外科手術切口的管理

一個嚴重的手術切口感染對患者及醫生而言都是一場災難。傷口的定義

傷口（創面）

是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術、外力、熱力、電源、電流、化學物質、低溫以及機體內在因素如局部血液供應障礙等作用下所導致的損害，常伴有皮膚完整性的破壞，以及一定量正常組織的丟失，同時皮膚的正常功能受損。分類列別標準I類(清潔)切口手術未進入炎癥區，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，或閉合性創傷手術符合上述條件者。II類(清潔-污染)切口手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但無明顯污染。例如無污染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。III類(污染)切口新鮮開放性創傷手術：手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（例如緊急開胸心臟按壓）者。IV類(嚴重污染-感染)切口有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據Cruse統計，清潔切口感染發生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴重污染－感染切口為40％。確切分類一般在手術后作出，但外科醫生在術前應進行預測，作為決定是否須要預防性使用抗生素的重要依據。愈合級別甲級愈合，用“甲”代表，是指愈合優良，沒有不良反應的初期愈合。乙級愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等但未化膿。丙級愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。切口愈合的紀錄方法

疝修補術切口愈合優良記為I/甲胃大部切除術切口發生血腫記為II/乙甲狀腺切除術切口化膿記為I/丙

結腸穿孔修補術后切口愈合優良記為IV/甲手術部位感染的細菌學最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內的細菌。皮膚革蘭陽性球菌（例外：會陰及腹股溝區，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌）手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。影響手術切口愈合的因素全身因素：年齡、營養狀況、激素、脫水和失血局部因素：局部血循環、異物、手術部位的感染（SSI’s）制動與活動、手術操作技術SurgicalSiteInfections(SSI’s)手術部位感染什么是手術部位感染?手術部位感染(SurgicalSiteInfections，SSIs)如果沒有植入物，感染發生在術后30天內如果有植入物，感染發生在術后1年內SSI的類型(美國)疾病控制與預防中心(CDC)手術切口感染(IncisionalSSI)表淺切口的感染

(SuperficialIncisionalSSI)深部切口的感染

(DeepIncisionalSSI)器官/組織腔隙的感染

(Organ/SpaceSSI)SSI’s切口涉及的皮膚/皮下組織，發生于術后30天內初步診斷：具有下列情況之一者:1.表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物

2.臨床醫師診斷的表淺切口感染確定診斷：初步診斷基礎上細菌培養陽性為避免混亂，不用“創口感染”一詞；表淺切口感染下列情況不屬于淺表切口感染切口縫合針眼處有輕微炎癥（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；切口液化，液體清亮，細菌培養陰性，不屬切口感染，除非伴有蜂窩織炎會陰側切或包皮環切術后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。SSI’s深部切口感染無植入物手術后30天內（有植入物如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關節等，術后1年內）發生的與手術有關、涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。初步診斷：符合上述表現并具有下列情況之一:1.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液(來自感染性手術器官或腔隙的膿液除外)2.自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或有發熱>38℃，局部有疼痛或壓痛

3.再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及深部切口膿腫或其它感染證據

4.臨床醫師診斷的深部切口感染確定診斷：初步診斷基礎上分泌物細菌培養陽性SSI’s器官(或腔隙)感染無植入物手術后30天、有植入物手術后1年內發生的與手術有關（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。初步診斷：符合上述界定,并具有下列情形之一

1.引流管或穿刺有膿液

2.再次手術探查、經組織病理學或X線檢查發現涉及器官(或腔隙)感染的跡象

3.由臨床醫師診斷的器官(或腔隙)感染確定診斷：初步診斷基礎上細菌培養陽性下列情況需懷疑切口感染（1）發熱T>38℃（2）傷口外觀改變，發紅，有分泌物（3）傷口敷料變化，有膿液、膿血滲出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆線引流（6）傷口分泌物流出SSI’s是院內感染的第三大罪魁禍首(占所有院內感染的14-16%)SSI’s也是外科病人最常見的院內感染(38%)對于死于院內感染的外科病人而言，77%與SSI有關。2-5%的清潔級腹部外科手術可發生SSI’s。20%的胃腸道外科手術會發生SSI’s。約12-84%的SSI’s是在病人出院后被發現的概述WhatdoSSI’sgiveriseto?平均住院床日增加7-10d.住院費用增加深部的SSI’s對平均住院床日及住院費用的增加更為顯著再入院率增加正確使用抗生素可預防40-60%SSI’s的發生細菌污染的量x毒性

=

宿主的免疫抵抗力SSI’s的風險EveryOperationisanExperimentinBacteriologySSI風險指數分級SSI風險指數分級(RiskIndexCategory,RIX)麻醉風險分級(ASA)≥3計1分切口分級≥3級

計1分手術時間≥180分鐘計1分美國麻醉師協會(ASA)根據病人體質狀況和對手術危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級：

Ⅰ級：正常健康。除局部病變外，無系統性疾病。Ⅱ級：有輕度或中度系統性疾病。

Ⅲ級：有嚴重系統性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?。

Ⅳ級：有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。Ⅴ級：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術，在評定上述某級前標注“急”或“E”。

SSI’s監測方法做好手術切口相關記錄記錄分泌物和引流物的特性和數量當發生感染或可疑感染時及時送檢（涂片/培養）病人術后30天隨訪數據的錄入和分析SSI’s監測1.臨床顯示典型手術部位感染，即使培養陰性亦可確診；2.手術切口淺部和深部均有感染時僅需報深部感染；3.經切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋須再次手術者，應視為深部切口并發癥，僅需報深部切口感染標本采樣方法（1）如果懷疑切口感染不要急于開放病灶，先消毒膿腫表面皮膚（消毒面積以穿刺點為中心直徑>5cm）用無菌注射器將膿腫內容物吸出，立即進行涂片，然后用橡皮膠塞封閉注射器連同涂片立即（厭氧培養要求10分鐘內）送檢。如果膿液較多也可以注入培養瓶送檢（可厭氧/需氧都做，首選厭氧培養）。標本采樣方法（2）如切口已經開放消毒皮膚（切口邊緣15cm范圍），盡量去除創面正常菌群，分別用拭子采集病灶底部或邊緣的標本，進行涂片和置于無菌培養瓶中送檢。開放病灶不做厭氧培養。標本應在1小時內送往實驗室，厭氧培養要在10分鐘內送檢，送檢前宜電話聯系微生物室。若切口中膿液或分泌物較少，可用拭子沾取無菌生理鹽水或蒸餾水后取樣，然后涂片。SSI的預防預防SSI’s的積極意義大約40％的SSI是可以預防的大約25～50％的手術，存在抗生素濫用、未充分利用、使用時機錯誤、選藥不當以及不合理的聯合應用減少病人及家屬的擔憂節約衛生資源和經濟學因素法律問題SSI的預防手術前手術中手術后病人的準備；手術組成員的手/前臂的消毒；已感染的或細菌定植的外科人員的處理；預防性應用抗感染藥物保持手術室空氣凈化效果；清潔和消毒環境表面；微生物學取樣；外科器械的滅菌外科的穿衣和鋪單；無菌術和外科技術加強傷口的護理；選用并更換正確的敷料

美國疾病控制中心1999年正式頒布了手術部位感染的預防指南2011著名外科感染專家Alexander總結研究進展，臨床實踐對指南進行了更新Alexander,J.Wesley;Solomkin,etal.UpdatedRecommendationsforControlofSurgicalSiteInfections.AnnalsofSurgery.253(6):1082-1093,June2011.一、減少污染（無菌術）二、減少污染的影響（抗菌術）三、機體防御機能的改善一、減少污染（無菌術）1.手術室環境的管理做好手術室內通風設備的管理加強環境的管理：保持手術室內適宜的溫度（20～25℃）和相對濕度（40%～50%）保持空氣凈化效果加強物品的管理加強洗手、刷手的管理加強無菌操作技術的管理同一日內，先作無菌手術，后作感染手術。每次手術完畢和每日工作結束時都應徹底清刷地面，清除污液、敷料和雜物。每周應徹底大掃除1次。手術室內應定期進行空氣消毒。在破傷風、氣性壞疽手術后需用40%甲醛溶液消毒手術室。在HbsAg陽性，尤其是HbeAg陽性的病人手術后，地面和手術臺需用0.1%次氯酸鈉水溶液消毒。凡進入手術室的人員，必須換上手術室的清潔鞋帽、衣褲和口罩。參觀手術人員數目不宜超過2人?；加屑毙愿腥竞蜕虾粑栏腥菊?，不得進入手術室。一、減少污染（無菌術）手術室環境：高效空氣微粒濾過機能夠提供最好的手術室環境，層流系統在預防手術部位感染方面效果較空氣微粒濾過機要差。

佩戴無菌手套：強調使用雙指示劑型雙層手套能夠更有效的預防手術部位感染。一、減少污染（無菌術）2.術前使用殺菌沐浴劑在術前數小時和前晚用洗必泰淋浴，在進入手術室前用洗必泰浸漬的浴巾清潔手術部位。目的：降低術前定植于患者皮膚的基礎細菌負荷。3.正確的去毛方法非手術區域無需備皮術前即刻備皮需剪除，避免剔除------循證I級證據一、減少污染（無菌術）正確的手臂消毒法無菌衣及無菌手套的穿戴4.皮膚消毒、無菌衣穿戴、手術鋪巾一、減少污染（無菌術）患者手術區域的消毒及鋪巾一、減少污染（無菌術）使用酒精和洗必泰的混合物消毒，以減少手術團隊和患者皮膚的分泌物，其他有效的產品包括碘伏酒精也可以使用。在手術部位貼抗菌手術貼膜或涂抹液狀的密封膠并使其與皮膚良好粘附?；蛟S可以通過阻隔皮膚菌株對手術切口的污染從而降低SSI發生率，但尚無確切證據支持這一理論。一、減少污染（無菌術）指南中羅列了酒精、洗必泰、碘酒或碘伏、對氯間二甲苯酚和三氯生均可作為術前皮膚消毒的消毒劑。更新：提出應用酒精一洗必泰混合膠狀制劑2-3分鐘用力擦洗可達到更好的效果。而在手術部位使用碘伏—酒精或洗必泰—酒精制劑目口前可能是最佳方法。國內一些大醫院已經開始應用洗必泰-酒精凝膠術前洗手。一、減少污染（無菌術）二、減少污染的影響（抗菌術）1.縫線：縫線是導致手術部位感染的重要原因之一更新中強調了縫線在手術部位感染的重要性。使用編織縫線如絲線，可使感染率增加10000倍。體外研究證明三氯生涂層的抗菌縫線能使革蘭氏陽性和陰性細菌的粘附率降低75%。臨床研究也證實了抗菌縫線降低SSI的有效性。但使用抗菌縫線的費效比仍然需要進一步明確。使用單絲縫線較之多絲縫線，切口感染率顯著降低，因為細菌對單絲縫線的生物粘合度低，吞噬細胞更易吞噬縫線表面和里面的細菌。連續縫合較間斷縫合感染率更低，可能因為縫合處壞死組織減少，張力分布更均勻，傷口殘留的縫線材料減少。含抗菌物質的縫線可能有益，但是還需要在嚴格控制的實驗中進一步證實。2.組織損傷和異物過多地組織損傷和異物會增加切口感染率。手術中電刀的使用----尚無明確證據表明會增加感染率。專家意見：電凝主要用于易出血者，以盡可能減少組織損傷。多層縫合消除潛在的死腔，也可有效防止污染區域的傷口感染。對于外科手術而言，外科技術仍然是影響切口感染的關鍵，抗生素和其他方法并不能完全彌補拙劣的外科技術。二、減少污染的影響（抗菌術）3.引流多年來已經明確，通過切口放置引流管會增加感染危險。既往報道：閉合引流的SSI發生率低于開放引流近期的大宗病理報告和薈萃分析的結果顯示，閉合引流在降低切口感染率方面沒有顯示出優勢。因此，應該認識到，引流的作用僅是排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染。這就給臨床減少引流管的放置提供了根據，并有可能加速患者術后康復。二、減少污染的影響（抗菌術）4.預防性局部抗生素的應用更新中提出，局部使用抗生素可顯著降低切口感染率，可能與全身使用抗生素效果相當。局部和全身聯合使用抗生素有疊加效應，但若使用同種抗生素，效果會減弱。與僅在閉合切口時使用抗生素灌洗相比，整場手術期間，多次局部使用抗生素效果更佳。但是，最佳的用藥間隔期尚不明確。在切口處注射抗生素并維持至切口閑合，或使用抗生素緩釋材料，可以確保較高的藥物濃度。但可供臨床選用的材料有限。二、減少污染的影響（抗菌術）預防性使用局部抗生素，如0.1%卡那霉素或其它氨基糖甙類藥物(如慶大霉素160mg/ml)，在術中和關閉切口組織前多次使用抗生素加壓沖洗，以除去血凝塊和失活組織并確?？咕卦诮M織中的高水平。對于皮下脂肪層超過3英寸(7.5cm)的患者，在關閉切口后用小導管將抗生素注入傷口，保留數小時后再用閉合引流的方法引流液體。5.術前篩查甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)和耐甲氧西林金葡菌(MRSA)金黃色葡萄球菌----SSI的主要病原菌。大多數SSI是由患者本身攜帶的病原菌所導致25%-30%社區人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常見的細菌定植部位為鼻孔、腹股溝、腋窩、以及肛周區域。鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌是發生SSI的獨立危險因素，其發生率是非攜帶者的2-9倍。而在擇期手術前確定金葡菌攜帶者并清除定植細菌能顯著降低術后SSI。處理措施攜帶者術前5天內每日以2%洗必泰淋浴一次以2%莫匹羅星軟膏每天兩次鼻腔內給藥。莫匹羅星軟膏鼻腔內給藥是目前最有效的清除鼻腔內金黃色葡萄球菌的方法，它對MRSA有效。圍手術期抗生素選擇如下：MSSA攜帶者可選用頭孢唑啉或克林霉素MRSA攜帶者可選用萬古霉素MRSA攜帶者術后SSI的發生率高于MSSA攜帶者

6.全身預防性使用抗生素一個理想的外科預防性應用的抗感染藥物應該達到以下目標：指南更新中的修改和完善:防止手術部位術后感染減少術后感染發病率及死亡率減少治療的費用，縮短療程（將用于術后感染治療的費用考慮在內時，預防性用藥的效價比明顯優于無預防性用藥）不產生毒副作用對于患者及醫院的微生物菌叢無負面結果(產生耐藥菌)

《ASHP關于外科預防性應用抗生素的治療指南》二、減少污染的影響（抗菌術）預防性使用抗生素的原則品種要選好劑量要足夠用藥時機要恰當應用時間要短指南更新中的修改和完善:(l)一般認為，清潔手術不需預防性使用抗生素，但是目前研究數據表明，所有手術預防性使用抗生素均有益。(2)指南中建議不要常規使用萬古霉素作為預防性用藥，目前大量研究結果表明萬古霉素在某些手術中預防性使用，使得切口感染率降低。因此，預防性使用萬古霉素日益普遍，在假體植入、胸骨切開和顱骨切開的手術中均推薦使用萬古霉素。但是有效劑量尚未經過大量數據驗證。(3)更新中對抗生素的使用時間也有明確要求，除了萬古霉素和氟奎諾酮類藥物，其余藥物最有效的給藥時間是切開前30min內。頭孢菌素早期能很好的滲入切口。長效抗生素，比如萬古霉素和氟奎諾酮類藥物，應在切開前1～2小時內給藥。(4)對于給藥的劑量------對體型較大的患者需要調整給藥劑量。大量未發生嚴重感染的病例表明，閉合傷口后再給藥無益。因此，應該放棄以前常規給3個劑量抗生素的方案。并且需要根據腎功能和藥物代謝率整追加的藥物劑量。二、減少污染的影響（抗菌術）更新：-----當院內感染率超過0.5%，或有異物被植入時，所有手術患者均需按照指南預防性全身應用抗生素。1.體溫的影響一般將術中核心溫度降至36～34℃稱為輕度低溫，發生率在50%～70%，在老年人以及胸腹腔和長時間手術的患者，其發生率更高。術中低體溫的發生和麻醉以及麻醉藥物對體溫調節中樞的抑制有關。手術室的環境溫度，輸入冷的液體以及腹腔沖洗等因素也參與其中。三、機體防御機能的改善低體溫損害了機體正常的生理和免疫功能，免疫機制不能有效殺菌，使得切口感染率升高。圍術期低溫，即使是輕度低體溫，也可明顯增加并發癥，包括感染增加，凝血功能低下，心肌缺血，蘇醒延遲等，增加了患者進入ICU的機會，延長住院時間等。重視維持正常的體溫，特別對老年人及長時間手術的患者應把維持手術期間正常體溫做為一項重要內容。術中保溫的方法保持較高的手術室溫度輸入液體預熱或加溫腹腔，胸腔沖洗液的預熱或加溫充氣保溫毯和變溫水毯的應用。三、機體防御機能的改善更多研究表明，在預防切口感染方面，體溫過高可能比正常體溫更有益人體溫達40℃時，大量重要的免疫反應機制增強中度體溫過高或正常體溫與高氧是否有協同或累加效應(尤其在吸煙者和糖尿病患者中)尚未明確。國內許多大醫院已經配備了保溫毯，在危重患者的搶救和治療中起了重要的作用，而在手術時的保溫工作并不理想，因此，提高認識是關鍵，重視細節非常重要，除了應用保溫毯外，室內溫度、輸液溫度、沖洗液溫度都需要保持。不需要很大代價，就能達到很好的效果。2.維持機體的高氧合作用以往的觀點并不建議采取旨在增加傷口氧含量的措拖以預防SSI。新的研究表明，吸入氧分壓從30%提高至80%后，增加了切口處的氧分壓，增強了殺菌能力，降低了切口感染率和嚴重程度。三、機體防御機能的改善氧分壓與SSIs氧分壓的降低會導致：巨噬細胞吞噬作用的減弱炎性細胞因子的減少增加患者SSIs的風險輔助供氧肺膨脹不全術后惡心和嘔吐肺泡的免疫防御降低外科手術切口感染率維持機體的高氧合作用吸氧的最佳濃度和持續時間尚未確定。最新的建議是，閉合切口后應持續吸氧至少2hr。給予足夠的吸入氧濃度以維持皮下氧濃度在大約在100mmgh，脈搏氧超過96%。吸氧的最佳濃度和持續時間尚未確定。最新的建議是，閉合切口后應持續吸氧至少2hr。3.圍手術期血糖控制共識：病人高血糖狀態是導致手術部位感染的一個危險因素，且獨立于糖尿病這個因素。三、機體防御機能的改善機制：（1）高血糖抑制傷口的炎性反應和新生血管生成、纖維化、修復膠原聚集及傷口破損的強度。（2）感染危險性增加，原因為高血糖抑制多形核白細胞功能。（3）微循環障礙導致組織乏氧，營養障礙。（4）纖溶酶原激活物抑制物增加、血小板功能異常導致凝血異常。

手術對糖代謝的影響主要取決于手術的種類和創傷的嚴重程度。手術對血糖影響的順序是：腹腔手術>胸腔手術>體表手術實際上，糖尿病患者術中、術后真正發生低血糖者十分罕見。中、小手術可使血糖升高約1.11mmol/L大手術可使血糖升高2.05~4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55~2.75mmol/L。胃癌合并糖尿病的圍手術期治療⒈術前應常規監測血糖水平，排除隱匿性糖尿病；⒉血糖控制在接近正常水平(≤8.3mmol)較為適宜。⒊術前應常規作糖耐量試驗、腎圖及眼底檢查；⒋術前3~7d應將口服降糖藥改為正規胰島素，根據血糖調整胰島素用量；⒌術前2小時禁食清流質飲食；6小時禁食固態飲食；午夜前進食12.5%碳水化合物飲料800ml，術前2～3小時進食400ml，可明顯降低術后胰島素抵抗，有利于術后的合成代謝和降低術后高血糖發生率。⒍糖尿病患者術后應補充足夠的熱量及營養，主張術后盡快過渡到EN，恢復經口飲食以便于血糖控制。⒎可置胰島素泵，方便胰島素的使用。圍手術期的血糖控制目標至今尚未達成共識。美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國糖尿病協會（ADA）建議對于重癥監護病房病人空腹血糖（FBG）應控制在4.4~6.1mmol/L，隨機血糖＜10mmol/L。diabetes,A.A.T.f.o.i.AmericanCollegeofEndocrinologyandAmericanDiabetesAssociationConsensusstatementoninpatientdiabetesandglycemiccontrol[J].DiabetesCare,2006,29(8):1955-1962.過于嚴格地血糖控制會增加病人發生低血糖的風險，引發心血管事件危險性更大，尤其是對于老年糖尿病病人。雖然許多實踐證明嚴格控制血糖能改善預后，但是多數學者認為糖尿病病人圍手術期血糖應穩定于輕度高水平狀態，在6.7~10.0mmol/L之間。Marks,J.B.Perioperativemanagementofdiabetes[J].