血管通道器材臨床應(yīng)用新進(jìn)展安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院副教授

包龍梅

其他新技術(shù)、新材料臨床應(yīng)用

1獨(dú)特一體化設(shè)計(jì)的PICC2

PICC在國(guó)內(nèi)外發(fā)展歷程

3

PICC臨床應(yīng)用中的問(wèn)題

4

耐高壓PICC（PowerPICC）的臨床應(yīng)用

5主要內(nèi)容

獨(dú)特一體化設(shè)計(jì)的

PICCPeripherallyInsertedCentralCatheter

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)通道和血管通道器材什么是通道?--特指治療藥物進(jìn)入人體的非口服途徑時(shí)間性空間性通道的特性通道和血管通道器材什么是血管通道器材---VADsVADs是病人，特別是癌癥病人進(jìn)行治療時(shí)所必需的器材，用于：補(bǔ)液疼痛治療其它藥物采血化療TPN抗生素血液制品通道和血管通道器材為什么使用血管通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成通道和血管通道器材合理使用VADs降低了因?yàn)檠ㄐ纬?靜脈炎和反復(fù)靜脈穿刺引起的外周血管損傷和疼痛使用血管通道器材的好處：

VADs提高了醫(yī)生/護(hù)士的工作效率，降低反復(fù)靜脈穿刺的費(fèi)用長(zhǎng)期VADs既可用于連續(xù)治療，也可用于間歇治療，避免了反復(fù)插管給病人造成的痛苦安裝VADs的病人可以最終實(shí)現(xiàn)在家中或門診治療，降低護(hù)理費(fèi)用，提高病人生活質(zhì)量合理選用器材

不同的治療時(shí)間及藥物需要不同的器材

--什么是“適合”的血管通道器材？合理選用器材IVs小于等于48小時(shí)Midlines48小時(shí)-4星期短期導(dǎo)管1星期-4星期PICCs5天-1年長(zhǎng)期導(dǎo)管6星期-+++2星期-+++植入式化療泵藥物類型-pH和滲透壓病人既往史病人血管情況病人偏好選擇“正確的”

器材除療程的長(zhǎng)短，還應(yīng)考慮：選擇“正確的”器材：藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會(huì)引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋間斷性或中長(zhǎng)期治療（5天以上的靜脈治療）刺激性，高滲性藥物治療反復(fù)輸血，采血社區(qū)醫(yī)療家庭病床什么時(shí)候應(yīng)該使用PICC

導(dǎo)管

?

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點(diǎn)

插管操作簡(jiǎn)單可床旁操作中長(zhǎng)期導(dǎo)管5天---1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低一體化設(shè)計(jì)的透明延長(zhǎng)管，有效防止導(dǎo)管脫落以及彎曲打折長(zhǎng)期留置，保持通暢獨(dú)特一體化設(shè)計(jì)的

PICC產(chǎn)品特點(diǎn)：臨床意義：高等級(jí)的醫(yī)用聚脲胺酯材質(zhì)，具熱敏性,生物相容性佳導(dǎo)管壁光滑柔軟,不會(huì)造成血管壁穿透，不損傷血管內(nèi)皮，減少靜脈炎和血栓形成的危險(xiǎn)適合長(zhǎng)期留置獨(dú)特一體化設(shè)計(jì)的PICC產(chǎn)品特點(diǎn)：臨床意義：PICC的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)病人外周血管保持治療通道--“生命線”無(wú)威脅生命的并發(fā)癥:血?dú)庑?大血管穿孔插管并發(fā)癥少醫(yī)師：PICC的優(yōu)點(diǎn)可用于所有的輸液治療和采集血樣插管快速方便，每周簡(jiǎn)單維護(hù)減少每日工作量無(wú)需手術(shù)室，床旁操作護(hù)士：PICC的優(yōu)點(diǎn)靜脈輸液全療程“一針治療”避免反復(fù)穿靜脈穿刺給病人造成的痛苦不限制臂部的活動(dòng)降低總治療費(fèi)用

病人：器材的選擇

vs.臨床結(jié)果正確的器材正確的治療最佳的臨床效果PICC在國(guó)內(nèi)外發(fā)展歷程靜脈輸液的發(fā)展

靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了近500年的歷史，到20世紀(jì)才逐步形成一套完整的體系，成為最常用、最直接有效的臨床治療手段之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%-95%的住院病人需要靜脈治療。靜脈輸液治療的技術(shù)與水平直接影響病人的安全，影響護(hù)理質(zhì)量。1940年美國(guó)：第一個(gè)靜療護(hù)士誕生（ada)1970年美國(guó)：IVTEAM,INS.PICC(靜脈輸液PICC小組成立）1980年美國(guó)：PORT,etc,工作合理化形成1990年P(guān)ICC進(jìn)入中國(guó)，CINS2000年美國(guó)：超聲+MST技術(shù)中國(guó)：PORT進(jìn)入中國(guó)；IVTEAM2009年中國(guó)：超聲+MST技術(shù)什么是PICCPeripherallyInsertedCentral

Catheter

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)PICC概況

PICC應(yīng)用介紹：

★在國(guó)外：PICC已應(yīng)用了40多年，在新生兒病房、家庭治療中心、急救中心和ICU得到廣泛的應(yīng)用。

★在國(guó)內(nèi)：1990年開(kāi)始進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，2000年以前呈緩慢增長(zhǎng)，主要在大城市應(yīng)用較好，如北京、上海、江蘇等地。

★在省內(nèi)：2003年初PICC在福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、廈門中山醫(yī)院開(kāi)始應(yīng)用。

★福建省立醫(yī)院于2003年6月開(kāi)展PICC置管技術(shù)，最早應(yīng)用于接受化療的病人，后陸續(xù)應(yīng)用于急危重病人、老年病人、新生兒及家庭病床病人。迄今已近5000例。福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科PICC概況PICC留置時(shí)間數(shù)日——一年,是迄今為止靜脈輸液中可留置時(shí)間最長(zhǎng)的導(dǎo)管。福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科PICC概況PICC的目的和意義由于導(dǎo)管尖端位于中心靜脈，此處的血流量大，當(dāng)高滲液體及刺激性強(qiáng)的液體輸入時(shí)有足夠的血液稀釋，避免藥物性靜脈炎的發(fā)生。患者：減少因反復(fù)靜脈穿刺造成的痛苦，保護(hù)外周血管，而且不限制日常生活活動(dòng)，提高輸液時(shí)舒適度，提高生活質(zhì)量。福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科PICC概況PICC的目的和意義護(hù)理人員：減輕靜脈輸液工作量，科學(xué)安排時(shí)間，避免因化療藥物外滲造成護(hù)理缺陷。PICC受到廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的認(rèn)可，正以前所未有的速度在臨床應(yīng)用推廣。福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科PICC概況適應(yīng)癥：

1、缺乏外周靜脈通道或條件不好，鎖骨下或頸靜脈插管禁忌，而患者又不愿接受股靜脈插管。

2、需要反復(fù)多次輸入刺激性藥物（如化療藥）

3、需要輸入高滲或黏稠的液體（如TPN、脂肪乳、氨基酸）

4、需要使用壓力泵或加壓輸液（如全血、血小板、甘露醇等）

5、需每日多次采集血樣

6、需長(zhǎng)期輸液治療，如輸入抗生素、補(bǔ)液和疼痛治療

7、NICU患兒福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科PICC概況禁忌癥：

1、已知或懷疑與插管相關(guān)的感染，菌血癥或敗血癥的跡象。2、患者身體條件不能承受插管操作者。

3、已知懷疑患者對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者。

4、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。

5、既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。

6、局部組織因素，影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者（凝血障礙、免疫抑制者慎用）。福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科PICC概況PICC應(yīng)用的特殊要求肘部血管良好穿刺部位無(wú)損傷或感染健側(cè)手臂配合的病人嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科PICC概況PICC的優(yōu)點(diǎn)減少穿刺次數(shù)可靠的靜脈通路增加血液稀釋減少穿刺創(chuàng)傷經(jīng)濟(jì)有效、節(jié)約時(shí)間拔管容易提高病人的舒適度和滿意度可由專業(yè)護(hù)士穿刺提供可靠的取血途徑中心靜脈輸液中更安全的選擇福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科PICC與CVC的比較PICCCVC穿刺部位外周頸內(nèi)、鎖骨下穿刺危險(xiǎn)性小盲穿，易發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)留置部位外周軀干感染率低（＜2%）高留置時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)日至一年）短期應(yīng)用狀態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液急重癥、大手術(shù)福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科PICC概況PICC穿刺靜脈貴要靜脈--90%正中靜脈頭靜脈福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科重要靜脈數(shù)據(jù)長(zhǎng)度cm管徑cm上腔靜脈6.02.0右頭臂靜脈4.01.9左頭臂靜脈6.01.9鎖骨下靜脈4.01.9腋靜脈13.01.6頭靜脈38.00.6貴要靜脈24.00.8根據(jù)治療需求選擇血管。正常情況下血管的血流率：外周小靜脈：1ml/分前臂靜脈：1-95ml/分腋下靜脈：300ml/分鎖骨下靜脈：1500ml/分上腔靜脈：2500ml/分血流率福建省立醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科護(hù)理建設(shè)項(xiàng)目-靜脈輸液專科當(dāng)今的PICC是疾病治療中不可或缺的工具在家庭護(hù)理中起了很大的作用技術(shù)革新飛速在費(fèi)用,留置時(shí)間及感染率方面比其它導(dǎo)管更有優(yōu)勢(shì)當(dāng)今的PICC是疾病治療中不可或缺的工具在家庭護(hù)理中起了很大的作用技術(shù)革新飛速在費(fèi)用,留置時(shí)間及感染率方面比其它導(dǎo)管更有優(yōu)勢(shì)被患者和醫(yī)生接受PICC臨床應(yīng)用中的問(wèn)題應(yīng)用中的新問(wèn)題多種藥物的同時(shí)應(yīng)用，配伍禁忌？——需多通路給藥中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè)？——需獨(dú)立的中心靜脈通路CT.MRI的增強(qiáng)掃描？——普通PICC導(dǎo)管無(wú)法耐受多腔導(dǎo)管可同時(shí)輸注兩種或以上不相容藥物是重癥患者的理想選擇在臨床的應(yīng)用范圍更廣監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和護(hù)士的心聲CT室發(fā)生的故事肘下/肘窩置管伴隨的問(wèn)題應(yīng)用中的新問(wèn)題CT/MRI增強(qiáng)掃描CT高壓注射器增強(qiáng)掃描對(duì)于病灶的發(fā)現(xiàn)、病灶的定性及顯示血管解剖有重要的診斷價(jià)值。有此在臨床上已成為CT檢查的常規(guī)增強(qiáng)方法。注射的速度2-4ml/秒。臨床常用CT造影劑有離子型造影劑如泛影葡胺，非離子型造影劑如碘海醇、歐乃派克、優(yōu)維顯等。造影劑經(jīng)PIV推注>90%的患者通過(guò)PIV注射血管受損發(fā)生外滲外周血管狀況差，無(wú)法建立輸注通路。耐高壓PICC（PowerPICC）的臨床應(yīng)用

PowerPICC——抗高壓導(dǎo)管抗壓輸液港（Powerport）

PowerPICC*抗高壓導(dǎo)管

具有傳統(tǒng)PICC的特點(diǎn)之外,還可以:達(dá)到高流速，并可以用于實(shí)施靜脈輸注/高壓注射

48PowerPICC的特點(diǎn)

1.PowerPICC可以實(shí)現(xiàn)高流速5ml/sec，可以用于實(shí)施靜脈團(tuán)注/高壓注射造影劑，用于CT、核磁掃描。2.能夠監(jiān)測(cè)CVP。3.易于辨識(shí)，獨(dú)特的紫色設(shè)計(jì)“耐高壓注射”標(biāo)識(shí)。▇具有傳統(tǒng)PICC特點(diǎn)之外，還具有：4.PowerPICC導(dǎo)管規(guī)格型號(hào)多樣化有單腔、雙腔、三腔多種型號(hào)，導(dǎo)管規(guī)格有5Fr.單腔導(dǎo)管、5Fr.雙腔導(dǎo)管、6Fr雙腔導(dǎo)管、6Fr三腔導(dǎo)管適用范圍廣泛。

PowerPICC的特點(diǎn)

5.醫(yī)用聚氨酯材質(zhì)。聚氨酯的優(yōu)點(diǎn)：具有良好的生物相容性極好的抗張強(qiáng)度抗磨損，結(jié)實(shí)隨體內(nèi)溫度升高而變軟抗多種化學(xué)物質(zhì)管壁薄，官腔大，流速高有一定的耐高壓性聚氨酯的缺點(diǎn)：酒精和丙酮會(huì)催化導(dǎo)管材料PowerPICC的特點(diǎn)

6.各種文字標(biāo)識(shí)醒目拇指夾文字標(biāo)識(shí)“最大輸注速度5ml/秒。導(dǎo)管上文字標(biāo)識(shí)“PowerInjectable”管壁耐高壓注射。7.專利的分叉結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)8.導(dǎo)管倒錐型設(shè)計(jì)可以預(yù)防導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)。PowerPICC的特點(diǎn)

PowerPICC所耐受的壓力300psi(硅膠PICC導(dǎo)管25-40psi)(磅/平方英寸）1psi=51.7mmhg人體血壓：120/80mmhg=2.32/1.54psi汽車輪胎：32psi=1654mmhg300psi=15510mmhgPowerPICC導(dǎo)管的管腔流速型號(hào)管腔流速（ml/小時(shí)）加壓注射后流速5Fr單腔導(dǎo)管1185ml/小時(shí)5ml/秒5Fr雙腔導(dǎo)管578ml/小時(shí)（單腔）5ml/秒6Fr雙腔導(dǎo)管753ml/小時(shí)（單腔）5ml/秒抗壓PICC的適應(yīng)癥需要經(jīng)常打造影劑的病人免疫抑制病人腫瘤病人診斷不明的病人需要多條輸注途徑和CVP監(jiān)測(cè)的病人透析病人移植病人腫瘤病人對(duì)PowerPICC的需求全世界每一年有超過(guò)一千一百萬(wàn)的人被診斷出患癌癥，且估計(jì)在2020年時(shí)全世界將會(huì)有一千六百萬(wàn)的新增病例。PowerPICC對(duì)腫瘤病人的意義平均而言每位癌癥患者會(huì)接受2到6次的電腦斷層掃描。用于腫瘤分期。判斷腫瘤的治療效果。以偵測(cè)其他部位的腫瘤（轉(zhuǎn)移）。

PowerPICC*抗高壓導(dǎo)管使醫(yī)院操作流程合理化增加患者舒適度和安全性

提高患者診斷結(jié)果準(zhǔn)確性

節(jié)約醫(yī)院時(shí)間和總體支出

其他新技術(shù)、新材料臨床應(yīng)用其它血管通道相關(guān)器材臨床應(yīng)用新進(jìn)展超聲導(dǎo)引+賽丁格技術(shù)相結(jié)合體外定位儀心電圖定位消毒劑、敷料的改進(jìn)固定方法的改進(jìn)輸液接頭的消毒賽丁格技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：用22G針進(jìn)入靜脈，然后用擴(kuò)張器將進(jìn)針口撐大，再插