乳腺癌放療進展1中華放射腫瘤學會重要會議第七屆中華放射腫瘤學會全國會議CSTRO/ASTRO/ESTRO,北京,.9.14-16投稿截止日期：-7-30早注冊，少交費；有計劃，節省成本和資源2乳腺癌放療的新概念舊觀念新概念放療主要目的為局部控制局部區域放療影響遠處轉移，因此可治愈乳腺癌.放療效果評價根據局部區域復發率低估了放療對全身疾病和乳腺癌治愈的影響,放療的作用應以全身復發率評價.全身復發來源于局部區域復發局部區域復發僅是全身復發的標記。局部區域和全身復發都來源于深部的腫瘤克隆；放療可影響局部區域和全身復發。放療可能僅在使用不適宜的(中低劑量)化療劑量時有效不論化療強度如何，放療均能減少復發；放療絕對有效率和化療強度相關；放療相對有效率比較穩定放療可能僅在不適宜的腋窩清掃術有效腋窩清掃不徹底時，放療絕對有效率增加；腋窩完全或不完全清掃，放療相對有效率相同3乳腺癌的放射治療現代放療技術提高了乳腺癌生存率分子分型年代放療的個體化治療局部治療改善轉移性乳腺癌的生存延遲放療減少局部控制和生存可以替代腋窩淋巴結打掃4局部區域復發率—放療vs未放療

Meta-Analysis91.5%72.9%70.4%ActuatialestimateandSE:-allocatedRADIO.-allocatedCONTROLProportionalreductioninlocalrecurrenceisofsimilarsize(about2/3)inallmajorstudies,oldornew.10080604002001020year90.4%EBCTCG，NEJMWhelanetal.JCO5乳腺癌有關生存率—放療vs未放療

Meta-Analysis064.9%52.9%61.7%48.0%ActuarialestimateandSE-allocatedRADIO-allocatedCONTROL806040200%01020yearsEBCTCG，NEJMWhelanetal.JCO乳腺癌有關生存率放療未放療73.3%89.9%88.9%69.1%總生存率放療未放療6EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放療對局部復發率和生存率的影響—EBCTCG:MetaAnalysis開始的隨機對照研究78個RCT,4人放療vs無放療:23500人大手術vs小手術:9300人大手術vs放療:9300人7EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,放療對局部復發率和生存率的影響—EBCTCG:MetaAnalysis手術手術+放療絕對值PBCS5年局部復發率

15年乳腺癌死亡率

15年總死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除+AC+LN+5年局部復發率

15年乳腺癌死亡率

15年總死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.00098EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,6097例腋窩淋巴結陰性:BCSvsBCS+RTBCT放療對局部復發率和生存率的影響—Metaanalysis:10trials局部復發率乳腺有關死亡率9BCT放療對局部復發率和生存率的影響—Metaanalysis:10trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,1214淋巴結陽性:BCSvsBCS+RT局部復發率乳腺有關死亡率10EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,7311例BCS+腋淋巴結打掃(17%淋巴結陽性):BCT放療對乳腺有關和總生存率的影響—Metaanalysis:10trials乳腺有關死亡率總死亡率BCSvsBCS+RT11EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對局部復發和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysis前17項RCT保乳手術放療vs無放療:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除12EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對局部復發和生存的影響—EBCTCG:MetaAnalysis13EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對復發和生存的影響—EBCTCG:淋巴結陰性病人手術手術+放療10年復發(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.214EBCTCG.Lancet,378:771,BCS放療對復發和生存的影響—EBCTCG:淋巴結陽性病人手術手術+放療10年復發(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8復發乳腺癌死亡15Giordano,JNCI,97:419-424,27283例病人，中位隨診111個月放療病人缺血性心臟病死亡率—SEERData-Base治療時間RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%16乳腺癌放射治療的進步應用高能X線和電子線照射野靶區的改善不做內乳區和腋窩照射更好地保護心臟大血管17乳腺癌保留乳房術后放療技術18乳腺癌根治術后化療后局部區域失敗部位局部區域失敗部位(占復發病人的%)作者研究組時間治療復發例數胸壁鎖骨上下腋窩內乳WallgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM

化療,未做放療113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM

化療,未做放療115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放療12468%47%14%8%占所有病人的比例10-30%18%0-3%0-4%19乳腺癌根治術后放療—靶區20經典病人胸壁解剖-中國醫學科學院腫瘤醫院Wang,etal.PRO,21乳腺癌改良根治術后放療的成果中國醫學科學院腫瘤醫院:-例數手術/化療(%)手術/化療+放療(%)PT1-2/N1-3+397

無局部區域復發生存率89.596.90.0259

無病生存率80.782.20.8022

總生存率85.287.80.4316T1-2/N≥4+或T3-4454

無局部區域復發生存率7794<0.001

無病生存率50.471.7<0.001

總生存率62.380<0.001WangSL,etal.PRO,2:106-113,22VeronesiU,etal.EurJCancer35:1320-5,意大利美蘭:內乳打掃成果乳腺癌內乳打掃術未改善生存率總生存率擴大根治(342)根治(374)復發類型

局部遠處局部+遠處對側4413018446131242死亡原因

乳腺癌其它腫瘤非腫瘤不明1945521320114532623乳腺癌改良根治術后放療現實狀況WangSL,etal.PRO,Accepted適應證選擇T3-4orN2T1-2N1T1-2N024乳腺癌改良根治術后放療現實狀況WangSL,etal.Submitted照射部位胸壁鎖骨上下內乳區腋窩25放療設備Tomotherapy中國醫學科學院腫瘤醫院26乳腺癌放射治療初期乳癌保乳術后改良根治術后≥3個腋窩淋巴結T3-4適應證改良根治術后T1-2N0M0初期乳癌保乳術后>70歲,T1N0,ER/PR+不需要放療27保乳手術+放療優于單純乳腺根治術？三陰乳腺癌-初期28初期三陰乳腺癌保乳治療和根治術比較AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852-2858,浸潤性乳腺癌T1-3N0-2M0三陰乳腺癌保乳術后或根治術-:768例AlbertCancerRegistry:入組條件29初期三陰乳腺癌保乳治療和根治術比較AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852-2858,AlbertCancerRegistry:T1-2N0臨床特性BCT(n=233)MRM(n=235)No(%)No(%)P年齡(歲)中位53550.2范圍26-8327-89腫瘤分級I-242(18)47(20)0.723191(82)188(80)LVI47(20)52(22)0.73輔助化療81(35)80(34)0.9030初期三陰乳腺癌保乳治療和根治術比較AbdulkarimBS,etal.JCO,29:2852,AlbertCancerRegistry:T1-2N0成果BCTMRMP5年無LRR生存率(%)96900.0275年OS(%)8768<0.001未配對配對31初期三陰乳腺癌接受保乳手術+放療優于單純全乳切除？保乳手術+放療=乳腺根治術的觀點：不適于所有病人(不合用于三陰乳腺癌病人)侵襲性乳腺癌(如三陰乳腺癌)傾向于更強治療如乳腺癌根治術的觀點也許是錯誤的初期腋窩淋巴結陰性的病人不做放療：過于簡樸32高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治術后放療WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中國醫學科學院腫瘤醫院TN(n=141)Rec-/HER2+(n=99)Rec+/HER2+(n=157)Rec+/HER2-(n=438)P5年LRFS(%)87.687.085.293.60.0185年DMFS(%)72.364.875.179.80.0005年DFS(%)68.863.668.677.60.0005年OS(%)72.770.284.284.20.00033高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治術后放療WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中國醫學科學院腫瘤醫院LRFSDFS34高危乳腺癌(T3-4或N2-3)根治術后放療WangSL,etal.IJROBP,80:1095,中國醫學科學院腫瘤醫院DMFSOS35三陰乳腺癌根治術后放療DatafromDBCG82b/cJClinOncol201926:1419復發率總生存入選病例：接受全乳切除+腋窩清掃、激素受體情況已知的患者36局部治療對轉移性乳腺癌生存的影響37轉移性乳腺癌局部治療的作用分組5年生存率(%)PFields2019手術:184觀察:2223215<0.0001回顧性單中心Generlich2019手術:4575觀察:51593621<0.001SEER數據Ruitercamp2009手術:291觀察:4373114<0.0001國家多中心LeScodan2009放療:320觀察:26143.4(3)26.7(3)0.0002多中心38放療改善轉移性乳腺癌的生存LeScodanR,etal.JCO,全組內臟轉移骨轉移放療未放療

P全組3年生存率43.4%26.7%0.0002內臟轉移組3年OS34.2%17.8%0.0005骨轉移組3年OS56.0%49.1%0.5439延遲放療與否會影響局部復發HuangJ,etal.JCO,21:555-563,化療

RTRT

化療RR局部復發率16%6%2.3乳腺癌:系統分析11個研究,1927例乳腺癌40延遲放療對生存率的影響OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,T1-2N0-1M0乳腺癌接受保乳手術和放療未接受化療BritishColumbia:1989-6428例病人41延遲放療對生存率的影響OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,未調整生存率10年局部復發率(%)4-8周5.68-20周2.0-4.220-42周10≥20vs<20P=0.1510年DFRS(%)4-8周91.220-42周76.9≥20vs4-8P=0.0210年BCSS(%)4-8周93.520-42周82.2≥20vs4-8P=0.00942延遲放療對生存率的影響OlivottoIA,etal.JCO,27:16-23,配對調整生存率10年局部復發率(%)4-8周0.820-42周10.0≥20vs4-8P=0.00710年遠轉率(%)4-8周7.220-42周23.1≥20vs4-8P=0.0210年BCSS(%)4-8周95.620-42周82.2≥20vs4-8P=0.00720-42weeks4-8weeks20-42weeks4-8weeks43化療和放療次序對預后的影響作者時間入組條件手術化放療順序

(分組)局部復發率

%(年)生存率

(%)RechtBellon20192019I-II期BCS+ACCMF→RT:122RT→CMF:122(序貫)16(10)11(10)P>0.0528(死亡)33P>0.05Rouesse(法國)2019T1-4,LN+1-7個,18-75歲BCS65%根治35%FNC+RT:324(同步)FEC→RT:314(序貫)3(5)7(5)P=0.04790(DSS)91P>0.05Arcangeli(意大利)2019pT1-2,18-75歲,切緣陰性BCS+ACCMF+RT:106(同步)CMF→RT:100(序貫)97.9(無復發)94.7(無復發)

P=0.9797.2(5)93.9(5)P=0.5644化療和放療次序對預后的影響作者時間入組條件手術化放療順序

(分組)局部復發率

%(年)生存率

(%)Toledano(ARCOSEIN)2019I-II期BCSMCF+RT:352(同步)CMF→RT:343(序貫)95(5年LRFS)92(5年LRFS)P=0.769190P=0.7645腋窩淋巴結的處理腋窩LN臨床陰性放療可取代打掃SLN陰性不需要腋窩打掃或照射SLN1-2陽性不做腋窩打掃或照射低危乳腺癌不需要做腋窩處理46腋窩LN陰性:ALND和放療比較時間入組條件例數隨機分組腋窩復發DFS(年)OS(年)Louis-Sylvestre2019T<3cm,cN0M0,<70歲,BCT326332腋窩照射vsALND3%1%P=0.0464.3%(15)65.5%(15)NS75.5%(15)73.8%(15)NSFisherB(NSABPB-04)19852019可切除TcN0M0無全身治療362365352全乳切除+ALND全乳切除全乳切除+RT18.6%47%(10)42%(10)48%(10)P=0.258%(10)54%(10)59%(10)P=0.9FisherB(NSABPB-04)19852019可切除TcN+M0無全身治療292294全乳切除+ALND全乳切除+RT29%(10)25%(10)P=0.2038%(10)39%(10)P=0.7NSABPB-04照射范圍(RT):胸壁+內乳+鎖骨上+腋窩47NSABPB-32:入組條件5611例浸潤性乳腺癌臨床腋窩淋巴結陰性KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結打掃隨機對照研究保乳治療87%-48NSABPB-32:隨機分組KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結打掃隨機對照研究5611例腋淋巴結陰性829前哨LN陽性或不明2807例SNR+腋打掃2804例前哨活檢(SNR)1978前哨LN陰性793前哨LN陽性或不明前哨LN陰性腋窩打掃49NSABPB-32:治療KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結打掃隨機對照研究腋窩清掃(n=1975)N,%前哨活檢(n=2019)N,%P全身輔助治療1680,85%1694,84%>0.05放療1618,82%1650,82%>0.05保乳手術1735,87.7%1755,87.3%>0.0550NSABPB-32:治療成果KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結打掃隨機對照研究腋窩清掃(n=1975)前哨活檢(n=2019)P5年總生存率OS96.4%95.0%0.128年總生存率OS91.8%90.3%0.125年無病生存率DFS89.0%88.6%0.548年無病生存率DFS82.4%81.5%0.5451NSABPB-32:治療成果KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,SNB和腋窩淋巴結打掃隨機對照研究OS DFS52SLN陽性與否需要做腋窩打掃53腋窩淋巴結臨床陰性的處理時間入組條件例數隨機分組腋窩