江文龍

常見急危重癥的

快速識別要點與處理技巧前言：急診醫(yī)學(xué)是處理和研究各種急性疾病、各種疾病的急性階段和危重病人的臨床醫(yī)學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)的一門新興的獨立學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)涉及范圍廣范，包括各科的急診、院外各種環(huán)境下的醫(yī)療救護(hù)、災(zāi)害和災(zāi)難醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、中毒急救學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)、危重癥監(jiān)護(hù)、急診醫(yī)學(xué)管理和科學(xué)研究等，內(nèi)容極其豐富，急診醫(yī)學(xué)是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根底上形成和開展的，它涉及各科疾病，是臨床各科的前沿和邊緣學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)實踐主要有三塊陣地，即醫(yī)院外發(fā)病現(xiàn)場、醫(yī)院急診科和危重癥監(jiān)護(hù)病房，通常把在上述場合下進(jìn)行的院前急救、急診室處理和急救室救治、危重癥監(jiān)護(hù)病房的加強治療有機地聯(lián)系起來，稱為急診醫(yī)學(xué)體系。一、常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰〞，即腦、心、呼、肝、腎及各種休克。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情就越危重〔兩個以上稱多臟器功衰竭〕，而最危重的情況莫過于心跳驟停。

1、腦功能衰竭：如：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成，嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、心功能衰竭：如急性左心衰竭〔肺水腫表現(xiàn)〕、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭〔心源性休克〕等。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可以分為I型呼吸衰竭〔單純低氧血癥〕和II型呼吸衰竭〔同時伴有二氧化碳潴留〕。

4、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。5、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰〔尿毒癥〕。6、各種休克〔循環(huán)功能衰竭〕：由各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效循環(huán)容量減少、組織灌流缺乏、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克常見的原因可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等。二、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.：Asphyxia:窒息及呼吸困難---常見的有胸部穿透傷、氣胸和上呼吸道梗阻；B：Bleeding:大出血與休克---短時間內(nèi)急性出血量>800ml；C：C1：Cardiopalmus心悸C2：Coma昏迷D：Dying(die)正在發(fā)生的死亡〔心臟停搏時間不超過8--10分鐘〕。三、急危重癥的快速識別要點要點——生命“八征〞〔T、P、R、BP，C、A、U、S〕體溫T〔temperature〕、脈搏P〔pulse〕、呼吸R〔respiration〕、血壓BP〔bloodpressure〕、神志C〔consciousness〕、瞳孔A〔appleofone'seye〕、尿量U〔urine〕、皮膚粘膜〔skin&membrane〕。通過對生命“八征〞的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫〔T〕：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏〔P〕：正常60--100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸〔R〕：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。

4、血壓〔BP〕：正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg〔平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，那么稱之為高血壓。5、神志〔C〕：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕、中度昏迷〔無應(yīng)答反響〕與深昏迷〔無肢體反響〕三種程度。格拉斯哥昏迷量表體動項目評分語言項目評分睜眼項目評分遵囑運動6回答切題5自主睜眼4疼痛定位5回答錯誤4呼喚睜眼3疼痛躲避4語言混亂3疼痛刺激睜眼2刺激后反常屈曲3僅能發(fā)聲2無反應(yīng)1刺激后四肢過伸2無反應(yīng)1無法評價0無反應(yīng)1無法評價0輕度：14--15分，僅需密切觀察；中度：9--13分，通常轉(zhuǎn)歸存在較大的差異；重度：≤8分，需要ICU治療。

四、急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點：突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變；救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因；時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗〞內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療；注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞，即：?判斷、但暫不診斷?對癥、但暫不對因?救命、但暫不治病

所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類A、可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治非急診患者B、30分鐘至1小時予急診處理普通急診C、30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理暫無生命危險急癥D、5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施有生命危險急癥E、刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危者

急診科120急診分區(qū)：紅區(qū)：生命危重患者；黃區(qū)：有生命危險的患者；藍(lán)區(qū)：無生命危險的患者；黑區(qū)：死亡患者先“開槍〞，再“瞄準(zhǔn)〞A、呼吸困難〔Asphyxia〕—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧B、大出血〔Bleeding〕—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補液擴(kuò)容C1、心悸〔Cardiopalmus〕—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路C2、昏迷〔Coma〕—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路D、瀕死狀態(tài)〔Dying〕—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物

2、最根本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥：〔1〕體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位〔2〕開放氣道——保持呼吸道暢通〔3〕有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩〔4〕建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠〔5〕糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液〔多項選擇平衡鹽液和糖水〕

常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水〔絕食、腹瀉等原因〕、血容量缺乏〔各種休克都可引起〕，或者相反為水中毒〔稀釋性低血鈉〕、血容量過多〔急性腎功能衰竭、急性左心衰竭〕；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒3、廣義的ABCD“萬用〞急救流程：適用于任何急危重癥A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征萬用的急診施救措施與流程第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步呼吸Breathing有效吸氧或人工呼吸第三步循環(huán)Circulation心臟〔心力、心律〕血管〔有無出血〕血液〔量和質(zhì)〕第四步評價Diagnoses〔生命八征、心電監(jiān)護(hù)和脈氧飽和度〕4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——?A判斷+氣道：徒手開放氣道?B呼吸：口對口人工呼吸?C循環(huán)：胸外心臟按壓?D電擊除顫+復(fù)蘇藥物〔高級〕急危重癥常用藥物藥物分類

臨床常用藥物1.抗心功能不全藥物

2.抗心律失常藥物

3.抗心絞痛藥物5.抗休克活性藥物4.降壓類藥物共16個藥物抗心功能不全藥物

幾個概念：2.常用藥物：西地蘭、地戈辛、米力農(nóng)、硝酸甘油硝普鈉、速尿、HCT、安體舒通1.分類：〔1〕強心類〔2〕擴(kuò)血管類〔3〕利尿藥西地蘭機理用法速效強心苷；機理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導(dǎo)用于：心衰、室上性心動過速房纖、房撲藥動：靜推時5－15min起效，

1－2h達(dá)最大效應(yīng)用法：0.9％NS20ml

西地蘭0.2－0.4mgiv

極量＜1.2mg/d相對平安地戈辛

機理用法中效強心苷；機理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導(dǎo)藥動：口服1－2h起效，有效濃度：0.8－2.0ng/ml用法：多口服，0.125－0.25mg/d本卷須知定期監(jiān)測血藥濃度，防止洋地黃中毒！！洋地黃中毒：處理：臨床表現(xiàn)：心外：1.胃腸道反響2.神經(jīng)系統(tǒng)3.其它心內(nèi)：1.突發(fā)心衰加重2.心律失常3.其它即刻停用藥物2.停用利尿及排鉀藥物3.營養(yǎng)心肌4.抗心律失常等對癥處理米力農(nóng)機理用法分類：非苷類強心藥；磷酸二酯酶抑制劑；功能：增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張，對心率影響小用于：頑固性心衰、難治性心衰用法：0.9％NS20ml

米力農(nóng)7.5mgiv0.9％NS250ml

米力農(nóng)10mgVD本卷須知1.只用于頑固性心衰2.血壓低時慎用3.極量：1.13mg/kg/dICU常用藥物抗心律失常藥物利多卡因Ib類抗心律失常藥物降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期，提高室顫閾用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲用法：首用：原液50－100mg，iv，20分鐘后可重復(fù)，利多卡因1000mg+5%GS250ml，用量1－4mg/min注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用

可

達(dá)

龍心律平I類抗心律失常藥物降低心臟的興奮性，應(yīng)激性、降低傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期用于：室上性、室性心律失常及預(yù)激綜合征用法：口服：150mgtid維持量150mgqd

注射：70mg＋0.9％NS20mliv210mg＋0.9％NS250mlVD

用量1－5mg/min注意：嚴(yán)重心衰、病竇綜合征及嚴(yán)重慢阻肺禁用

ICU常用藥物抗心絞痛藥物硝酸甘油硝酸酯類，擴(kuò)張動、靜脈，以擴(kuò)張全身靜脈為主，降低心室充盈壓，擴(kuò)張冠脈，降低血壓。用于：心絞痛、心肌堵塞、高血壓、心功能不全用法：舌下含服：0.5mg10分鐘后可重復(fù)靜脈：NG25mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min本卷須知：1.防止低血壓2.防止受體疲勞：間斷停藥，小劑量維持

單硝酸異山梨酯

區(qū)別：對降低肺毛細(xì)血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用于以肺充血病癥為主的心功能不全患者，且對血壓影響平和，較平安用法：靜脈：40mg＋5%GS250mlVD5－30mg/min本卷須知：1.防止低血壓2.防止受體疲勞魯南欣康ICU常用藥物降壓類藥物利喜定/壓寧定α1受體阻斷劑，兼有中樞性降壓作用，改善心衰的血流動力學(xué)，不引起心動過速用于；重度高血壓、充血性心衰用法：口服：60mgBid靜脈：25mg＋0.9％NS20mliv100mg＋5%GS250mlVD6mg/mi