探索STEMI抗凝、抗血小板治療

臨床管理策略

北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科呂樹錚教授1ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.

2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心肌梗死STEMI心肌壞死UA死亡風(fēng)險(xiǎn):5–8%2

12–15%2(6months)STEMI美國每年865,000例1NSTE-ACS美國每年1,200,0001ACSMarker:

Tn&CK-MB 肌鈣蛋白升高 TnT>1.0ng/ml+/-CK-MB 陰性 TnT<1.0ng/ml (orAccuTnI>0.5ng/ml)STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)及初始再灌注治療策略JAmCollCardiol.2004;44:671;Circulation.2004;110:588.急診轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI癥狀發(fā)作120急診室急診室處理措施12導(dǎo)ECGs如可能，考慮入院前溶栓治療入急診室30分鐘內(nèi)進(jìn)行目標(biāo)可以PCI治療不能PCI治療醫(yī)院溶栓:入院30分鐘內(nèi)急診室治療方案院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)“黃金時(shí)間”=發(fā)病60分鐘內(nèi)缺血總時(shí)間:120分鐘內(nèi)呼叫120快速呼叫患者急診院前溶栓治療≤30min急診轉(zhuǎn)運(yùn)急診至球囊擴(kuò)張≤90min

患者自行轉(zhuǎn)運(yùn)從入院到球囊擴(kuò)張≤90minDispatch1min5分鐘8分鐘

溶栓Door-to-Needle直接PCI

Door-to-BalloonGRACE登記研究數(shù)據(jù)治療開始時(shí)間決定再灌注治療的獲益程度時(shí)間=心肌，時(shí)間=生命下列情況宜選擇溶栓治療：無禁忌癥和低出血風(fēng)險(xiǎn)無心源性休克距發(fā)病時(shí)間短(<2小時(shí))轉(zhuǎn)院時(shí)間較長(>90分鐘.)不能轉(zhuǎn)院無導(dǎo)管室無介入專科醫(yī)生無法提供理想的PCI治療抗栓治療靶目標(biāo)

包括凝血酶、血小板和纖維蛋白組織因子血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa構(gòu)象激活膠原血栓烷A2ADPATAspirin氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑比伐盧定Xa因子低分子肝素磺達(dá)肝素TRA抗血小板抗凝AT抗血小板藥物

阿司匹林噻吩吡啶類:氯吡格雷、抵克力得血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑:阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班

5%10%研究終點(diǎn):阿司匹林組安慰劑組非致死性再梗非致死性卒中全死因死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.6%)8679450(9.2%)10939434(11.6%)BENEFIT/1000patients(SD)2P::13(2)<0.000012(1)0.0224(4)<0.00001事件發(fā)生率(%)

ISIS-2:

阿司匹林治療急性心梗的絕對(duì)臨床療效阿司匹林—STEMI抗血小板治療

研究證明阿司匹林有效降低死亡率（ISIS-2,抗栓協(xié)作組）三重抗血小板時(shí)阿司匹林最佳劑量的證據(jù)是有限的（CURRENT-OASIS7，CIPAMI）初始治療給予較高劑量（162-325mg），置入支架有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者給予低劑量（75-162mg）對(duì)阿司匹林不能耐受的患者推薦給予噻吩吡啶類藥物治療氯吡格雷用于STEMI患者抗血小板治療的臨床證據(jù)治療人群證據(jù)溶栓治療CLARITYTIMI-28，COMMIT/CCS-2直接PCI治療PCICLARITY，PCICURE補(bǔ)救、延遲PCI治療PCICLARITY，PCICURE，CREDO無再灌注治療CURE非介入治療STEMI患者的抗栓治療1.抗血小板治療2.抗凝治療終點(diǎn)事件(%)051015051015202530阿司匹林波立維＋阿司匹林比值比0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%雙重抗血小板治療（波立維+ASA）顯著降低STEMI患者30天聯(lián)合終點(diǎn)事件(心性死亡、MI、UTVR）天安慰劑:N=22,891

(1,845次事件:8.1%)氯吡格雷:N=22,961

(1,726次事件:7.5%)波立維＋阿司匹林阿司匹林07211428140

6253978隨機(jī)分組后的天數(shù)(最長28天)死亡率(%)7%RRR

(p=0.03)雙重抗血小板治療（波立維+ASA）

降低藥物治療STEMI患者的死亡率COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621聯(lián)合主要終點(diǎn):死亡

(院內(nèi)死亡率)中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)N=45851不論是否溶栓治療，

加用氯吡格雷均能降低事件風(fēng)險(xiǎn)

CLARITY-NEJM2005;352:1179-89改善再灌注21.715.036%reductionp<0.001TFG0/1,TFG0/1,deathdeathorMIorMI21.715.0RRR36%P

<0.001TFG0/1,TFG0/1,death死亡orMI或心梗300mg+75mg071421280123456789DayssincerandomizationClopidogrelPlaceboRRR=7%p=0.04Mortality(%)071421280123456789隨機(jī)化后時(shí)間（天）氯吡格雷l安慰劑RRR=7%P=0.04死亡率（%）顯著降低AMI患者的死亡率COMMIT-Lancet2005;366:160775mg非介入治療STEMI患者的抗栓治療1.抗血小板治療2.抗凝治療STEMI抗凝治療推薦Agent療效(30天)安全性PCI普通肝素溶栓治療:48h

ClassILOE:CBolusprn

ClassILOE:C磺達(dá)肝素

(*與安慰劑和普通肝素比較有相對(duì)獲益，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不可靠)溶栓治療:

優(yōu)于對(duì)照組

(安慰劑或普通肝素)*

ClassILOE:B降低嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的傾向單獨(dú)使用有發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓形成危險(xiǎn)

需要與普通肝素聯(lián)用1°PCI:

并不優(yōu)于普通肝素;有嚴(yán)重臨床后果無再灌注治療:

優(yōu)于對(duì)照組(安慰劑或普通肝素*依諾肝素溶栓治療:優(yōu)于普通肝素

ClassILOE:A不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)PCI輔助治療;不需附加A/CAntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2008;51:210-247.介入治療STEMI患者的抗栓治療1.抗血小板治療2.抗凝治療不同介入治療方法帶來不同的心肌再灌注獲益SpauldingC.2006.DES05101520256個(gè)月時(shí)MACEP<0.001支架vs.DES支架直接支架置入球囊+支架P<0.05051015202530P<0.05血流緩慢,

遠(yuǎn)端血栓直接支架vs.支架LoubeyreC.2002.單用支架05101520256個(gè)月時(shí)MACE

單用PTCAP<0.001球囊vs.支架StoneG.2002.給予負(fù)荷劑量的時(shí)間越早，受益越大

PCI前3-24小時(shí)氯吡格雷300mg預(yù)處理UTVR:緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維預(yù)處理提前3-6小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前6-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前15-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量3.5%58.8%RRRp=0.0028應(yīng)用高負(fù)荷劑量氯吡格雷

應(yīng)盡早使用高劑量氯吡格雷CREDO研究證實(shí)：BMS后使用氯吡格雷1年可

明顯減少嚴(yán)重缺血事件的發(fā)生

27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機(jī)化后的月數(shù)0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益隨著時(shí)間增加已接受良好治療的病人Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后長期應(yīng)用氯吡格雷的臨床效益DES+氯吡格雷<12個(gè)月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%藥物洗脫支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金屬支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累計(jì)事件率月死亡率DES+氯吡格雷>12個(gè)月(n=252)介入治療STEMI患者的抗栓治療1.抗血小板治療2.抗凝治療需要接受PCI治療的急性冠脈綜合征是依諾肝素的一種重要的臨床指征在患者進(jìn)入心導(dǎo)管室過程中，使用依諾肝素時(shí)無需交叉使用其它藥物在PCI前及PCI過程中，依諾肝素作為抗凝劑可以單獨(dú)使用，且不需要額外的抗凝血酶抑制劑或更換藥物當(dāng)最后一次皮下給藥后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，不必額外追加負(fù)荷量如果最后一次皮下給藥已超過8小時(shí)，靜脈給予0.3mg/kg負(fù)荷劑量依諾肝素在導(dǎo)管室中，與普通肝素相比，依諾肝素是一種更為有效且更為實(shí)用的藥物（根本不需要進(jìn)行ACT*的監(jiān)測）*ACT–活化凝血時(shí)間

ExTRACT-TIMI25研究中

接受PCI治療的患者亞組研究的結(jié)論指南推薦和小結(jié)2007年AHA/ACCSTEMI指南建議I IIa IIb IIIABBCC2008年ESCSTEMI指南建議I IIa IIb III

直接PCI患者,給予氯吡格雷負(fù)荷量治療 溶栓治療者,＜75歲的患者給