介入手術室醫院感染預防與控制規范范圍本文件規定了介入手術室管理要求、環境控制、人員管理、物品管理、無菌技術操作管理、預防性抗菌藥物使用管理、醫用織物管理和醫療廢物處置等內容和要求。本文件適用于各級各類醫療機構中的介入手術室。規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB50333醫院潔凈手術部建筑技術規范GB16757防護服裝X射線防護服GB15982醫院消毒衛生標準GBZ128職業性外照射個人監測規范GBZ130醫用X射線診斷放射防護要求WS/T368醫院空氣凈化管理規范WS/T512醫療機構環境表面清潔與消毒技術規范WS/T367醫療機構消毒技術規范WS/T313醫務人員手衛生規范WS/T311醫院隔離技術標準WS310.1醫院消毒供應中心第1部分：管理規范WS310.2醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范WS310.3醫院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準WS/T508醫院醫用織物洗滌消毒技術規范醫療機構醫療廢物管理辦法中華人民共和國衛生部令第36號外科手術部位感染預防控制指南（試行）衛辦醫政發〔2010〕187號術語和定義下列術語和定義適用于本文件。介入放射學interventionalradiology在醫學影像系統監視引導下，經皮針穿刺或引入導管做抽吸注射、引流或對管腔、血管等做成型灌注、栓塞等，以診斷與治療疾病的技術。[來源：GBZ130-2020,3.6,無修改]介入手術相關感染infectionrelatedtointerventionalprocedures一般指介入操作后30d天內發生在穿刺部位或手術目標區器官或腔隙的感染，以及異物植入物1年內發生在手術目標區器官或腔隙的感染，但不包括介入操作前已存在的感染及介入診療后出現的與之無直接關系的感染。[來源：《介入診療圍手術期抗生素使用專家共識》,2022，無修改]限制區restrictedarea為維持手術區域較高的環境衛生潔凈程度，對人流、物流進行嚴格限制的區域，包括手術操作間、機房、無菌物品存放間、外科手消毒區及控制室等。[來源：手術部（室）醫院感染控制規范（報批稿）,3.3,有修改]半限制區semi-restrictedarea為維持手術區域一定的環境衛生潔凈程度，對人流、物流進行限制的區域，包括敷料間、麻醉恢復間、蘇醒觀察室、手術間外走廊、患者等候區等。[來源：手術部（室）醫院感染控制規范（報批稿）,3.4,有修改]非限制區non-restrictedarea無特殊潔凈程度要求的工作區域，包括辦公區、休息區、更衣區、污物處理間和家屬等候區等。[來源：手術部（室）醫院感染控制規范（報批稿）,3.5,有修改]消毒disinfection清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。[來源：WS/T367-2012,3.4,無修改]滅菌sterilization殺滅或清除醫療器械、器具和物品上一切微生物的處理。[來源：WS/T367-2012,3.9,無修改]外科手消毒surgicalhandantisepsis外科手術前醫護人員用流動水和洗手液揉搓沖洗雙手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒劑清除或者殺滅手部、前臂至上臂下1/3暫居菌和減少常居菌的過程。[來源：WS/T313-2019,3.4,無修改]無菌技術steriletechnique在醫療、護理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區域被污染的操作技術。[來源：手術室護理實踐指南,2023,無修改]無菌區域sterilearea經過滅菌處理且未被污染的區域。[來源：《手術室護理實踐指南》,2023,無修改]感染性織物infectedtextiles醫院內被隔離的感染性疾病（包括傳染病、多重耐藥菌感染/定植）患者使用后，或者被患者血液、體液、分泌物（不包括汗液）和排泄物等污染，具有潛在生物污染風險的醫用織物。[來源：WS/T508-2016,3.2,無修改]隔離患者isolatedpatients接受接觸隔離或飛沫隔離或空氣隔離的患者。[來源：WS/T311-2023,3.17,無修改]管理要求醫療機構應建立健全介入手術室相關的規章制度，包括介入手術操作規范制度、放射防護制度、醫院感染監測制度、消毒隔離制度、手衛生制度、無菌物品管理制度、知識培訓及考核制度等。醫療機構應制定并落實介入手術的操作規程，明確相關部門和人員工作職責。醫療機構應建立醫院感染管理小組，全面負責介入手術室感染預防與控制工作。介入手術室及管理部門應定期對介入手術室的醫院感染防控措施落實情況進行督查反饋。應根據感染風險合理安排介入手術。伴有傳染病或多重耐藥菌感染患者的手術應安排至最后，并做好相應的隔離措施。環境控制布局設施要求介入手術室應獨立成區，應與臨床介入手術科室、重癥醫學科、手術室、病理科、消毒供應中心、檢驗科等部門路徑便捷，應設有工作人員通道、患者通道，物流應做到潔污分開。應設置限制區、半限制區和非限制區。各區嚴格劃分，標識明確。限制區和半限制區的門宜為電動感應門，X射線防護設施應滿足GBZ130的要求。外科手消毒方法和洗手設施，應符合WS/T313的要求。介入手術室的溫度和相對濕度應符合GB50333的要求。環境物表清潔與消毒要求應遵循WS/T512清潔與消毒要求，應采取濕式清潔消毒方法。清潔消毒用品應選擇不易掉纖維的織物，不同區域應分開使用，并有明確標識，使用后清洗消毒干燥存放。每日清晨宜對手術間內外走廊、手術間地面、手術間所有物體表面和設備表面進行清潔，并至少于手術開始前30min完成。每臺手術后應對手術臺及周邊至少1m~1.5m范圍的物體表面進行清潔消毒，可見污染或疑似污染時，應及時進行清潔消毒，每日手術結束后應進行終末消毒，遵循WS/T367的要求。輻射防護用品宜使用季銨鹽類消毒劑進行擦拭消毒，或使用專門的輻射防護物品消毒柜進行消毒，消毒柜使用應參照說明書。克雅病、氣性壞疽和突發不明原因傳染性疾病患者手術結束后，參照WS/T367的要求進行終末消毒。感染或疑似感染朊病毒、氣性壞疽和突發不明原因傳染性疾病患者宜選用一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應進行雙層封閉焚燒處理。環境表面消毒：感染或疑似感染朊病毒患者行介入手術時，宜采用一次性塑料薄膜覆蓋操作臺，操作完成后按特殊醫療廢物焚燒處理，被污染的環境表面應用清潔劑清洗，采用10000mg/L的含氯消毒劑消毒，至少作用15min；氣性壞疽感染或疑似感染患者行介入手術后，采用0.5%過氧乙酸或1000mg/L含氯消毒液擦拭。物體表面消毒：感染或疑似感染朊病毒患者行介入手術后使用的物品浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60min，去除可見污染物，清水漂洗，置于開口盤內，下排氣壓力蒸汽滅菌器內121℃滅菌60min或預排汽壓力蒸汽滅菌器134℃滅菌60min，然后清洗，并按照一般程序滅菌；氣性壞疽感染或疑似感染患者行介入手術后，采用0.5%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒液擦拭。突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具與物品的處理應符合國家屆時發布的規定要求，沒有規定要求時，其消毒的原則為：在傳播途徑不明時，應按照多種傳播途徑，確定消毒的范圍和物品；按病原體所屬微生物類別中抵抗力最強的微生物，確定消毒的劑量（可按殺芽孢的劑量確定）。空氣環境要求應符合GB50333潔凈手術室用房Ⅲ級標準：手術區空氣潔凈度為7級，細菌最大平均濃度為2cfu/30min·Φ90皿；周邊區為8級，細菌最大平均濃度為4cfu/30min·Φ90皿。并遵循WS/T368的要求進行空氣的凈化與消毒。手術進行時應保持手術室門關閉，盡量保證手術室正壓通氣。監測質量控制手衛生調查與監測定期對醫務人員手衛生依從性進行監測與反饋，監測方法應遵循WS/T313的要求。定期對醫護人員進行手衛生消毒效果的監測，疑似手術感染與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相關病原微生物檢測，采樣方法遵循GB15982的要求，手衛生消毒效果應達到WS/T313的要求。環境調查與監測應遵循WS/T368的要求，每季度對空氣凈化與消毒質量進行監測，保證每個潔凈房間每年至少監測一次，其監測方法及結果的判定應符合GB50333潔凈手術室用房Ⅲ級標準的要求。疑似手術感染與環境相關時，應遵循GB15982的要求進行監測和結果判定。凈化設備檢修或更換后，應遵循GB50333的要求檢測空氣潔凈度、密閉性等，合格后使用。人員管理基本要求應對工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，并建立職業健康管理檔案。應制定培訓準則和計劃，醫務人員應定期接受專業技能、放射防護、法律法規相關知識和醫院感染防控知識培訓及考核。患有急性上呼吸道感染、感染性腹瀉、皮膚癤病等感染病的醫務人員不應參與手術。在滿足手術基本需要的情況下應控制手術間人數，不超過6~10人，觀摩人員不應超過3人，手術中應限制人員流動。著裝要求進入介入手術室的人員均應佩戴醫用外科口罩、帽子、更換手術專用鞋，臨時外出應更換外出衣和外出鞋。術者應穿無菌手術衣，非手術醫護人員應穿手術室專用刷手服，非手術人員應穿參觀衣。刷手服上衣應系入褲裝內，手術帽應遮蓋全部頭發及發際，口罩應完全遮住口鼻。醫務人員職業安全防護應根據不同檢查和治療的類型和需要，選擇使用合適的設備、照射條件、照射野以及相應的防護用品，并做好患者非手術區重點部位防護。介入手術室所有放射工作人員應接受個人放射劑量監測，并符合GBZ128的規定。介入手術室工作時應遵循WS/T311的要求佩戴醫用外科口罩，對懷疑或確認需要采取空氣隔離患者行介入手術時，應戴醫用防護口罩，對可能發生血液、體液、分泌物等噴濺情況，應戴護目鏡和防護面罩。介入手術人員應戴一次性滅菌橡膠外科手套，為已知血源性傳播病原體感染患者手術時，或術者皮膚破損時宜戴雙層手套。一旦發生職業暴露，應立即按規定處理、上報。患者管理患者術前應沐浴或擦浴，更換清潔患者服。手術患者不宜進行常規備皮，確需去除手術部位毛發時，應于手術當日在病房或限制區外進行，選擇不損傷皮膚的方法，不宜使用刀片刮除毛發。急診或有開放傷口的患者，應先清除污漬、血跡及滲出物，遮蓋傷口后再進入介入手術室的限制區。需要留置動脈、靜脈鞘管及介入用導管繼續觀察或治療的患者，應盡量縮短留置時間。介入手術切口宜使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者可使用無菌紗布覆蓋。物品管理無菌物品應存放在介入手術室限制區，存放有效期應符合WS310.2的規定。無菌物品與其他物品應分開放置，宜按照消毒滅菌有效期的先后順序依次擺放和使用，由專人保管并定期檢查，對包內濕包、污染、包裝破損、滅菌不合格以及超過有效期限的滅菌物品應按WS310.1、WS310.2規定重新處理。一次性使用物品應遵循一次性使用原則，并在有效期內使用。可重復使用的物品的清洗消毒和滅菌應遵循WS310.1、WS301.2和WS310.3的規定。X射線放射防護配置應符合GBZ130的要求，防護服裝應符合GB16757的要求。X射線防護服正常使用期限：室外現場使用3~4年，室內使用4~5年。X射線防護服應按GB16757要求定期進行檢測，經檢測不符合該標準技術要求的隨時判廢。介入耗材應有詳細使用記錄并可追蹤。無菌技術操作管理應嚴格遵循無菌技術操作規范要求，并嚴格按照WS/T313進行外科手消毒。鋪設無菌器械臺應盡量接近手術開始時間，超過4h未用應視為污染需重新更換。無菌物品應在接近手術使用的時間打開。術中器械、器具與用品應一人一用一滅菌，其中無菌持物鉗及容器使用超過4小時應視為污染需重新更換。消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，皮膚消毒范圍應符合手術要求：由清潔區向相對不清潔區進行消毒，清潔手術由內向外，污染手術由外向內，消毒范圍應超過手術切口周圍15cm的區域。預防性抗菌藥物使用管理介入手術不宜常規預防性使用抗生素，對于有感染高危因素需使用抗生素者，應于介入手術前0.5~1h給予合理抗菌藥物。抗菌藥物使用種類、劑量應參考最新臨床抗菌藥物使用指南或醫院抗菌藥物管理委員會建議。醫用織物管理應遵循WS/T508要求對臟污織物和感染性織物進行分類收集，收集時應減少抖動。盛裝感染性織物的收集袋（箱）宜為橘紅色，有“感染性織物”標識。感染性織物和清潔織物的專用運輸工具不應交叉使用，運輸工具應一用一清潔消毒。醫療廢物處置應遵循《醫療廢物管理條例》和相關配套文件的要求對醫療廢物進行處置。參?考?文?獻中國醫師協會介入醫師分會,中國研究型醫院學會介入醫學專委會,倪才方,等.介入診療圍手術期抗生素使用專家共識[J].介入放射學雜志,2022,31(04):319-327.李春海，孟紅，蘇濤,等.建立CT介入手術室和規范化工作流程專家共識[J].中國介入影像與治療學，2022,19(6).中華醫學會放射學分會護理工作組.介入