慢性腎衰竭病人的護理案例引導張先生，30歲，教師。張先生3年前出現間斷眼瞼水腫，查尿蛋白（++），在當地醫院診為“腎炎”，青霉素及黃芪治療1周，自此未再作相關檢查和治療。1周前感冒后出現乏力、惡心、嘔吐伴頭暈、納差、心悸、氣促、皮膚瘙癢等表現而就診。查體：T38.5℃，P98次/min，R28次/min，BP170/110mmHg，面色蒼白，眼瞼水腫，口腔黏膜潰瘍，咽部充血，皮膚干燥并有尿素霜，雙肺呼吸音粗，兩肺底聞及濕啰音，心界左下擴大，心率98次/min，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：①尿常規：尿蛋白（++），顯微鏡下RBC4～6個/HP，顆粒管型2～3個/HP；②血常規：WBC13×10⒐/L，N82%，Hb70g/L，PLT108×10⒐/L；③腎功能：Ccr8ml/min，BUN28mmol/L，Scr750μmol/L；④電解質：血清CIˉ102mmol/L，Ca2+1.7mmol/L，Na+136mmol/L，K+6.2mmol/L；⑤B超示雙腎體積縮小。臨床診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期）。慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）簡稱慢性腎衰，是指各種慢性腎臟疾病發展到后期，腎實質廣泛性損害，腎功能進行性減退，最終出現以代謝產物潴留、水電解質紊亂、酸堿平衡失調為主要表現的臨床綜合征。慢性腎衰的病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發性與繼發性腎小球腎炎、腎小管間質病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等)、腎血管病變、遺傳性腎病(如多囊腎、遺傳性腎炎)等。在發達國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化已成為慢性腎衰的主要病因；在我國原發性腎小球腎炎仍為慢性腎衰的主要病因，其次為糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化。慢性腎衰竭進展緩慢，但在某些誘因下可短期內急劇加重。引起慢性腎衰竭漸進性發展的危險因素有高血糖、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙。引起慢性腎衰竭急性加重的危險因素有累及腎臟的疾病復發或加重、有效循環血量不足（低血壓、脫水、大出血、休克）、腎臟局部血供急劇減少、嚴重高血壓未控制、腎毒性藥物、泌尿道梗阻、嚴重感染等。慢性腎衰進展機制：①腎小球高濾過：隨著腎單位的破壞，殘余腎單位排泄代謝廢物的負荷不斷增加，腎小球出現高灌注和高濾過狀態。高濾過可促進系膜細胞增殖和基質增加，導致微動脈瘤形成、內皮細胞損傷和血小板集聚增強、炎性細胞浸潤、系膜細胞凋亡等，導致腎小球硬化不斷發展、殘余腎單位進一步喪失。②腎小管高代謝：殘余腎單位的腎小管耗能增加，氧自由基增多，細胞脂質過氧化，導致腎小管萎縮、間質纖維化和腎單位進行性損害。③其他因素：近年研究表明，某些生長因子或炎癥因子在腎間質纖維化、局灶節段性或球形腎小球硬化中起重要作用；某些細胞因子-生長因子參與腎小球和腎小管間質的損傷過程，并促進細胞外基質增多。【護理評估】一、健康史詢問有無引起慢性腎衰的慢性腎臟疾病史；詢問有無加重腎功能損害的誘發因素，如感染、勞累、高蛋白飲食、使用腎毒性藥物等。二、身心狀況（一）臨床表現慢性腎衰竭代償期和失代償早期，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適，少數病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。在慢性腎衰竭中期以后，上述癥狀更加明顯。在晚期尿毒癥時，可出現急性心力衰竭、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經系統功能障礙等，甚至有生命危險。1.胃腸道表現是尿毒癥最早出現和最常見的癥狀，主要表現有食欲減退、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見，多由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致。消化道癥狀的產生與本病體內毒素潴留和產生的毒性代謝產物刺激胃腸黏膜及水電解質、酸堿平衡紊亂有關。2.心血管系統表現①高血壓：大部分病人存在不同程度的高血壓，與水鈉潴留、腎素活性增強有關，高血壓是慢性腎衰竭最常見的并發癥，可引起動脈硬化、左心肥厚、心力衰竭。②心力衰竭：心力衰竭是慢性腎衰病人最常見的死因之一，主要與水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病變有關。③尿毒癥性心包炎：尿毒癥性心包炎分尿毒癥性和透析相關性，前者已少見，后者與一般心包炎表現相似。④動脈粥樣硬化：冠狀動脈、腦動脈、全身周圍動脈可發生動脈粥樣硬化和血管鈣化，冠心病是病人死亡主要原因之一。3.呼吸系統表現體液過多或酸中毒時病人均可出現氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長；代謝產物潴留可引起支氣管炎、肺炎、胸膜炎，體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。4.血液系統表現貧血是必有的表現，為正細胞正色素性貧血，貧血程度與腎功能衰竭的嚴重程度成平行關系，其主要原因是腎臟產生紅細胞生成素(EPO)減少，也與鐵攝人不足、失血、紅細胞壽命縮短等有關。晚期病人有出血傾向，與血小板破壞增多、血小板功能減弱、凝血因子減少有關，輕度出血傾向者可出現皮下或黏膜出血點、瘀斑，重者則可發生胃腸道出血、腦出血等。5.神經肌肉系統表現神經系統異常包括中樞和周圍神經病變。中樞神經系統病變早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、昏迷等表現。周圍神經病變亦很常見，其最常見表現為肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并有神經肌肉興奮性增加表現，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，嚴重者肌肉無力、肌肉萎縮等。6.骨骼病變表現慢性腎衰竭時出現的骨礦化和代謝異常，稱腎性骨營養不良（簡稱腎性骨病）,包括纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥及骨質疏松癥，病人出現行走不便、骨痛、自發性骨折等癥狀者不足10%，而骨活體組織檢查異常者約為90%，主要靠骨活體組織檢查診斷。腎性骨病與活性維生素D3缺乏、繼發性甲狀旁腺功能亢進、營養不良等有關。7.皮膚表現皮膚干燥、脫屑、無光澤，尿素隨汗液經皮膚排出形成尿素霜，刺激皮膚引起皮膚瘙癢，皮膚瘙癢也與繼發性甲狀旁腺功能亢進引起鈣沉著于皮膚有關。部分病人皮膚較黑而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容。8.內分泌功能紊亂表現慢性腎衰時可有多種內分泌功能紊亂，如1，25（OH）2維生素D3缺乏、促紅細胞生成素不足，甲狀腺、性腺功能減退，而空腹血胰島素、腎素、泌乳素等水平升高。9.水、電解質及酸堿平衡紊亂表現（1）代謝性酸中毒尿毒癥病人多有不同程度的代謝性酸中毒，與腎小球濾過功能減退、酸性代謝產物潴留、腎小管生成氨和排泌氫離子功能減退等因素相關。嚴重酸中毒時，病人有疲乏、惡心、嘔吐、感覺遲鈍、酸中毒性大呼吸甚至嗜睡、昏迷表現。（2）鈉代謝紊亂腎功能衰竭病人對鈉的調節功能差，易出現鈉代謝紊亂，表現為低鈉血癥或高鈉血癥。低鈉血癥與腎小管回收鈉的功能減退及長期低鹽飲食、嘔吐、腹瀉、利尿劑作用有關，或由于水過多引起稀釋性低鈉血癥，低鈉血癥病人表現為疲乏無力、表情淡漠、厭食，重者惡心、嘔吐、血壓下降、抽搐。若鈉攝入過多，腎臟不能排出過多的鈉，則易致高鈉血癥，可加重水腫、高血壓及心功能不全。

（3）水代謝紊亂因腎臟濃縮、稀釋功能減退，病人易出現水代謝紊亂，表現為水腫或脫水。若進水量少，加之厭食、嘔吐、腹瀉等，則易引起脫水；若腎排水能力差加上飲水或補液過多則引起水潴留，導致水腫、高血壓甚至心力衰竭。（4）鉀代謝紊亂主要表現為低血鉀或高血鉀。當GFR降至20～25ml／min或更低時，腎臟排鉀能力逐漸下降，此時易出現高鉀血癥，尤其在鉀攝入過多、酸中毒、感染、創傷、輸血、消化道出血等情況下更易發生。低鉀血癥少見，主要與鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應用排鉀利尿劑等有關。（5）鈣磷代謝紊亂主要表現為低鈣血癥和高磷血癥。當腎功能損害時，尿排磷減少，因而血磷升高，出現高磷血癥。低鈣血癥主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關。10.蛋白質、糖類、脂類、維生素代謝紊亂蛋白質分解增多或（和）合成減少及負氮平衡、糖耐量降低、低血糖、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥。（二）臨床分期我國根據腎功能的損害程度，將慢性腎衰竭分為以下四期。1.腎功能代償期肌酐清除率（Ccr）50～80ml/min，血肌酐（Scr）133～177umol/L，臨床上僅有原發疾病表現，無其他癥狀。2.腎功能失代償期肌酐清除率（Ccr）20～50ml/min，血肌酐（Scr）186～422umol/L，臨床有夜尿多、乏力、食欲減退和不同程度貧血。3.腎功能衰竭期(尿毒癥前期)肌酐清除率（Ccr）10～20ml/min，血肌酐（Scr）451～707umol/L，臨床有少尿、酸中毒及電解質紊亂。4.尿毒癥期肌酐清除率（Ccr）＜10ml/min，血肌酐（Scr）≥707umol/L，臨床有明顯尿毒癥癥狀。（三）心理、社會狀況慢性腎衰病程長、預后差、軀體痛苦，易出現情緒低落、抑郁、悲觀、絕望等心理反應；同時，反復透析、住院，昂貴的治療費用，給病人和家屬帶來巨大的經濟壓力，病人容易產生自責、愧疚心理。（四）輔助檢查1.血液檢查（1）血常規紅細胞計數下降，血紅蛋白降低，一般低于80g/L，終末期可降至30～40g/L，可伴有血小板降低及白細胞增高。（2）腎功能腎小球濾過率降低，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）增高。（3）血液生化檢測CO2CP降低，可有鈣、磷、鈉、鉀等電解質異常。2.尿液檢查尿常規可有蛋白尿，尿沉渣檢查可見紅細胞、白細胞、顆粒管型、蠟樣管型等，蠟樣管型對診斷有意義。夜尿增多，尿比重降低，多在1.018以下，尿毒癥時尿比重固定在1.010～1.012之間。尿比重是判斷腎功能最簡單的方法。3.其他檢查泌尿系統B超、X線平片、CT示雙腎體積縮小，并可幫助尋找病因?！局饕o理診斷/醫護合作性問題】1.體液過多與尿量減少、水鈉潴留、低蛋白血癥等有關。2.營養失調：低于機體需要量與攝入量減少、吸收障礙、透析、貧血等有關。3.活動無耐力與貧血、營養不良、心血管病變有關。4.有感染的危險與抵抗力下降、透析、營養不良等有關。5.有皮膚完整性受損的危險與水腫、營養不良有關?！咀o理措施】（一）一般護理1.休息與活動充分休息有助于增加腎臟血流量，減輕癥狀和不適。休息與活動量應依據病人的病情和身體狀況決定，病情容許的情況下，鼓勵病人盡可能活動，并進行力所能及的日?；顒?，活動量以不出現勞累和不適為度，如出現不適立即停止；病情較重或心力衰竭者絕對臥床休息，為其提供安靜的休息環境，協助完成各項日常生活活動；貧血嚴重者臥床休息，囑其坐起、下床等動作緩慢，以防發生頭暈、跌倒。指導或幫助長期臥床病人應進行肢體主動或被動運動，以防肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成。2.飲食護理合理飲食既能保證機體營養物質的供給，又能減少體內含氮代謝產物的潴留及體內蛋白質的分解，有助于減緩病情進展，改善病人預后，提高生活質量。慢性腎衰竭病人的飲食原則為優質低蛋白、低磷、高鈣、充足熱量、高維生素飲食。（1）低蛋白低蛋白飲食有助于減輕腎小球的濾過負擔，延緩腎小球硬化和腎功能減退。蛋白攝入量一般為0.6～0.8g／kg·d，透析病人可增加蛋白質攝入（參見“血液透析”與“腹膜透析”相關內容）。要求優質蛋白（魚、蛋、奶、肉類）在60%以上，盡量少食花生、豆類、豆制品等含非必需氨基酸多的植物蛋白，設法去除米、面中所含的植物蛋白，最好以純淀粉類食品（如麥淀粉、玉米淀粉）代替米、面等谷物食品作為主食。必要時遵醫囑補充適量的必需氨基酸或(和)α-酮酸(α-KA)，以防止低蛋白飲食帶來的營養不良。（2）高鈣低磷每日磷攝入量一般應＜600～800mg／d，因蛋白質的攝入常伴磷的攝入，故低蛋白飲食即可達到低磷飲食的要求，同時注意避免攝入含磷高的食物，如全麥面包、動物內臟、干豆類、奶粉、乳酪、巧克力等。鼓勵病人多食含鈣豐富的食物，以補充鈣的攝入。（3）充足熱量每日必須供給病人充足的熱量，防止體內蛋白分解和蛋白庫消耗。一般每天每公斤體重供給熱量125.5～146.5kJ（30～35kcal/kg），70%的熱量由碳水化合物供給，可選用土豆、白薯、山藥、芋頭、藕粉、菱角粉、粉絲、南瓜等蛋白質含量低而含熱能高的食物。（4）高維生素多食新鮮蔬菜水果，以補充多種族維生素，多吃含鐵和葉酸豐富的食物，以補充造血原料，防治貧血。（5）水的攝入無水腫和尿少、無高血壓和心力衰竭且尿量超過（1000ml／日）的病人，不必限制水的攝入；有水腫、高血壓的病人宜控制液體攝入量，每日入量為前一日的尿量+500ml。（6）鈉、鉀攝入鈉、鉀攝入量據病人情況決定。明顯水腫、高血壓病人，鈉攝入量一般為每天2～3g（氯化鈉5～7g），嚴重病人每天1～2g（氯化鈉2.5～5g）；尿少、高鉀血癥病人限制白菜、蘿卜、香蕉、桔子、葡萄等含鉀高的食物的攝入，反之，低鉀血癥病人多食含鉀豐富食物。（二）心理護理與病人建立良好關系，以了解病人的心理狀況和情緒反應，并針對具體情況進行解釋和勸慰，以消除不良情緒反應；向病人介紹本病治療的最新進展和成功病例，以激發病人的求生欲望，幫助他們樹立戰勝疾病的信心；加強與家屬的聯系，向家屬介紹疾病的相關知識，使其能理解病人的痛苦和心境，從而給予病人更多的支持與照顧。（三）病情觀察監測生命特征尤應注意血壓和呼吸變化；觀察并準確記錄24小時出入液量，注意監測體重變化，觀察病人水腫的部位、范圍、程度等；密切觀察有無液體量過多的表現，如短期內體重迅速增加、血壓升高、心率加快、肺底濕啰音、四肢水腫、頸靜脈怒張等；觀察病人有無感染征象，如體溫升高、寒戰、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等；監測血清電解質、腎功能變化；監測有無電解質紊亂表現，如脈搏不規則、肌無力、心電圖改變等，則提示高鉀血癥，應及時報告醫師處理。（四）對癥護理1.水腫護理參見“急性腎炎病人的護理”相關內容。2.預防感染參見“慢性腎炎病人的護理”相關內容。另外，血液透析病人乙型和丙型肝炎的發病率明顯高于正常人，因此應接種乙肝疫苗，并盡量減少血液制品的輸入。3.皮膚瘙癢護理慢性腎衰病人由于尿素霜的刺激，常有皮膚干燥和瘙癢。因此，應指導病人保持皮膚清潔，用溫和的肥皂或沐浴液清洗皮膚，然后涂潤膚劑，以保持皮膚濕潤；囑病人修剪指甲，勿用力搔抓皮膚，以免皮膚損傷引起感染；必要時遵醫囑給予抗組胺藥物和止癢劑（如爐甘石洗劑）；皮膚如有破損可涂碘伏等。（五）治療指導1.治療要點（1）積極治療原發病和糾正加重腎衰的可逆性因素在積極治療引起慢性腎衰原發病的同時，努力尋找并糾正加重腎功能衰竭的可逆性因素，如感染、尿路梗阻、腎毒性藥物、高蛋白飲食、心力衰竭、水電解質和酸堿平衡紊亂，是防止腎功能進一步惡化，促進腎功能不同程度恢復的關鍵。（2）飲食治療見前所述“飲食護理”。（3）糾正水、電解質及酸堿平衡失調。①脫水和低鈉血癥適量補充水、鈉，不宜過量，以免引起高鈉血癥和水中毒。②高鉀血癥忌進含鉀高的藥物和食物，禁輸庫血，糾正酸中毒，給予袢利尿劑（如呋塞米）。血鉀＞6.5mmol/L時采用以下措施緊急處理：10%葡萄糖酸鈣2OmL靜脈緩慢注射，5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注，50%葡萄糖液50ml加10U胰島素緩慢靜脈滴注，血液或腹膜透析治療（此為最有效方法）。③高磷血癥和低鈣血癥高磷血癥口服磷結合劑（碳酸鈣），必要時口服氫氧化鋁凝膠；低鈣血癥口服葡萄糖酸鈣、骨化三醇，低鈣搐搦時靜脈緩慢注射10％葡萄糖酸鈣。④代謝性酸中毒一般口服碳酸氫鈉，重者靜脈補堿，補堿不能糾正時透析治療。（4）對癥處理高血壓病人限鈉鹽攝入，并予利尿、降壓藥物（血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、袢利尿劑、β-受體阻滯劑、血管擴張劑等）。貧血病人皮下注射重組人紅細胞生成素（rHuEPO）,并同時補充鐵劑，必要時小劑量多次輸血。感染者使用腎毒性小的抗生素，嘔吐者用胃復安。（5）血液凈化療法