經外周靜脈置入中心靜脈導管致靜脈炎的預防及護理近年來，經外周靜脈置入中心靜脈導管為（腫瘤）患者提供了一條安全無痛持續的靜脈導管通路，但PICC為侵入性操作，導管作為異物在血管內留置時間過長，容易并發靜脈炎，文獻報道，靜脈炎發生率為17%-323%。靜脈炎是由物理、化學、感染等因素對靜脈血管壁刺激導致的血管壁炎性反應[1]，患者主訴為穿刺部位發紅、灼熱、緊繃及脹痛感，沿穿刺部位血管可產生條索紅線或腫脹形成瘀斑，觸診有發熱，發硬，觸痛的感覺。靜脈炎的分級。按美國靜脈輸液護士協會標準分為以下5級：0級：無臨床癥狀；1級：局部發紅伴有/無疼痛；2級：局部發紅伴有/無疼痛，有/無水腫；3級：局部發紅伴有/無疼痛，有/無水腫，靜脈條索形成；4級：局部發紅伴有/無疼痛，有/無水腫，靜脈條索形成，長度大于2.5CM[2]。PICC致靜脈炎的預防1提高穿刺技巧提高護士的穿刺技術是預防靜脈炎的前提。護士在置管前應充分評估患者血管條件，穿刺時動作要輕柔，準確，送管時應緩慢，用力均勻，如前進中有阻力時，可適當調整手臂方向及高度，或稍拉回導管，輕微調整穿刺針，解決靜脈瓣引起的穿刺困難。也可抽取適量生理鹽水，插管時邊推邊送管，既保護血管又有利于使導管頭部漂浮到位[3,4],此外，不應在同一部位反復穿刺，以減輕對血管內膜的機械損傷，避免引起血管損傷導致靜脈炎。2嚴格執行無菌操作嚴格執行無菌操作是預防靜脈炎的關鍵。置管前、中，必須嚴格執行無菌操作，特別是穿刺過程要采取最有效的防護措施，以防止微生物侵入。應選擇粗直彈性好，充盈的靜脈進行穿刺，穿刺前用無菌生理鹽水反復沖洗無菌手套，以去除附著于手套上的滑石粉或生物粉，避免滑石粉進入血管刺激血管發生靜脈炎。消毒時，消毒劑不宜太多，要等到干后再行穿刺，避免消毒劑沿穿刺隧道侵入血管造成化學性刺激而引起靜脈炎。3選擇適宜的血管部位目前公布picc應首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。貴要靜脈在肘窩處斜行，位置較深，不利于穿刺，但其管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少。頭靜脈位置較淺，在肘窩外側可見其管腔粗直，易于穿刺及固定，但其管腔由下至上逐漸變細，分支多，不利于導管順利通過。李新萍認為，最佳穿刺點在肘窩下2橫指處，穿刺點過低則血管相對較細，易引起血液回流障礙或因導管與血管壁摩擦而引起血管損傷；過高則可能損傷神經及淋巴回流系統。因此，建議插管最好選擇右側路徑，盡量一次性穿刺成功[5]。4做好導管維護，減少靜脈炎發生定時更換穿刺處敷料，穿刺后24小時內更換穿刺處敷料，以后隔天更換穿刺點敷料1次。保持肝素帽和正壓接頭處無菌：因為細菌容易定植在導管接頭縫隙間，故每次輸液，給藥前可用碘伏或安爾碘嚴格消毒肝素帽和正壓接頭，消毒范圍包括肝素帽和正壓接頭的頂端及周邊，待干后再連接輸液器，肝素帽每周更換一次，正壓接頭每2周更換一次。5正確的沖管和封管技術輸液前用20ml生理鹽水沖管，液體輸完后用10ml肝素生理鹽水脈沖式正壓封管，使沖洗液在管腔內產生渦流，以清潔和漂凈導管壁。推注速度宜慢，以降低液體對血管壁的沖擊力，避免造成導管破裂。但輸注完胃腸外營養液及其他高分子液體如白蛋白后，應先用生理鹽水100ml徹底沖管，再用10ML肝素生理鹽水封管。6做好健康教育，提高自護能力PICC穿刺成功后一周內，指導患者避免術肢劇烈活動，置管上肢時，肩關節活動度不可過大，以免穿刺局部血管受導管摩擦而導致靜脈炎發生。一周后，囑患者可每天濕熱敷穿刺側肢體2次，促進血液循環，減少肢體腫脹。指導患者正確洗澡，不可按摩置管上肢，以免導管脫出，切不可將脫出的導管部分再送入血管內，以免局部皮膚表面細菌通過皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵入，造成細菌感染。PICC致靜脈炎的治療機械性靜脈炎的處理：穿刺部位無血腫，滲血時，適當增加上肢活動，以促進局部血液循環，但要防止活動過度，避免導管對血管的機械性損傷。如穿刺部位或上方出現紅腫熱痛，首先抬高患肢并制動，用25%硫酸鎂濕熱敷4-6次/天,每次20-30分鐘?；瘜W性靜脈炎的處理：將硫酸鎂和甘油配成甘油硫酸鎂乳劑，1次/天，持續外敷；1%普魯卡因加地塞米松5mg1次/天，涂抹在紅腫皮膚邊緣。細菌性靜脈炎的處理：當穿刺處出現分泌物增多或膿性分泌物時。應對分泌物進行細菌培養，同時給予紅外線局部照射2-3次/天，每次20-30分鐘，慶大霉素8萬單位加地塞米松5mg局部換藥，每日2次。若治療2-3天癥狀不緩解或加重，應考慮為全身感染，立即拔除導管，將近端各剪1-2cm進行細菌培養，同時抽對側靜脈血進行細菌培養，為臨床用藥提供依據。血栓性靜脈炎的處理：如置管側上肢出現疼痛腫脹，肩周不適，臂圍增加2cm以上，以及皮溫升高，皮膚顏色發紺，應高度懷疑靜脈血栓，立即停止靜脈輸液，若彩超顯示靜脈血栓形成，則應立即拔除導管，抬高患肢高于心臟水平20-30cm，避免壓迫患肢，囑患者做握拳、松拳動作，以促進靜脈血液回流，減輕上臂腫脹。不要按摩患肢或做劇烈運動，以避免栓子脫落引起嚴重并發癥，嚴格遵醫囑進行抗凝溶栓治療，密切觀察患肢疼痛腫脹好轉情況以及有無出血先兆，監測患者血漿凝血酶原時間，活化部分凝血酶原時間等。綜上所述，PICC致靜脈炎與導管材料、型號4Fr、穿刺技術、無菌技術、封管技術、患者血管條件及自護能力有關。護理人員應充分認識picc致靜脈炎的相關因素，在置管前正確評估患者血管，履行告知義務，選擇生物相容性好、管徑細的硅膠導管，并選擇最適宜的血管在嚴格無菌操作下進行穿刺置管。置管成功后，應在輸液前后、輸液間隙期、規范進行沖管和封管，同時加強患者健康教育，避免因知識缺乏造成靜脈損傷，以有效降低靜脈炎發生率。參考文獻[1]王秀榮，蔣朱明，馬恩陵.640例經外周靜脈植入中心靜脈導管回顧[J].中國臨床營養雜志.2002,10（2）:133134.[2]陳玉平，袁方，趙養玲，等.拔出靜脈導管注意事項[J].國外醫學護理學分冊,2009.19（10）：488.[3]朱石杰，尹向莉，崔春梅.