體溫計消毒法：將使用后的體溫計放入盛有消毒液的容器中浸泡，5min

后取出，清水沖洗，用離心機將體溫計的水銀柱甩至35c一下，再放入另一消毒容器中浸泡30min,

取出后用冷開水沖洗，擦干后放入清潔容器中備用。消毒液每日更換一次，容器、離心機每周消

毒一次。②電子體溫計消毒法：僅消毒電子感溫探頭部分，消毒方面應(yīng)更具制作材料的性質(zhì)選用

不同的消毒方法，如浸泡、熏蒸等。

73、體溫計的檢查：將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下；于同一時間放入己測好的40C以下的

水中，3min后取出檢查；若誤差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，則不能使用；

合適體溫計用紗布擦干，放入清潔容器內(nèi)備用。

74、體溫計適用禁忌癥：嬰幼兒、精衿異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、、張口呼吸者禁忌口吻

測量；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋二出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫

測量；直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，禁忌肛溫測量；心肌梗死患者不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷

走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩。

75、咬破體溫計的處理：首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。也可

食用粗纖維食物加速汞的排出。

76、異常脈搏有脈率異常（心動過速、心動過緩）、節(jié)律異常（間歇脈、脈搏短細）、強弱異常（洪

脈、細脈、交替脈、水沖脈、重搏脈、奇脈）。心動過速見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、

血容量不足等。心動過緩常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等。

間歇脈見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短細見于心房纖顫的患者工洪脈常見于高熱、甲狀腺功能亢

進、主動脈瓣關(guān)閉不全等。細脈或絲脈常見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。交

替脈常見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。水沖脈常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲

狀腺功能亢進等。重搏脈常見于傷寒、一些長期熱性病和肥厚性梗阻性心肌病。奇脈常見于心包

積液和縮窄性心包炎。

77、脈搏測量的部位：淺表、靠近骨骼的大動脈。臨床最常選擇的診脈部位是槎動脈。

78、脈搏短細測量法：正常脈搏測30秒，乘以2。脈搏短細者，由2名護士同時測量，一人聽心

率，另一人側(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計時1分鐘。

79、影響血壓的因素：每搏排出量、心率、外周阻力、主動脈和大動脈管壁的彈性、循環(huán)血量與

血管容量。

80＞高血壓收縮壓三140nlmHg和（或）舒張壓工90nmiHg。低血壓血壓低于90/60mmHg。脈壓異常：

脈壓增大常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈疹、甲狀腺功能亢進。脈壓減小常見于

心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。

81、血壓測量的影響因素：袖帶太窄，須加大力量才能阻斷動脈血流，測得數(shù)值偏高；袖帶太寬,

大段血管受阻，測得數(shù)值偏低。若肱動脈高于心臟水平，測得血壓值偏低；肱動脈低于心臟水平,

測得血壓值偏高。袖帶纏的太松，充氣后呈氣球狀，有效面積變窄，使血壓測量值偏高；袖帶纏

的太緊，未注氣已受壓，使血壓測量值偏低。

82、血壓測量注意事項：1、定期監(jiān)測、校對血壓計。測量前須檢查血壓計，包括玻璃管有無裂損,

水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好等。2、對需密切觀察血壓者,

應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計，有助于測定的準備性和對照的可比性。3、

發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，

作雙側(cè)對照。4、注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓

測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。

83、異常呼吸：頻率異常（呼吸過速，頻率超過24次/分，呼吸過緩，低于12次/分）、深度異常

（深度呼吸又稱庫斯莫氏呼吸、淺快呼吸）、節(jié)律異常（潮式呼吸、間斷呼吸）、聲音異常（蟬鳴

樣、鼾聲）、形態(tài)異常（胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強、反之）、呼吸困難（吸氣性呼吸困難、呼

氣性呼吸困難、混合式呼吸困難）。

84、清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)：有效咳嗽、叩擊、體位引流、吸痰法

85.吸痰法的負壓大小：一般成人40.0~5工3kP分，兒童＜40.0kPa0

86、吸痰方法…P172。吸痰注意事項：1、吸痰前檢查電動吸引器性能是否完好，連接是否正確。

2、嚴格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管。3、吸痰動作輕柔，防止呼吸道粘膜損傷。4、

痰液黏稠時，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸入，提高吸痰效果。5、貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒,

不得超過2/3.6、每次吸痰時間〈15秒，以免造成缺氧。

87、缺氧程度的判斷P173。供應(yīng)時間、吸氧濃度的公式。用氧安全四防：防震、防火、放熱、防

油。急性肺水腫濕化液為20%~30%乙醇。氧氣瓶最低分壓至少為0.5mPa（5kg/cm2）

88、常用的氧療方法：鼻塞法刺激小患者舒適，臨床常用。面罩法可用于病情較重，氧分壓明顯

下降者，一般需6~8L/min。氧氣頭罩法主要用于小兒。氧氣枕法可用于家庭氧療、危重患者的搶

救或轉(zhuǎn)運途中，以枕代替氧氣裝置。

89、氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制：

見于H型呼吸衰竭者（Pa。?降低、PaCO2增高），應(yīng)給予低濃度、低流量吸氧，維持PaOz在8kPa

即可。

90、常用的痰標本檢查分為常規(guī)痰標本、痰培養(yǎng)標本、24h痰標本三種。常規(guī)痰標本檢查痰液中

的細菌、蟲卵或癌細胞。痰培養(yǎng)標本檢查痰液中的致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù)。24h痰標本

檢查24h的痰量，并觀察痰液的性狀，協(xié)助診斷。

91、尿液性狀：1、顏色：洗肉水色見于急性腎小球腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核及感

染。血紅蛋白尿呈濃茶色、醬油樣色，見于血型不合所致的溶血、惡性瘧疾和陣發(fā)性睡眠性血紅

蛋白尿。膽紅素尿呈深黃色或黃褐色，見于阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸。乳白色乳糜尿見于絲蟲

病。2、透明度：正常情況尿液澄清，病理狀態(tài)下尿液呈白色絮狀混濁。3、酸堿反應(yīng)：一般PH

為4.5~7.5,進食大量蔬菜時呈堿性，進食大量肉類時呈酸性。酸中毒患者呈強酸性，嚴重嘔吐

患者呈強堿性。4、比重：一般為1.015^1.025,若固定在1.010左右提示腎功能嚴重障礙。5、

氣味：泌尿道感染有氨臭味，糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果氣味。

92、異常排尿：多尿、少尿、無尿或尿閉、膀胱刺激征、尿潴留、尿失禁。膀胱刺激征主要變現(xiàn)

為尿頻、尿急、尿痛，且每次尿量少。

93、影響排尿因素的評估：心理因素、個人習(xí)慣、環(huán)境問題、液體和飲食的攝入、氣候變化、治

療及檢查、疾病、其他因素。

94、不留置導(dǎo)尿術(shù)的目的：1、為尿潴留患者引流出尿液，以減輕患者痛苦。2、協(xié)助臨床診斷：

如留取未受污染的尿標本作細菌培養(yǎng)；測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿液；進行尿道或膀胱造

影等。3、為膀胱腫瘤患者進行膀胱化療。要點說明P222

95、導(dǎo)尿術(shù)注意事項：1、嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作技術(shù)原則。2、在操作過程中注意保護患

者的隱私，并采取適當?shù)拇胧┓乐够颊咧鴽觥?、對膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿

不得超過1000ml。大量放尿可使腹腔內(nèi)壓急劇下降，血液大量滯留在腹腔內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而虛

脫；另外膀胱內(nèi)壓突然降低，還可導(dǎo)致膀胱黏膜急劇充血，發(fā)生血尿。4、老年女性尿道口回縮,

插管時應(yīng)仔細觀察、辨認，避免誤入陰道。5、為女患者插尿管時，如導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)另換無

菌導(dǎo)尿管重新插管。6、為避免損傷和導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染，必須掌握男性和女性尿道的解剖特點。

96、留置導(dǎo)尿管術(shù)的目的：1、搶救危重、休克患者時正確記錄每小時尿量、測量尿比重，以密切

觀察患者的病情變化。2、為盆腔手術(shù)排空膀胱，使膀胱持續(xù)保持空虛狀態(tài)，避免術(shù)中誤傷。3、

某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗，并減輕手術(shù)切口的張力，促進切口的愈

合。4、為尿失禁或會陰部有傷口的患者引流尿液，保持會陰部的清潔干燥。5、為尿失禁患者行

膀胱功能訓(xùn)練。

97、膀胱沖洗常用溶液：生理鹽水、0.02%吠喃西林溶液、3%硼酸溶液及0.1%新霉素溶液。

98、尿標本分三種：常規(guī)標本、培養(yǎng)標本及12h或24h標本。尿常規(guī)標本用于檢查尿液的顏色、

透明度，測定比重，檢查有無細胞核管型，并作尿蛋白和尿糖定性檢測等。尿培養(yǎng)標本用于細菌

培養(yǎng)或細菌敏感試驗，以了解病情，協(xié)助臨床診斷和治療。12h或2小標本用于各種尿生化檢查

或尿濃縮查結(jié)核桿菌等檢查。

99、P229尿液時間控制

100、防腐劑的用法：1、甲醛防腐和固定尿中有機成分，常用作尿愛迪技術(shù)（12h尿細胞計數(shù)）

等。每30ml尿液加40%甲醛液1滴。2、濃鹽酸防止尿中激素被氧化。常用于內(nèi)分泌系統(tǒng)的檢驗,

如17-酮類固醇、17-羥類固醇等。24h尿中共加510ml。3、甲苯保持尿液中的化學(xué)成分不變。

常用作尿蛋白定量、尿糖定量檢查。第一次尿液倒入后，每100nli尿液加0.5Q1%甲苯2ml,使之

形成薄膜覆蓋于尿液表面，防止細菌污染。如果測定尿中鈉、鉀、氯、肌酎、肌酸等則需加10ml。

101、糞便顏色：食用大量綠葉蔬菜呈暗綠色。攝入動物血或鐵制劑呈無光樣黑色。柏油樣便提示

上消化道出血；白陶土樣便提示膽道梗阻；暗紅色血便提示下消化道出血；果醬樣便見于腸套疊、

阿米巴痢疾；糞便表面占有鮮血見于痔瘡或肛裂；白色米淚水樣便見于霍亂、副霍亂。

102、口服高滲溶液有甘露醇、硫酸鎂，肛管排氣法目的是幫助患者排除腸腔積氣，減輕腹脹。保

留肛管時間不超過20rnin細節(jié)P241o

第六章患者的清潔衛(wèi)生

第一節(jié)口腔護理

一、評估

口腔衛(wèi)生及清潔狀況、自理能力、對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度、口腔特殊問題

二、口腔的清潔護理

（-）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

L正確選擇和使用清潔用具：牙刷的選擇、牙刷的使用、牙膏的選擇

2.采用正確的刷牙方法：顫動法、豎刷法

3.正確使用牙線

（二）義齒的清潔護理

1.日間佩戴，餐后及夜間取下清洗

2.勿將義齒浸于熱水或乙醇中，以免變色、變形和老化

（三）特殊口腔護理

適用于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的患者。

一般2?3次/日。如病情需要，酌情博加次數(shù)。

目的

1）保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥

2）預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進食欲，確保患者舒適

3）評估口腔內(nèi)的變化，提供病情動態(tài)變化的信息

播放視頻：口腔護理操作

第二節(jié)頭發(fā)護理

一、評估：頭發(fā)及頭皮狀況、頭發(fā)護理知識及自理能力、患者的病情及治療情況

二、頭發(fā)的清潔護理

長期臥床、關(guān)節(jié)活動受限、肌肉張力降低或共濟失調(diào)的患者，護士應(yīng)協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理。

（一）床上梳頭

（二）床上洗頭：馬蹄形墊洗頭法、扣杯式洗頭法、洗頭車洗頭法

（三）滅頭虱、蛆法

常用滅虱、蛆藥液：30%含酸百部酊劑、30%百部含酸煎劑

第三節(jié)皮膚護理

一、皮膚評估

顏色、溫度、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺、清潔度

二、皮膚的清潔護理

（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導(dǎo)

1.沐浴原則；提供私密空間、保證安全、注意保暖、提高患者自理能力、預(yù)期患者需求

正確選擇清潔用品

2.淋浴和盆浴：病情較輕，能夠自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴

3.床上擦浴：適用于病情較重、長期臥床、制動或活動受限，身體衰弱而無法自行沐浴的患者

4.背部按摩

目的：促進皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；觀察患者一般情況、皮膚有無破損，滿足患

者身心需要。

三、壓瘡的預(yù)防與護理

壓瘡：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚

失去正常功能，而引起的組織破損和壞死

（一）壓瘡發(fā)生的原因

L力學(xué)因素：

垂直壓力：壓瘡形成與壓力的強度和持續(xù)時間有密切關(guān)系；壓瘡發(fā)生與組織耐受性有關(guān)。

摩擦力：作用于皮膚，易損害皮膚的保護性角質(zhì)層；來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力

摩擦。

剪切力：易發(fā)生深層組織壞死

2.局部潮濕或排泄物刺激

3.營養(yǎng)狀況

4.年齡

5.體溫升高

6.矯形器械使用不當

7.機體活動和（或）感覺障礙

8.急性應(yīng)激因素

（二）壓瘡的預(yù)防

絕大多數(shù)壓瘡可以預(yù)防

“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換

1.評估：高危人群、危險因素（Braden危險因素評估表、Norton壓瘡風(fēng)險評估量表）

2.易患部位：多發(fā)生于長期受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處

3.預(yù)防措施

（1）評估壓瘡發(fā)生的危險因素和易患部位

（2）避免局部組織長期受壓：經(jīng)常變換臥位，保護骨隆突處正確使用石膏、繃帶及夾板固定，應(yīng)

用減壓敷料和減壓床墊

（3）避免或減少摩擦力和剪切力的作用：患者采取有效體位；協(xié)助患者翻身或搬運患者時，將患

者身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作；使用無損便器。

（4）保護患者皮膚，避免局部不良刺激

（5）促進皮膚血液循環(huán)

（6）改善機體營養(yǎng)狀況

（7）鼓勵患者活動

（8）實施健康教育

（三）壓瘡的治療與護理

1.壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)

1期：淤血紅潤期

II期：炎性浸潤期

III期：淺度潰瘍期

IV期：壞死潰瘍期

2.全身治療

3.局部治療與護理

（1）I期：淤血紅潤期

加強壓瘡預(yù)防措施，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護

不提倡局部皮膚按摩，防止造成進一步傷害

（2）n期：炎性浸潤期

1）未破的小水泡：盡量減少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；

2）大水泡：無菌操作下用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消毒后再用無菌敷料

包扎；

3）水泡已破潰并露出創(chuàng)面：消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據(jù)創(chuàng)面類型選擇傷口敷料。

（3）in期：淺度潰瘍期

清潔傷口、清創(chuàng)處理、管理滲出液、控制感染和增加局部營養(yǎng)供給。

（4）W期:壞死潰瘍期

外科手術(shù)治療、加強圍手術(shù)期護理

第四節(jié)會陰部護理

一、評估

病情、自理能力、會陰部衛(wèi)生狀況、會陰部衛(wèi)生知識的了解程度及技能

二、會陰部的清潔護理

L便器使用法

2.會陰部清潔護理

第五節(jié)晨晚間護理

一、晨間護理

（一）目的

1.促進患者舒適，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生

2.觀察和了解病情，為診斷、治療和調(diào)整護理計劃提供依據(jù)

3.進行心理及衛(wèi)生指導(dǎo)，滿足患者心理需求，促進護患溝通

4.保持病室和床單位的整潔、美觀

（二）內(nèi)容

1.采用濕式掃床法清潔并整理床單位

2.根據(jù)患者病情和自理能力，協(xié)助患者排便、洗漱、進食

3.根據(jù)患者病情合理擺放體位，檢查全身皮膚，進行背部及受壓骨隆突處皮膚的按摩

4.根據(jù)需要給予叩背、協(xié)助排痰，指導(dǎo)有效咳嗽

5.檢查各種管道的引流、固定和治療完成情況進行晨間交流

6.酌情開窗通風(fēng)

二、晚間護理

（一）目的

1.確保病室安靜、清潔，為患者創(chuàng)造良好的夜間睡眠條件

2.觀察和了解病情變化，滿足患者身心需要，促進護患溝通

3.預(yù)防壓瘡的發(fā)生

（二）內(nèi)容

1.整理床單位

2.協(xié)助患者排便、洗漱等，女性患者給予會陰沖洗

3.協(xié)助患者取舒適臥位，并檢查患者全身皮膚受壓情況

4.進行管道護理

5.疼痛患者遵醫(yī)咽給予鎮(zhèn)痛措施

6.保持病室安靜

7.保持病室光線適宜

8.保持病室空氣流通，調(diào)節(jié)室溫

9.經(jīng)常巡視病室，了解患者睡眠情況

第七章休息與活動

第一節(jié)休息與睡眠

一、休息概述

L定義：是指通過改變當前的活動方式，使身心放松，處于一種沒有緊張和焦慮的松弛狀態(tài)。

2.意義：減輕或消除疲勞，緩解精神緊張和壓力，維持機體生理調(diào)節(jié)的規(guī)律性，促進機體正常的

生長發(fā)育，減少能量的消耗，促進蛋白質(zhì)的合成及組織修復(fù)。

3.休息的條件：身體、心理、環(huán)境、睡眠方面

4.協(xié)助患者休息的措施：身體的舒適、心理的放松、環(huán)境的和諧、睡眠的保證

二、睡眠

（一）睡眠時相

（二）睡眠周期

（三）睡眠的評估：年齡、生理、病理、環(huán)境、藥物、情緒、食物、睡前習(xí)慣、生活方式

（四）睡眠障礙

1.器質(zhì)性睡眠障礙

2.非器質(zhì)性睡眠障礙

（1）睡眠失調(diào)（失眠、嗜睡和睡眠覺醒節(jié)律障礙）

（2）睡眠失常（睡行癥、睡驚和夢魘）

（五）住院患者的睡眠狀況

1.睡眠特點：睡眠節(jié)律改變、睡眠質(zhì)量改變

2.睡眠資料的收集

（六）促進睡眠的護理措施

1.滿足身體舒適的需要

2.減輕心理壓力

3.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境

4.合理使用藥物

5.建立良好的睡眠習(xí)慣

6.做好晚間護理

7.睡眠障礙的護理

第二節(jié)活動

一、概述

1.活動的意義

2.活動受限的原因：疼痛、運動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變、營養(yǎng)狀態(tài)改變、運動和神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、損傷、

精神心理因素、某些醫(yī)護措施的執(zhí)行

3.活動受限對機體的影響

對皮膚、運動系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心理狀態(tài)的影響

二、患者活動的評估

1.患者的一般資料

2.心肺功能狀態(tài)

3.骨骼肌肉狀態(tài)

4.關(guān)節(jié)功能狀態(tài)

5.機體活動能力

6.患者目前的患病情況

7.社會心理狀況

三、協(xié)助患者活動

（一）協(xié)助患者變換體位

（二）關(guān)節(jié)活動度練習(xí)

L活動關(guān)節(jié)時操作者的手應(yīng)作環(huán)狀或支架支撐關(guān)節(jié)遠端的身體。

2.每個關(guān)節(jié)每次作5~10次完整的ROM練習(xí)，當患者出現(xiàn)疼痛、疲勞、痊攣或抵抗反應(yīng)時，應(yīng)停

止操作

3.運動結(jié)束后，測量生命體征，協(xié)助患者采取舒適的臥位，整理床單位

4.記錄每日運動的項目、次數(shù)、時間以及關(guān)節(jié)活動度的變化

（三）肌肉練習(xí)

1.等長練習(xí)

2.等張練習(xí)

第八章生命體征的評估與護理

生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓

第節(jié)體溫的評估和護理

一、體溫的概念

體溫：又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度

特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高

皮膚溫度：又稱體表溫度

特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度

二、正常體溫及生理變化

（一）體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生

（二）產(chǎn)熱與散熱

1.產(chǎn)熱過程：（產(chǎn)熱部位肝臟、骨骼肌）

（1）成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主

（2）非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要

2.散熱過程：物理方式散熱

散熱器官：皮膚70%、呼吸29%、排泄1%

散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)

（三）體溫的調(diào)節(jié)

1.自主性體溫調(diào)節(jié)

溫度感受器：外周、中樞溫度感受器

體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部

2.行為調(diào)節(jié)

（四）體溫的生理變化

1.成人正常體溫：

口溫37.0C36.3?37.2c

肛溫37.5℃36.5?37.7℃

股溫36.5c36.0-37.0C

2.生理變化

1）晝夜：周期性波動，清晨2?6時最低，午后1?6時最高。

2）年齡：兒童、青少年的體溫高于成年人；老年人的體溫低于青、壯年；新生兒，尤其是早產(chǎn)

兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化。

3）性別：女性稍高于男性

4）肌肉活動：劇烈活動可增加產(chǎn)熱

5）藥物

6）其地

三、體溫過高的評估及護理

（一）發(fā)熱程度

體溫過高

低熱37.3(99.1-100.4T)

38.0℃

中等熱38.1(100.6-102.2T)

39.0℃

高熱39.1(102.4?105.8T)

41.0℃

超高熱41.0C以上(105.8T以上)

（-）發(fā)熱過程：體溫上升期、高熱持續(xù)期、退熱期

（三）熱型

L稽留熱：體溫持續(xù)在39?40℃,達數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃,見于肺炎球菌性肺

炎、傷寒。

2.弛張熱：體溫在39c以上，24h內(nèi)溫差達1C以上，體溫最低時仍高于正常水平，見于敗血癥、

風(fēng)濕熱、化膿性疾病。

3.間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過

一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和元熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。

4.不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。

（四）護理措施

L降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫

2.加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重

3.補充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml

4.促進患者舒適：高熱者絕對臥床休息，做好口腔護理、皮膚護理，病室環(huán)境適宜。

5.心理護理

四、體溫過低的評估與護理

體溫過低：體溫低于正常范圍

原因：散熱過多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損

（一）臨床分級

輕度：32.1?35.0C（89.8?95.0呼）

中度:30.0-32.0℃（86.0?89.6叩）

重度：V30.0C（86.0叩），伴瞳孔散大，對光反射消失

致死溫度：23.0-25.0℃（73.4-77.0°F）

（二）臨床表現(xiàn)

發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷

（三）護理措施

環(huán)境溫度：22?24c

保暖措施：提高機體體溫

加強監(jiān)測：生命體征

病因治療

積極指導(dǎo)

五、體溫的測量

（一）體溫計的種類與構(gòu)造：口表、肛表、腋表

（二）體溫計的消毒

（三）體溫計的檢查

1.時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后

2.方法：體溫計甩在35℃以下，同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視

3.不能使用：誤差＞0.2℃、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降

（四）體溫測量的方法

1.步驟

口溫腋溫肛溫

S古卜熱寓策寓止直腸

鼠口鼻呼般臂過仙人肛IJ

13-4cm

3分鐘10分鐘3分鐘

2.注意事項

1）直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量

2）嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護，防止意外

3）腋嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量

4）下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量

5）若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服

用粗纖維食物，加速汞的排出

6）避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若

有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量

第二節(jié)脈搏的評估與護理

一、脈搏概念

在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)

生有節(jié)律的搏動，稱為脈搏。

二、正常脈搏及生理變化

（一）正常脈率：60?100次/分

（-）脈率的影響因素：年齡、性別（女快于男）、體型、活動、情緒、飲食、藥物

三、異常脈搏的評估及護理

（一）脈率異常

L心動過速；成人脈率＞100次/分，見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足。一般體溫

每升高1℃,成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分。

2.心動過緩：成人脈率V60次/分，見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性

黃疸。

（二）節(jié)律異常

1.間隙脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，見于各種器質(zhì)性心臟病。

2.脈搏短細：同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。特點：心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音強弱

不等。見于心房纖顫。

（三）強弱異常

1.洪脈：脈搏強而大，見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全。

2.細脈；脈搏弱而小，見于心功能不全、大出血、休克、土動脈瓣狹窄。

3.交替脈：指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓性心臟病、冠心病。

4.水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者。

5.重搏脈：見于傷寒、熱性病等

6.奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于心包積液和縮窄性心包炎，心包填塞的重要體征之

-*O

（四）動脈壁異常

1.早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀

2.嚴重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)

三、異常脈搏的評估及護理

L休息與活動；必要時給予氧療

2.加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)

3.準備急救物品和急救儀器

4.心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼

5.健康教育

四、脈搏的測量

（一）步驟

1.部位：淺表、靠近骨骼的大動脈，常用部位為槎動脈。

2.體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適

3.方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指

4.壓力：適中

5.計數(shù)：30秒X2,異常者測1分鐘

6.脈搏短細：2位護士測量

7.記錄；先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單

（二）注意事項

1.勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆

2.異常脈搏應(yīng)測量1分鐘

3.脈溥細弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘

第三節(jié)血壓的評估與護理

一、基本概念

血壓：血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強）。

收縮壓：心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值。

舒張壓：心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值。

脈壓：收縮壓與舒張壓之差。

平均動脈壓：舒張壓+1/3脈壓。

二、正常血壓及生理變化

（一）血壓的形成

（二）影響血壓的因素

1.每搏輸出量一影響收縮壓

2.心率一影響舒張壓

3.外周阻力一影響舒張壓

4.主動脈和大動脈管壁的彈性

5.循環(huán)血量與血管容量

（二）正常血壓

收縮壓：收?139mmHg（12-18.5kPa）

舒張壓：60?89mmHg（8-11.8kPa）

脈壓：30?40mmHg（4?5.3kPa）

三、血壓的生理變化

1.年齡：隨年齡的增長，收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著

2.性別：更年期前，女性血壓低于男性。

3.晝夜和睡眠：上午6?10時及下午4?8時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢,

表現(xiàn)為“雙峰雙谷

4.體型：高大、肥胖者血壓較高。

5.體?1立：臣卜位V坐位'<立位。

6.身體不同部位：右上肢高于左上肢（10?20mlnHg）,下肢血壓高于上肢（20~40mmHg）。

7.環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高，高溫環(huán)境，血壓略下降。

8.其他；運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等。

四、異常血壓的評估及護理

（一）高血壓

指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成年人收縮壓2140mmHg和/或舒張壓290mmHg

原因：原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓

（二）低血壓

是指血壓低于90/60mmHg,見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

（三）脈壓異常

1.脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈疹、甲狀腺功能亢進。

2.脈壓減小：見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。

五、異常血壓的評估及護理

良好環(huán)境、合理飲食、生活規(guī)律、堅持運動、加強監(jiān)測、健康教育、控制情緒

六、血壓的測量

1.血壓計的種類：水銀、無液、電子血壓計

2.血壓計的構(gòu)造

七、血壓的測量

（一）肱動脈血壓測量

體位：手臂位置與與心臟同一水平（坐位一平第四肋、臥位一平腋中線）

纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2?3cm,松緊以能插入一指為宜

注氣：注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg

放氣：以水銀柱下降4mmHg/秒為宜

判斷：聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓，當搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑骸＃╓HO以動脈搏

動音消失為舒張壓）

（-）胴動脈血壓測量

體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥

纏袖帶：纏于大腿下部，下緣距胭窩3?5cm

（三）注意事項

1.定期檢測、校對血壓計。

2.對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

3.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要

時，作雙側(cè)對照。

4.注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，

以保證測量血壓的準確性。

5.中國高血壓防治指南（2010版）對血壓測量的要求；應(yīng)相隔1?2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)

的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)

的平均值記錄。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。

第四節(jié)呼吸的評估與護理

一、概念

呼吸：機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出

體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸。

二、正常呼吸及生理變化

L呼吸過程：外呼吸（肺通氣、肺換氣）、氣體運輸、內(nèi)呼吸。

2.呼吸運動的調(diào)節(jié)：呼吸中樞、呼吸的反射性調(diào)節(jié)、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)

3.正常呼吸：頻率16~20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力

4.呼吸的生理變化：年齡、活動、情緒、性別、血壓、環(huán)境

三、異常呼吸的評估及護理

（-）頻率異常

L呼吸過速：呼吸頻率＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢。體溫每升高1℃,呼吸頻率增加3?

4次/分。

2.呼吸過緩：呼吸頻率V