麻醉學Anesthesiology

瀘州醫學院附屬中醫院麻醉科、疼痛科劉慶麻醉學-中西醫結合系本章要點：麻醉前病情評估常用麻醉方式和麻醉選擇圍麻期監測的主要項目麻醉學-中西醫結合系引言（Introduction）——

基本概念——麻醉學-中西醫結合系麻醉（Anesthesia）

——

運用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時失去感覺鎮痛（Analgesia）

——運用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學（Anesthesiology）

——是一門研究臨床麻醉、生命機能調控、重癥監測治療和疼痛診療的科學麻醉學-中西醫結合系臨床麻醉麻醉學重癥監測治療疼痛診療麻醉學-中西醫結合系

——為手術，創傷或無創性檢查提供鎮靜（意識消失）、無痛、肌松以及其他必要的條件

——對生命機能進行監測、調節與控制，保障病人的安全與順利康復臨床麻醉（clinicalanesthesiology）麻醉學-中西醫結合系

——對圍術期危重病人進行連續定量的監測、快速先進的診療以及科學管理，是提高危重病搶救成功率的重要保證，也是醫院現代化的重要標志

重癥監測治療（criticalcaremedicineCCM）麻醉學-中西醫結合系

——研究并實踐對疼痛的臨床診療和應用基礎研究

疼痛診療（painclinical）麻醉學-中西醫結合系第一節近代麻醉學的發展麻醉學-中西醫結合系

解除術中痛苦是人類的迫切追求

“麻醉”發展史淵源流長古代：“西方”落后于“東方”

1562年法國（Pare）綁扎四肢方法止痛

1661年Severing冷凍方法止痛麻醉學-中西醫結合系A.“上臂手術”:分散注意力

(1205年)B.酒精麻醉

(中世紀)麻醉學-中西醫結合系《后漢書華佗傳》公元200年

華佗（“麻沸散”）麻醉學-中西醫結合系

近代麻醉學的發展

——

源于18世紀“工業革命”化學藥物應運而生

1540年Valerings乙醚

1772年PristleyN2O（笑氣）

1782年BlackCO2麻醉學-中西醫結合系1846年10月16日美國MGH第一次乙醚麻醉公開演示麻醉學-中西醫結合系麻醉學-中西醫結合系麻醉學-中西醫結合系乙醚：1846年(WilliamT.G.Morton)

揭開近代麻醉學的序幕麻醉學-中西醫結合系

近代麻醉學的發展

經歷三個階段麻醉學-中西醫結合系Ⅰ、麻醉（Anesthesia）

時間：1846年～20世紀40年代初

特征：以“無痛”為目的以藥物或方法的開發、創新和臨床應用為內涵，又稱“麻醉術”麻醉學-中西醫結合系

1844氧化亞氮全麻（Colton）

1846乙醚全麻（Morton）

1884眼局麻（1853注射器、1860Cocaine）

1885下頜神經阻滯；硬膜外阻滯

1891腰椎穿刺

1905

Procaine1909氣管內插管（1895喉鏡）

1915緊閉式麻醉（1910麻醉機）

1923緊閉式麻醉（CO2吸收器）麻醉學-中西醫結合系最早的注射器麻醉學-中西醫結合系B.古柯（可卡因）罌粟（鴉片）C.毒馬錢（箭毒）麻醉學-中西醫結合系1911年臂叢神經阻滯（Hirschel）2%普魯卡因麻醉學-中西醫結合系

意義

奠定近代麻醉方法學基礎

——局部麻醉（浸潤與表面麻醉）

——區域麻醉（神經干、叢及椎管內阻滯）

——全身麻醉（吸入、靜脈、復合）

外科學發展的重要里程碑

——沒有麻醉學的發展就沒有外科學的今天麻醉學-中西醫結合系Ⅱ、臨床麻醉學

（ClinicalAnesthesiology）

時間：20世紀40年代初～50年代末

特征：順應病人安全及外科手術拓展的需要，從麻醉技術向臨床診治發展

1、為手術提供無痛、肌松、無不愉快記憶、合理控制應激及其他所必需的條件。

——1942肌肉松馳藥的應用

——1950支氣管麻醉技術（Garlen等）

——1950低溫麻醉（Bigelow）麻醉學-中西醫結合系

2、保障病人術中安全、減少并發癥、促進術后順利康復。

3、工作領域拓展到術前、術中及術后（圍術期）麻醉學-中西醫結合系

意義

麻醉學的完善與成熟階段

——初步形成麻醉學自身的理論與技術特點

成為臨床醫學中的三級學科

——

外科學的重要分支學科

實現從醫療技術向臨床診療的發展

推動外科學的快速發展而使世人矚目麻醉學-中西醫結合系Ⅲ、麻醉學(Anesthesiology)

或ModernAnesthesiology

或AnesthesiologyandResuscitation

或AnesthesiologyandCriticalCare

時間：20世紀50年代末至今

特征：是一門研究臨床麻醉、生命機能調控、重癥監測治療和疼痛診治的科學麻醉學-中西醫結合系1、工作領域從手術室拓展到門診與病房2、臨床麻醉的重點轉移到對人體生命機能的監測、調節與控制3、RR及ICU（intensivecareunite）的建立與管理4、疼痛門診及病房的建立,向“無痛醫院”

拓展5、生命復蘇及危重病救治麻醉學-中西醫結合系

意義

麻醉學的飛躍階段進入二級學科平臺的理論與技術體系

醫院中一級臨床科室

麻醉科以及麻醉醫師社會地位與價值顯著提高、“生命衛士”麻醉學-中西醫結合系第二節麻醉科的結構與內涵麻醉學-中西醫結合系

醫院麻醉科（一級臨床科室）麻醉科門診

—

術前準備病人會診呼吸治療等臨床麻醉

手術室內手術室外

重癥監測治療（心肺腦復蘇）

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麻醉處理近期恢復（RecoveryRoonRR）—ICU(加強治療病房)IntensiveCareUnite疼痛診療

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門診病房麻醉學-中西醫結合系麻醉學-中西醫結合系臨床麻醉（手術室）麻醉學-中西醫結合系麻醉恢復室（RR）麻醉學-中西醫結合系重病監測治療（加強治療病房ICU）麻醉學-中西醫結合系重病監測治療（加強治療病房ICU）麻醉學-中西醫結合系第二章麻醉前評估與用藥麻醉學-中西醫結合系麻醉前病情評估(Assessment)

目的：

保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發癥。內容：

術前訪視，了解現病史、既往史（麻醉史和手術史），體格檢查（呼吸道、心血管系統、肺臟），實驗室檢查。

麻醉學-中西醫結合系ASA分級I類：心、肺、肝、腎和中樞神經系統功能正常，發肓營養良好，能耐受麻醉和手術II類：心、肺、肝、腎等實質性器官有輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術仍無大礙III類：心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能減損雖在代償范圍內，但對麻醉和手術仍有顧慮IV類：心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術均有危險V類：病人的病情危重，隨時有死亡的危險，麻醉和手術異常危險急診手術加“E”麻醉學-中西醫結合系麻醉前準備事項一、精神狀態準備：

術前訪視（病史復習），言語安慰，鎮靜藥物二、全身情況準備

改善營養狀態、糾正貧血和水電紊亂、停止吸煙、增強體力活動，改善心肺儲備功能、糾正病理生理狀態（脫水，電解質，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血機制)增加對手術的耐受能力

麻醉學-中西醫結合系三、胃腸道準備

避免圍術期發生胃內容物返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外

禁食、水規定

術前12h禁食,8h禁水,小兒禁水有爭議飽胃處理四、適應手術后需要的訓練麻醉學-中西醫結合系五、麻醉設備、用具及藥品的準備

麻醉機、氧源、監護儀、麻醉喉鏡、氣管導管等。術前治療用藥和術中麻醉用藥的查對。六、麻醉選擇

根據麻醉醫生能力、病人情況、手術方式和時間、麻醉監護設備條件等。（也可由患者決定）七、麻醉協議書麻醉學-中西醫結合系麻醉藥和急救藥品準備開放iv麻醉藥急救藥局麻藥中毒－安定、硫噴妥鈉腰麻硬膜外－麻黃素、阿托品各類手術－特殊用藥麻醉學-中西醫結合系

治療藥物準備不主張術前停藥

抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質激素、抗癲癇藥術前停藥

單胺氧化酶抑制藥、三環抗抑郁藥物抗凝藥麻醉學-中西醫結合系PREMEDICATION一、術前用藥目的

解除焦慮和（或）產生遺忘穩定血流動力內環境減少麻醉藥需求量降低誤吸胃內容物的危險程度提高痛閾，加強鎮痛抑制呼吸道腺體活動防止術后惡心、嘔吐麻醉學-中西醫結合系PREMEDICATION

二、藥物選擇

根據麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、劑量、給藥途徑和時間。

全麻以鎮靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮痛藥。椎管內麻醉以鎮靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮痛藥。有心動過緩可能者加用阿托品一般情況差、高齡、惡病質、甲低者劑量酌減⒌年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮靜劑可增加。一般麻醉前30～60min肌注麻醉學-中西醫結合系PREMEDICATION

三、常用藥物⒈神經安定類藥（transquillizers)

安定鎮靜藥（sedatives):

安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan)

催眠藥（hypnotics):苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)⒉麻醉性鎮痛藥（narcotics):

嗎啡（morphine)、哌替啶（pethidine)麻醉學-中西醫結合系PREMEDICATION

⒊α2腎上腺素能激動藥：

可樂定作用有降血壓、鎮靜和強化阿片類藥的作用。⒋抗膽堿類藥（anticholinergics)

阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolamine)⒌抗組胺藥和抗酸藥

甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranitidine)麻醉學-中西醫結合系

第三章局部麻醉

(LOCALANESTHESIA)麻醉學-中西醫結合系局部麻醉

概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經沖動傳導，使受這些神經支配的相應區域產生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點：病人清醒，操作方便，并發癥少，費用低廉。麻醉學-中西醫結合系一、局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY)㈠化學結構和分類⒈結構（如圖）：含芳香族環、胺基團和中間鏈⒉分類：根據中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides)麻醉學-中西醫結合系PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質和麻醉性能⒈解離常數（pKa)：①pKa越大，起效時間越長；②pKa越大，彌散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強⒊蛋白結合率：血漿蛋白結合率越高，作用時間越長㈢吸收、分布、生物轉化和清除⒈影響藥物吸收的因素：①藥物劑量②作用部位③藥物性能④血管收縮藥⒉分布：血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽堿脂酶降解，少量原型經腎排出麻醉學-中西醫結合系PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥的不良反應⒈毒性反應原因：①一次劑量超過病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反應

表現：主要表現在CNS和心血管系統

NS輕度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊.

嗜睡、眩暈、寒戰、語無倫次.注視困難、驚恐嚴重者：出現面部和四肢肌肉震顫導致驚厥.昏迷.

呼吸停止。麻醉學-中西醫結合系PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系統：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中樞系統興奮的結果，其對心肌，傳導系統，血管平滑肌產生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導阻滯，HR下降直至停止。麻醉學-中西醫結合系一次用量不得超過限量.注藥前回抽/邊進針邊注藥.個體化用藥/血運豐富部位減量無禁忌者.加腎上腺素術前用藥用安定/巴比妥類藥物.

預防麻醉學-中西醫結合系局麻藥中毒治療:

停藥吸氧、輸液輕度可用安定0.1mg/kg靜注/肌注發生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.或琥珀膽堿1mg/kg低血壓用麻黃素.間羥胺心率緩慢;阿托品呼吸心跳停止;心肺復蘇麻醉學-中西醫結合系PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過敏反應

酯類多見，酰胺類少見表現：出現蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、BP降低。治療：給激素及抗組胺藥，嚴重時靜注腎上腺素0.2-0.5mg麻醉學-中西醫結合系㈤常用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質pKa脂溶性血降蛋白結合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能彌散性能起效時間作用時間（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸潤神經阻滯弱弱－快慢0.75～11000強弱慢－慢2～340（表）80（阻）中等強中等快快1～2100（表）400（局、阻）強中等－快中等5～6150麻醉學-中西醫結合系局麻方法作用部位常用藥物并發癥表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻藥中毒局部浸潤組織內神經末梢0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒區域阻滯組織周神經纖維0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒神經阻滯臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經阻滯神經干、節、叢1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻藥中毒膈神經麻痹Horner綜合征氣胸喉返神經麻痹麻醉學-中西醫結合系臂從神經組滯解剖：

C5~8及T1脊神經前支組成，在肌間溝相互合并形成。在鎖骨上方第一肋骨上橫過進入腋窩（形成正中，撓，尺，肌皮神經。）被頸前筋膜和斜角肌筋膜所形成的筋膜包裹，向遠延伸為鎖骨下動脈筋膜,在腋窩形成腋鞘。麻醉學-中西醫結合系方法:肌間溝徑路：1.3%利多卡因25ml(加腎）尺神經阻滯不全。誤入蛛網膜下腔可致全脊麻，誤入硬外腔致高位硬外阻滯。鎖骨上路：1.5%利多卡因20ml(加腎）異感腋路：1.3%利多卡因30ml(加腎）針頭搏動，1%利多卡因40ml(加腎）肌皮神經阻滯不全（前臂外側和拇指底部）麻醉學-中西醫結合系頸叢阻滯解剖：C1~4脊神經組成。支配頸部肌肉和皮膚。C4支配皮膚與T2支配區域相鄰。筋膜鞘向下延伸成為臂叢鞘方法深叢阻滯：C4橫突1.%利多卡因(加腎)10ml

淺叢阻滯:1%利多卡因（加腎)6~8ML

麻醉學-中西醫結合系

中毒.誤入椎動脈少量即可.

全脊麻.高位硬外麻醉膈神經麻痹.喉返神經麻痹.霍納綜合癥.并發癥麻醉學-中西醫結合系第四章

椎管內麻醉

IntraspinalAnesthesia麻醉學-中西醫結合系麻醉學-中西醫結合系麻醉學-中西醫結合系1884年由眼科大夫CarlKoller首次報告用于眼科表面麻醉1884年外科大夫WilliamHalsted首次應用cocaine作局部浸潤和神經阻滯1898德國神經外科醫生AugustBier首次實施腰麻COCAINE1855年由Gaedicke在古柯葉中分離1860年由AlbertNeimann純化局麻簡史麻醉學-中西醫結合系

指病人神志保持清醒，但身體某一部位的感覺神經傳導功能暫時被阻斷，運動神經保持完好或同時有不同程度的被阻斷狀態。局部麻醉（阻滯）全身麻醉麻醉學-中西醫結合系局部麻醉（阻滯）分類

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸潤麻醉(infiltration)

外周神經（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經、坐骨神經、頸、臂、腰叢

椎管內麻醉（intraspinalanesthesia）

硬膜外、蛛網膜下腔、骶管

LocalRegional麻醉學-中西醫結合系術后鎮痛分娩鎮痛術中麻醉麻醉學-中西醫結合系椎管內麻醉

IntraspinalAnesthesia

(CentralNeuralAnesthesia)為一種脊髓水平的中樞神經阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經傳導或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括：蛛網膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）麻醉學-中西醫結合系麻醉學-中西醫結合系脊柱骨骼---雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標志點：C7，T12T7－肩胛下角連線與脊柱交點

L3-4－髂嵴最高點連線與脊柱交點椎管(Spinalcanal)---由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結構。枕骨大孔

骶骨裂孔。一、解剖麻醉學-中西醫結合系脊髓三層被膜---軟膜（piamater），蛛網膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三條韌帶(Ligaments)---

脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶麻醉學-中西醫結合系蛛網膜下腔（subarachnoid

space）---為軟膜和蛛網膜之間的腔隙，止于S2.最寬處：Ｌ３－４，稱終池．為腰穿最佳穿刺點硬膜外腔（epiduralspace）--為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨內的硬膜外腔，富含血管網和淋巴網．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．一、解剖麻醉學-中西醫結合系脊髓、31對脊神經---

成人脊髓下端終止于L1-Ｌ２，新生兒止于Ｌ３椎體．每對脊神經由前后根組成．按功能分為感覺、運動和植物神經。麻醉學-中西醫結合系二、作用機制和生理變化（一）局部麻醉藥結構：芳香族環－中間鍵－胺基團嗜神經性，作用可逆神經毒性和心臟毒性酯類酰胺類普魯卡因Chlopro-普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacainePka8.78.98.47.88.18.1起效時間快慢中快中中麻醉學-中西醫結合系二、作用機制和生理變化（二）.局麻藥作用部位和機理作用部位:

神經根作用機制:

穿過神經膜，抑制Na+通道，阻斷神經傳導麻醉學-中西醫結合系二、作用機制和生理變化（三）阻滯作用和麻醉平面的調節阻滯順序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感覺Ｎ(sensorynerve)→運動Ｎ(motornerve)臨床麻醉基本要求：

鎮靜、鎮痛、肌松

1.交感神經，感覺神經阻滯→內臟和軀體鎮痛

2.運動神經阻滯→肌松作用

3.無直接鎮靜作用，協同鎮靜藥物的鎮靜作用麻醉學-中西醫結合系分型直徑髓鞘傳導速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉關節傳入傳出神經運動A-β本體感覺A-γ3-6+15-35傳出至肌梭神經肌肉張力A-δ1-4+5-25感覺傳入神經痛、溫、觸B<3+3-15節前交感神經自主神經功能C0.3-1.3-0.7-1.3節后交感神經感覺傳入神經痛、溫神經纖維特點麻醉學-中西醫結合系SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒縮軀體痛內臟痛神經阻滯規律：細易、粗難；先無髓、后有髓熱麻木沉順序：血管舒縮n→冷、溫覺→痛覺→觸覺→運動n→壓力覺→本體感覺麻醉學-中西醫結合系麻醉平面-皮膚感覺消失的界限麻醉學-中西醫結合系二、作用機制和生理變化（三）脊神經阻滯對其它器官功能的影響（脊Ｎ以外的影響）麻醉學-中西醫結合系二、作用機制和生理變化麻醉學-中西醫結合系低血壓→嘔吐中樞興奮手術牽拉內臟S2-4副交感阻滯→尿潴留（urinaryretention）麻醉學-中西醫結合系SA三、蛛網膜下腔麻醉（Subarachnoid

orSpinalAnesthesia）SA（二）操作—體位：側臥或坐位穿刺點：L3-4,L2-3,L4-5

給藥方法：單次推注（一）定義--又稱腰麻或脊麻。將局麻藥注入蛛網膜下腔而產生的脊髓神經阻滯的一種麻醉方法。麻醉學-中西醫結合系注藥部位－蛛網膜下腔麻醉學-中西醫結合系體位：側臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點：L3-4;L2-3；L4-5麻醉學-中西醫結合系photo麻醉學-中西醫結合系蛛網膜下腔麻醉麻醉學-中西醫結合系SA（三）局麻藥種類---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（羅哌卡因、普魯卡因、利多卡因）與腦脊液相比分為輕、等、重比重藥分別用注射用水、腦脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，輕比重上浮

麻醉學-中西醫結合系（四）蛛網膜下腔麻醉的管理麻醉效果—1.注藥部位最先阻滯（馬尾神經），然后向頭擴散。1-2’后起效,１０＇后固定2.

劑量：最重要．劑量大，平面廣3.體位：藥物隨腦脊液擴散 頭低位時，重比重藥向頭擴散。

(單側腰麻．鞍麻)

4.注藥速度、腹壓、血管收縮藥、穿刺部位麻醉學-中西醫結合系SA手術麻醉期間并發癥—1.ＢＰ

HR

：補充血容量，麻黃素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主訴胸悶氣短。予吸氧或輔助呼吸3.惡心嘔吐：依情況而治，必要時給予氟哌啶2.5mg麻醉學-中西醫結合系SA術后并發癥1.

頭痛（PDPH）：術后1-3天。特點為坐起時明顯，中年女性多見。預防及治療：細針穿刺，術后去枕平臥6H。補液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿潴留：中醫針灸，熱敷下腹部膀胱區，副交感興奮藥。3.蛛網膜下腔感染：后果最嚴重。4.暫時性神經癥狀（TransientNeurologicSymptoms,TNS）

臨床表現:腰麻后12-36h，持續2-3天背痛,并放射到臀部下肢，與局麻藥種類和手術體位有關，與濃度無關。治療：非甾體抗炎鎮痛藥麻醉學-中西醫結合系SA（五）蛛網膜下腔麻醉適應證下肢，下腹部，會陰部，中短手術（２－3ｈ）（六）蛛網膜下腔麻醉禁忌證穿刺點感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內壓增高，病人拒絕，中樞神經系統疾患，脊柱外傷。麻醉學-中西醫結合系EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定義—將局麻藥注入硬膜外腔而產生的節段性脊髓神經阻滯的一種麻醉方法。特點：節段性阻滯。硬膜外置管后，可連續注藥，產生連續硬膜外阻滯，稱連續硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。麻醉學-中西醫結合系（二）應用范圍手術麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：單獨使用與全麻聯合術后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛癌痛鎮痛Analgesia麻醉學-中西醫結合系局麻藥：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片類：Morphine, Fentanyl麻醉學-中西醫結合系體位：側臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點：切口中點相對應脊間隙（三）操作麻醉學-中西醫結合系突破感回吸無腦脊液、血注氣無阻力注麻藥無全脊麻現象硬膜外穿刺負壓現象麻醉學-中西醫結合系EA

（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注藥部位最先阻滯，然后向兩側（上下、左右）擴散。5’后起效,15-20’后阻滯作用完善2.神經阻滯的廣度：劑量、注藥方式、容量、年齡；注藥速度、比重、體位關系不大3.神經阻滯深度：劑量、濃度麻醉學-中西醫結合系EA術中并發癥―全脊麻、毒性反應、ＢＰ

R

1.全脊髓麻醉：最嚴重發生原因-

硬膜外藥誤入蛛網膜下腔致死原因-

呼吸停止，循環抑制重在預防-

注藥前回抽、試驗量治療

-

呼吸循環支持

麻醉學-中西醫結合系EA2.

局麻藥中樞神經毒性反應：發生原因—藥物注入血運豐富區或直接入血進入大腦中樞表現—輕者耳鳴、口唇發麻，重者驚厥治療—立即停止注藥，予安定，硫噴妥鈉等對癥治療。預防—控制局麻藥劑量，注藥前回抽，加用血管收縮藥。術前應用咪唑安定？麻醉學-中西醫結合系3.心臟毒性反應(CardiovascularToxicity)

機制—阻斷蒲肯耶氏纖維上Na離子通道影響心臟傳導；植物神經阻滯；動脈血管擴張

臨床表現—低血壓，房室傳導阻滯，室性心律失常（室顫）

易感危險因素—妊娠，低氧血癥，呼酸脂溶性低、效能低→心臟毒性低局麻藥中以Bupivacaine心臟毒性最強麻醉學-中西醫結合系EA4.ＢＰ↓，呼吸抑制表現：同腰麻,為呼吸儲備功能減弱。補吸氣量降低。預防：防止過高平面，降低局麻藥濃度。治療：吸氧，擴容，升壓藥。5.內臟牽拉痛

輔助用靜脈鎮痛和鎮靜藥術后并發癥－

1.血腫，膿腫后果嚴重-截癱

2.背痛，尿潴留，神經損傷同腰麻麻醉學-中西醫結合系

局麻藥過敏反應（allergyreaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑羥苯甲酯臨床表現：皮疹、結膜、氣管黏膜水腫，嚴重時喉頭水腫痙攣治療：常規抗過敏治療，必要時腎上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常規皮試？不推薦麻醉學-中西醫結合系EA(四）硬膜外麻醉適應證較腰麻廣。頸到足（除開胸手術）（五）硬膜外麻醉禁忌證同腰麻麻醉學-中西醫結合系ADVANTAGE:

LIMITATION:節段性阻滯可沿用至術后鎮痛對全身系統功能影響相對小清醒有可能阻滯不全要求一定的技術水平清醒麻醉學-中西醫結合系總結三間隙三韌帶三被膜局麻藥：*caine,三酯類，三酰胺三神經。神經阻滯鎮痛同時會影響心血管、呼吸、消化、泌尿等系統功能。操作不當會損傷脊髓和神經。麻醉學-中西醫結合系腰麻與硬膜外麻醉比較：SA CEA相同點

脊神經阻滯 禁忌證麻醉學-中西醫結合系

向兩側

（節段性麻醉）

向頭

(截斷性麻醉）維持時間

SA CEA

擴散方式

生理反應快慢

麻藥用量

少多

麻醉學-中西醫結合系

五脊麻-硬膜外麻醉CombinedEpiduralandSpinalAnesthesia

腰麻聯合硬膜外麻醉：縮短起效時間，加深阻滯，完善麻醉，延長作用時間。

麻醉學-中西醫結合系麻醉學-中西醫結合系

是否滿足手術要求病人的生理狀況是否能耐受麻醉醫師的經驗手術大夫的技術和偏好患者是否同意麻醉方法的選擇：

麻醉學-中西醫結合系全身麻醉

（GENERALANESTHESIA)麻醉學-中西醫結合系概念：麻醉藥經呼吸或靜脈、肌肉注射進入人體內，產生中樞神經系統的抑制，臨床表現為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。特點：麻醉深度與血藥濃度有關（對中樞抑制程度）完全可逆分類：吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)按給藥途徑靜脈麻醉(IntravenousAnesthesia)麻醉學-中西醫結合系INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉的實施誘導（以兒童為主）維持吸入麻醉的優缺點優點：①作用全面；②麻醉深度易于監控；③心肌保護作用缺點：①環境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮（HPV);④惡心嘔吐；⑤惡性高熱。麻醉學-中西醫結合系INHALATIONALANESTHETICS一、理化性質和藥理性能的關系

油/氣分配系數（oil/gaspartitioncoefficient):

即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強度成正比。

血/氣分配系數（blood/gaspartitioncoefficient)：即麻醉藥的水溶性,越小，麻醉藥可控性越好。

最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC):某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強。麻醉學-中西醫結合系

ThePhysiochemicalPropertiesofInhalationAnesthetic

anestheticsmolecularweightoil/gas

blood/gas

metabolicrate(%)MACDiethylether7465122.1～3.61.9NitrousOxide441.40.470.004105(測算)Halothane1972242.415～200.75Enflurane184981.95～51.7Isoflurane184981.40.21.15Sevoflurane20053.40.652～32.0Desflurane16818.70.420.026.0麻醉學-中西醫結合系INHALATIONALANESTHETICS二、影響肺泡藥物濃度（FA)的因素

FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環的攝取速度通氣效應：通氣量越大，FA和FA/FI上升速度越快濃度效應：FI越高，FA上升越快心排量（CO):CO越大，FA上升越慢血/氣分配系數：血/氣分配系數越高，FA上升越慢肺泡和靜脈血中藥物濃度差（FA-V):FA-V越大,FA上升越慢麻醉學-中西醫結合系INHALATIONALANESTHETICS三、代謝和毒性：

經呼吸道排出（原型）吸入麻醉藥肝臟（CytP450)→腎臟毒性：腎毒性由中間代謝物無機氟（F-)產生，代謝率愈低，毒性越低。

[F-]＜50μmol/L無毒性；

[F-]50～100μmol/L可能毒性；

[F-]＞100μmol/L有毒性麻醉學-中西醫結合系常用吸入麻醉藥氧化亞氮（nitriousoxide,N2O),笑氣（laughinggas)

藥理特點：⒈麻醉作用極弱，30%～50%N2O

僅有鎮痛作用。⒉輕度抑制心肌，血流動力學影響輕⒊輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用⒋肝腎毒性低臨床應用：⒈與其他麻醉藥物復合應用⒉嚴重休克或重危病人⒊分娩鎮痛禁忌證：腸梗阻、氣拴、氣胸病人。注意事項：持續吸入時，氧濃度須＞0.3；停止吸入時，須吸純氧5～10min（彌散性缺氧）麻醉學-中西醫結合系恩氟烷（enflurane)藥理特點：⒈FI＞3%時，EEG可出現癲癇樣棘波和爆發性抑制⒉輕度循環系統抑制：BP.CO.下降，外周血管輕度擴張。P上升⒊呼吸抑制明顯，無氣道刺激性⒋增強非去極化肌松劑作用⒌肝腎毒性弱臨床應用：各部位、各種年齡的手術禁忌證：嚴重心、肝、腎疾病；癲癇病人；顱內壓過高病人麻醉學-中西醫結合系異氟烷（isoflurane)藥理特點：⒈輕度升高顱壓⒉心肌抑制小，擴張外周動脈，降低血壓⒊呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性⒋增強非去極化肌松劑作用⒌對肝腎功能無明顯影響臨床應用：與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病和癲癇病人。禁忌證：產科病人，可增加子宮出血

麻醉學-中西醫結合系七氟烷(Sevofluane)

作用類似異氟烷.更快.惡心.嘔吐發生率低缺點;遇鈉石灰不穩定地氟烷(Desflurane)

弱.快.神經肌肉阻滯作用強昂貴.需特殊揮發器氟烷(Halothane)

強效.擴支氣管.可用于冠心病腐蝕金屬.增加對兒茶酚胺的敏感性.肝.損害麻醉學-中西醫結合系INTRAVENOUSANESTHESIA

靜脈麻醉靜脈麻醉藥的優缺點優點：①誘導速度快、平穩，無氣道刺激；②無環境污染，不需特殊設備；③不抑制HPV,適于單側肺通氣。缺點：麻醉可控性差，無鎮痛作用（氯胺酮除外）。麻醉學-中西醫結合系㈠藥動學特點⒈入血后與血漿蛋白結合，游離狀態有藥理活性；⒉經肝臟代謝，腎臟排出；⒊有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒；⒋可控性較吸入麻醉藥差㈡分類⒈巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等⒉非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等麻醉學-中西醫結合系硫噴妥鈉（thiopentalsodium)藥理特點：⒈常用濃度2.5%，水溶液為強堿性ph10~11,易析出結晶⒉起效迅速（30s),作用持續時間短（15～20min）⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內壓，具腦保護作用⒋心血管抑制作用較強⒌呼吸抑制較強，增加咽喉及支氣管敏感性⒍反復用藥可致蘇醒延遲.由腦組織向脂肪轉移.在脂肪中蓄積.后期再入血.麻醉學-中西醫結合系

臨床應用：⒈全麻誘導，成人劑量4～6mg/kg,iv⒉小兒基礎麻醉：2%溶液15～20mg/kg⒊短小手術2.5%6~~10ml.iv4.

控制驚厥2.5%2~~3ml.iv

并發癥：

靜脈炎過敏反應誤注血管外，腫痛、硬結、潰瘍、皮膚壞死誤注動脈致嚴重動脈痙攣，治療經原動脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林麻醉學-中西醫結合系氯胺酮（ketamine)藥理特點：⒈起效快，作用時間短，鎮痛作用強⒉增加腦血流，顱內壓和腦代謝⒊興奮交感神經，但對心肌直接抑制⒋對呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌⒌分離麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統，抑制丘腦的作用。表現為感覺與環境分離；情緒活動與意識消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮痛不一的現象。麻醉學-中西醫結合系臨床應用：⒈全麻誘導，1～2mg/kgiv⒉與其它靜脈麻醉復合用于麻醉維持⒊小兒基礎麻醉及成人短小手術麻醉⒋神經阻滯的輔助用藥5.支氣管平滑肌松弛.不良反應：一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼內壓升高。注意事項：1,高血壓,顱內壓升高,心肌供血不全,癲癇不宜應用。

2.術前需用安定和阿托品。

3休克病人在充分準備后使用。

麻醉學-中西醫結合系依托咪酯（etomidate)藥理特點：⒈起效快，作用時間短⒉降低腦血流，顱內壓及代謝率⒊對循環系統影響小，輕度擴冠作用⒋呼吸抑制作用不強臨床應用：全麻誘導，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應：肌震攣，腎上腺皮質功能減退，惡心嘔吐麻醉學-中西醫結合系羥丁酸鈉（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)藥理特點：⒈起效慢，作用時間長，鎮靜催眠作用，鎮痛弱⒉輕度興奮循環系統⒊麻醉劑量對呼吸抑制輕，刺激唾液分泌⒋促血清鉀進入細胞臨床應用：⒈全麻誘導與維持（罕用），成人50～100mg/kg⒉小兒基礎麻醉(術前給足夠抗膽堿藥)不良反應：錐體外系癥狀，惡心嘔吐禁忌證：高血壓，低鉀患者慎用麻醉學-中西醫結合系異丙酚（丙泊酚，propofol)藥理特點：⒈起效迅速（30s),作用時間短（3～10min)⒉降低腦血流、顱內壓和腦代謝率，有腦保護作用⒊循環抑制明顯⒋呼吸抑制作用明顯臨床應用：⒈全麻誘導與維持.2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v)3.門診短小手術不良反應：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項：休克、老年體弱病人慎用麻醉學-中西醫結合系氣道控制AirwayContral麻醉學-中西醫結合系

維持通暢的氣道，是保證患者安全的前提

不掌握氣道控制技術，就不是合格的急救醫生麻醉學-中西醫結合系氣道通暢的維護麻醉學-中西醫結合系氣道的結構◆上呼吸道口咽鼻喉◆下呼吸道

氣管支氣管肺內分支支氣管麻醉學-中西醫結合系氣道的結構鼻功能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺、發聲、反射阻力平靜呼吸占氣道總阻力的2/3，是經口呼吸的兩倍易出血區鼻中隔前上區的粘膜，具有上頜動脈的豐富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水腫、分泌物增加等Little區麻醉學-中西醫結合系氣道的結構咽

以軟腭和會厭上緣為界：鼻咽部口咽部喉咽部

易梗阻因素

鼻咽部扁桃體腫大

口咽部舌后墜麻醉學-中西醫結合系氣道的結構喉第3至第6頸椎之間麻醉學-中西醫結合系氣道的結構喉作用：發聲及保護下氣道麻醉學-中西醫結合系氣道的結構喉麻醉學-中西醫結合系氣道的結構氣管及主支氣管

軟骨環12～20個，多為15～16個

起于環狀軟骨（第6頸椎）終于隆突（胸骨角水平）

長10～15cm，平均10.5cm

內腔橫徑約1.6cm

新生兒聲門至隆突僅4cm

神經末梢分布極為豐富

梗阻因素：痰液、異物、腫瘤等麻醉學-中西醫結合系自然氣道下影響氣道通暢的原因及處理麻醉學-中西醫結合系分泌物、出血和異物常見原因及處理舌后墜喉痙攣支氣管痙攣神經肌肉系統異常麻醉學-中西醫結合系分泌物、出血和異物

意識不清患者易出現，常致不完全性呼吸道梗阻◆特征表現：吸氣性呼吸困難痰鳴音或/和高調的哮鳴音◆處理方法：吸引器吸引手或器械輔助清除直接喉鏡明視下吸引或清除麻醉學-中西醫結合系舌后墜仰臥位時，重力作用下，松弛的下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻最常見麻醉學-中西醫結合系舌后墜

臨床表現：不全梗阻：打鼾、喉頭拖曳完全梗阻：鼾聲消失，出現反常呼吸繼之出現氧飽和度下降、紫紺等◆處理方法：單手抬頦法或雙手法托下頜法疑有頸椎損傷者，嚴禁頭后仰必要時放置口咽或鼻咽通氣道輕度者，頭偏向一側可能解除麻醉學-中西醫結合系舌后墜單手抬頦法麻醉學-中西醫結合系舌后墜雙手托下頜法“地包天”麻醉學-中西醫結合系舌后墜口咽通氣道鼻咽通氣道麻醉學-中西醫結合系舌后墜口咽通氣道麻醉學-中西醫結合系舌后墜鼻咽通氣道麻醉學-中西醫結合系喉痙攣

是由于咽喉部應激性增高，支配喉部的迷走神經興奮性增加，使聲門關閉活動增強所致

誘發因素：淺麻醉低氧二氧化碳蓄積◆特征表現：吸氣性呼吸困難伴干咳和高調的喉鳴麻醉學-中西醫結合系喉痙攣分級

臨床表現

處理方法輕度僅假聲帶痙攣聲門變窄出現喉鳴刺激解除后多自行緩解中度真假聲帶均發生痙攣聲門仍未完全關閉吸氣和呼吸均有喉鳴麻醉劑純氧面罩加壓給氧適當加深麻醉并輔助呼吸重度聲門緊閉氣梗阻道完全無呼吸音使用麻醉藥和肌松劑解痙立即行氣管插管必要時緊急行環甲膜穿刺麻醉學-中西醫結合系支氣管痙攣

原因：過敏胃內容物返流誤吸分泌物過多氣管粘膜的強刺激

臨床表現：呼氣時間明顯延長

雙肺散在哮鳴音心律失常◆處理方法：吸氧或麻醉機面罩輔助給氧解痙藥物治療麻醉學-中西醫結合系神經肌肉系統異常◆所有能抑制中樞神經系統的藥物（如麻醉藥）和肌松劑的應用過量、蓄積或殘余，都可造成限制性通氣功能障礙，引起低氧血癥和高碳酸血癥◆處理方法：呼吸球囊或麻醉機面罩輔助呼吸氣管插管控制呼吸麻醉學-中西醫結合系分泌物、出血和異物常見原因及處理舌后墜喉痙攣支氣管痙攣神經肌肉系統異常麻醉學-中西醫結合系氣道控制技術麻醉學-中西醫結合系原則：選擇簡便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法面罩通氣氣管內插管麻醉學-中西醫結合系面罩通氣◆優點：操作及所需設備簡單，效果確切刺激小，易耐受不易造成損傷◆缺點：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長時間進行麻醉學-中西醫結合系面罩通氣適應癥◆無胃內容物返流誤吸風險的短小全麻手術◆氣管插管前進行預充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸麻醉學-中西醫結合系面罩通氣操作技術物品的準備麻醉學-中西醫結合系面罩通氣操作技術