ADA糖尿病指南解讀銀川市中醫院糖尿病科汪燕燕ADA糖尿病指南解

2011年初，美國糖尿病學會（ADA）按照慣例再度更新了糖尿病診療指南[DiabetesCare2011,34（Suppl1）:S1]，為臨床實踐提供了與時俱進的建議。雖然與2010版指南公布僅相隔1年，但新版指南仍有部分更新要點值得總結。ADA糖尿病指南解糖尿病的診斷標準（新）A1C≥6.5%。（試驗應該用美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）認證的方法進行。并與（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的檢測進行標化）。空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。（空腹的定義是至少8小時未攝入熱量），或

OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。（試驗應按照世界衛生組織（WHO）的標準進行，用75g無水葡萄糖溶于水作為糖負荷）。有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L（如無明確的高血糖癥狀，結果應重復檢測確認）。ADA糖尿病指南解2010年新的診斷標準當中已明確納入糖化血紅蛋白A1C含量測定

糖化血紅蛋白這一標準的納入，可以說是與臨床長期的治療經驗相統一的結果。

HbA1c在臨床上已長期用于患者血糖水平，包括診斷前水平以及治療后評價的指標而使用。但由于臨床上HbA1c含量的測定缺乏統一的實驗室檢查方法以及評價標準，所以，ADA在堅持嚴謹慎重的醫學態度前提下，在以往的診斷標準當中，沒有納入這一指標。隨著實驗室技術的發展及不斷推廣，在檢測技術已經相當成熟的前提下，HbA1c的測定已經可以像其他診斷標準般可行。關于A1C診斷標準是根據多個大型臨床試驗結果而界定的。且這一標準的納入有助于發現更多潛在的糖尿病患者，有利于糖ADA糖尿病指南解ADA糖尿病指南解無癥狀患者糖尿病篩查無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素，應該從任何年齡開始篩查糖尿病并評估將來糖尿病的風險。對沒有這些危險因素的人群，應從45歲開始篩查。如果檢查結果正常，至少每3年復查一次。為篩查糖尿病或評估未來糖尿病的風險，A1C、

FPG或2h75gOGTT均是適用的。對于那些已經確定未來糖尿病風險增加的人群，應該進一步評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。ADA糖尿病指南解妊娠期糖尿病的篩查和診斷在有危險因素的個體中，產前首次就診時用標準的診斷標準篩查未診斷的2型糖尿病。在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病。妊娠糖尿病的婦女在產后6~12周篩查永久性糖尿病。有妊娠糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查是否發展為糖尿病或糖尿病前期。ADA糖尿病指南解預防/延緩2型糖尿病對于糖耐量異常（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或A1C在5.7～6.4%之間（E）的患者，應該制定長期計劃，以減輕體重7%，增加體力活動，每周進行至少150分鐘中等強度（如步行）的體力活動。定期隨訪咨詢對成功非常重要。對于那些可能發展為糖尿病的高危人群，如具有多種危險因素，尤其是盡管進行了生活方式的干預后血糖仍進展（如A1C＞6%），可以考慮使用二甲雙胍治療以預防2型糖尿病。糖尿病前期患者應該每年進行檢測以觀察是否進展為糖尿病。ADA糖尿病指南解糖尿病并發癥篩查冠心病腎病視網膜病

神經病變

ADA糖尿病指南解冠心病

篩查和治療篩查對于無癥狀的患者，不建議常規篩查冠心病，因為只要心血管危險因素給予治療，并未證明這會改善結局。（A）治療確診伴有CVD患者，應該使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類降脂藥（A）（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的風險。對于既往曾有心肌梗死的患者，應該使用β-受體阻滯劑至少2年（B）無高血壓的患者長期應用β-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數據。（E）對于有癥狀的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。（C）對于病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應用二甲雙胍。在CHF病情不穩定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍。（C）ADA糖尿病指南解腎病篩查和治療整體建議為了減少和或延緩腎病的進展，應該優化血糖控制。（A）為了減少和或延緩腎病的進展，應該優化血壓控制。（A）篩查對于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應該每年評估尿白蛋白排泄率。（E）對于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年測定血清肌酐。血清肌酐應該用于評估腎小球濾過率（GFR）及對慢性腎臟病進行分期（如果有CKD）。（E）ADA糖尿病指南解腎病篩查和治療治療除了妊娠期間外，應該使用ACEI或ARBs治療微量或大量蛋白尿。（A）盡管目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較研究，但已有臨床試驗支持下列觀點：對于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進展。（A）對于伴有高血壓、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進展。（A）對于伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進展。（A）如果任何一種不能耐受，則應該用另一種替代。（E）ADA糖尿病指南解腎病篩查和治療對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質攝取量分別減少到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改善腎功能指標（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦。（B）應用ACEI、ARBs、利尿劑者，監測血清肌酐及血鉀水平防止發生急性腎病和高鉀血癥。（E）建議持續監測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進展。（E）當估計GFR（eGFR）＜60ml·min/1.73m2時，評估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發癥。（E）如果腎病發病原因不明確（大量蛋白尿、活動性尿沉渣、無視網膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者晚期腎臟疾病時，應該把患者轉診給腎病專家。（B）ADA糖尿病指南解視網膜病篩查和治療整體建議優化患者血糖控制能夠降低糖尿病視網膜病患病危險并延緩其進展。（A）優化患者血壓控制能夠降低糖尿病視網膜病患病危險并延緩其進展。（A）篩查1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在糖尿病發病后的5年內，應該接受眼科專家或驗光師散瞳后綜合眼科檢查。（B）2型糖尿病患者確診后應該盡早接受眼科專家或驗光師散瞳條件下綜合性眼科檢查。（B）此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應該每年請眼科專家或驗光師檢查。檢查結果正常者，可以每2～3年檢查1次。視網膜病變進展者，應該增加檢查的頻率。（B）育齡糖尿病女性計劃懷孕或已經妊娠患者應該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網膜病發生或/發展風險。眼科檢查應該在妊娠早期進行，隨后整個妊娠和產后1年期間應定期密切隨診。（B）ADA糖尿病指南解視網膜病篩查和治療治療對于患有任何程度黃斑水腫、嚴重非增生性糖尿病視網膜病（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網膜病（PDR）的患者，應該迅速轉診給糖尿病視網膜病專家。（A）對于高危PDR、臨床嚴重的黃斑水腫和部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危險(A)視網膜病不是阿司匹林預防性保護心臟措施的禁忌證，阿司匹林不會增加視網膜出血風險。（A）ADA糖尿病指南解神經病變篩查和治療所有患者應該在診斷時及診斷后至少每年使用簡單的臨床檢測手段篩查遠端對稱性多發性神經病變（DPN）。（B）除非臨床特征不典型，一般不需進行電生理學檢查。（E）2型糖尿病診斷時和1型糖尿病診斷5年后，應該篩查心血管自主神經病變的癥狀和體征。很少需要到特殊檢查指導治療和評估預后。（E）建議應用藥物減輕DPN和自主神經病變的特定癥狀，以改善患者生活質量。（E）ADA糖尿病指南解神經病變篩查和治療對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括視診、足動脈搏動、保護性感覺丟失（LOPS）的檢查（10g單尼龍絲+以下任何一個：128-Hz音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射、振動覺閾值）。（B）對所有糖尿病患者都應給予糖尿病足自我保護的教育。（B）對于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應該進行多學科會診。（B）ADA糖尿病指南解神經病變篩查和治療吸煙、有LOPS、畸形、或既往有下肢并發癥者，應該轉診給糖尿病足的診療專家進行預防性診療和終生監護。（C）初期篩查外周動脈病（PAD）時，應該包括跛行的病史，評估足背動脈搏動。許多外周動脈病患者并無癥狀，故應該估算踝臂指數（ABI）。（C）明確的跛行或踝肱指數異常者，應該進行進一步的血管評估，以慎重確定對運動、藥物和手術治療的選擇。（C）ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標：

A1C控制目標〈7%；ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標：成人的血糖控制目標已有證據顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經并發癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標是7%。（B）因為對多個隨機試驗進行進一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴格的A1C目標或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預期壽命較長、無明顯心血管并發癥的病人。（B）相反，對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發癥、同時患伴發其他嚴重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標者，其A1C目標控制不需太嚴。（C）ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標：血壓：〈130/80mmHg;ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標：目標血壓大多數糖尿病患者收縮壓控制目標為<130mmHg是合適的。（C）基于患者特點和對治療的應答，較高或較低的舒張壓目標可能合適的。（B）糖尿病患者舒張壓應該控制在<80mmHg。（B）ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標：血脂：LDL脂蛋白<2.6mmol/l(<100mg/dl)ADA糖尿病指南解糖尿病患者血糖、血壓以及血脂

控制目標：沒有CVD的糖尿病患者，主要目標值是LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/l）。（A）伴有CVD的糖尿病患者，應使用大劑量他汀使LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/l）。（B）如果最大耐受劑量的他汀類降脂藥沒有達到上述治療目標，LDL膽固醇比基線降低約30-40%是另一個替代目標。（A）其他指標的治療目標是TG<150mg/dl（1.7mmol/l），男性HDL-C>40mg/dl（1.0mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3mmol/l）。

ADA糖尿病指南解糖尿病指南更新三要點更新點1

妊娠糖尿病篩查及診斷標準更嚴格更新點2

糖尿病合并高血壓的降壓目標更個體化更新點2

糖尿病腎病診療建議更系統且細化ADA糖尿病指南解

妊娠糖尿病篩查及診斷標準更嚴格

肥胖和糖尿病的持續流行使更多育齡婦女罹患2型糖尿病，妊娠婦女中未診斷糖尿病患者數也隨之增加。基于上述原因，有理由要求有危險因素的妊娠婦女在產前首次就診時接受顯性糖尿病，而不是妊娠糖尿病（GDM）篩查。

ADA指出，依據更新的診斷標準，GDM患病率將顯著升高，這主要源于當前僅憑1項異常值就能明確診斷，而非既往所需要的2項。ADA更新診斷標準目的是進一步優化妊娠婦女及其子女的預后。

指南建議（及證據級別）

●對于有危險因素的個體，產前首次就診時應采用標準的診斷指標來篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

●對于糖尿病患病情況未知的妊娠婦女，在妊娠24~28周采用75g2小時口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）來篩查GDM，診斷切