以PAM架構評析烈嶼分院醫療環境論文章節介紹壹.緒論

貳.文獻探討

參.以PAM架構評析烈嶼分院醫療環境

肆.個案研究介紹—烈嶼分院

伍.結論與建議

1.1研究動機（之一）健康是一種人權，也是普世的價值；醫療設施是地方發展的重要基礎建設；但醫療機構之分布深受市場影響。

離島醫療不易經營，當民選地方首長，承諾內部顧客改善醫療服務時．．．公部門管理者必需執行政見，and,ifso,how.1.1研究動機（之二）面對現象，心中一連串的疑問？醫療產業不發達，如何看待？醫療產業不發達，如何促進與健全？

如果看不見的手（市場）失靈時，

看得見的手（政府）怎么操作？我該怎麼看問題？怎麼作才符合各方期待？1.2研究限制與范圍研究對象：地方政府推動烈嶼分院之醫療項目觀察時間：從民國87年至94年2月之項目推動與運作過程研究方法：由公共事務管理之觀點，以公共事務管理整合參考架構

（PAM）、V.C.S.策略管理為方法1.3研究目的政見如果必需要執行，如何執行得更好？

提升管理者的「知」與「行」是改善組織執行力最重要的方法，畢竟組織再造并不會就不再需要管理者。---Moore，1995.

因此，回顧檢視「烈嶼分院」議題之推動，其目的有二：1.運用PAM架構，有系統地評估烈嶼鄉醫療機構之經營環境，以學習獲得完整的綜觀全局之思維方式。（知）2.以V.C.S.策略三角，回顧解析推動烈嶼分院項目之過程，以訓練有效掌握并操作核心問題之能力。（行）期能于繁復行政操作中，整理出綱目與重點，以「鑒往知來」。

1.4研究流程

.

研究動機與目的結論與建議案例之策略三角分析以PAM架構分析整體環境文獻回顧1公共管理之內涵2有關全民健保3山地離島文獻回顧4烈嶼鄉之醫療文獻回顧研究范圍與限制1234論文章節介紹壹.緒論

貳.文獻探討

參.以PAM架構評析烈嶼分院醫療環境

肆.個案研究介紹—烈嶼分院

伍.結論與建議

政府政治社會經濟認知實質社會自然2.1公共管理之公共事務管理整合參考架構由新公共管理所觀察，所形成之公共事務管理整合參考架構（PAM）之精義：條件面（自然、社會、實質）支撐并限制個體之認知與群體之行為。認知面（數據、信息；知識、智識；道德、智慧；倫理、協和）系個人在自由主義與理性自利下之認知判斷。行為面（經濟、社會、政治、政府；及公共政策、公共管理）四團塊與兩個層面則是群體之表現。公共管理

之公共事務管理參考架構2.12.1公共管理有關醫療之行為面團塊關系政府（中央與地方）對醫療經濟團塊介入圖政府醫療政策(醫療網、全民健保等)因應政府醫療政策之v.c.s.策略管理(烈嶼分院等)(衛生局)地方政府(衛生署)中央政府計劃市場醫療經濟團塊社會政治c2.1V.C.S.策略管理公共管理者需整合下述三個構面：判斷何者具有實質價值（V）；診斷出政治上的期望（S）；估算實務上的可行性（C）。vcs---Moore，1995.

2.1V.C.S.策略管理管理者需能掌握構面之核心重點CSV能量價值支持2.1V.C.S.策略管理

V.C.S.策略三角OperationalCapacitiesPublicValueLigitimacy&Support資料來源：Moore,M.H.,&Khagram,S.（2004）.Oncreatingpublicvalue–whatbusinessmightlearnfromgovernmentaboutstrategicmanagement（p3）.2.1V.C.S.策略管理組織所要產出的重要之核心「公共價值」是什么（V）？組織行動以創造價值，其所需的「支持與授權」是什么（S）？為達組織所要產出的期望效果，所需憑借的「能量」是什么（C）？策略三角的內涵，是要幫助管理者將焦點集中在這三個綜合性的議題：-------Moore，2004.2.1V.C.S.策略管理以三個核心問題來作檢驗評估：（yesorno？）1.組織的目標是否具有公共價值（V）？2.政治上與適法性是否支持（S）？3.管理與操作上是否可行（C）？管理者如何迅速檢驗思維上是否周延？---------Moore，1995.

2.1V.C.S.策略管理從保守的觀點來看：

V.C.S.策略管理提醒管理者不能錯失任何一個環節；從積極創新的觀點來看：管理者必需不斷「自我超越」，不斷幫助人們看到更大的愿景，那就是「creatingpublicvalue」的精神。2.1V.C.S.策略管理

Moore策略三角與古典學派之公共管理之比較2.1V.C.S.策略管理之示意圖產出

Support首長Manager公共管理者

向下

Capacity組織Value價值目的目標效果

授權向上傳統官僚之策略管理新公共管理之策略管理期望

向外2.2有關全民健康保險公平（equity）與效率（efficiency）？全民健保基本目標，「公平」的考量頗受重視，有下列三項：

1.讓全國民眾皆有平等的就醫機會，以促進國民健康；

2.將醫療費用控制在合理（或社會可負擔）的范圍內；

3.確保醫療質量與醫療資源使用的效率。全民健保自1995年運作至今已經過十年了；健保局是唯一且公營之承保機構,政府以顯著的角色主導此一重要公共政策，而不是以回歸市場機制追求效率為考量。但就山地離島地區而言，全民健保的實施，雖消除了「貧富差距」在就醫機會上的差異，但反而更突顯「城鄉差距」在就醫機會上的不公平。2.3山地離島醫療臺灣山地離島醫療概況：1.居民約占全國人口0.89%；但幅員遼闊占全國土地面積44%。先天地理環境限制，當地居民就醫均為不便。2.健保局藉由較具彈性的保險給付，自民國88年起，推動IDS；截至民國92年止，臺灣地區48個山地離島地區全面實施IDS。2.3山地離島醫療文獻IDS對偏遠山地離島地區，大多數的研究顯示：1.實施導入鄉外醫療資源的作法，有助于提高當地居民的就醫滿意度；2.以供需的原則來看，表示需求面是大于供給面。但是較少討論的題議是：當政府長期介入主導后，龐大的營運負荷如何籌措。2.4金門醫療之相關文獻「金門縣民眾縣外就醫影響因素之探討」（陳天順，2004）對金門縣境內二家地區醫院，經營困難原因分析如下：1.人口太少，醫療收入不能自給自足，皆需公務款補助以維持正常營運。2.離島交通不便，次專科醫師不易聘請到金門縣服務。3.民眾對醫療照顧期望高，醫療服務不易滿足其需求。

2.4烈嶼鄉醫療文獻（之一）「金門縣烈嶼鄉巡回醫療提供之成果評估」（張文信，1999），研究指出：1.年齡方面：受訪者即有將近25％為老人。烈嶼鄉之人口老化程度確實比臺灣地區嚴重不少。2.家庭月收入方面：家庭月收入四萬元以下之家庭即占62.1％，相較之下臺灣地區四萬元以下之家庭1997年為35.35％。3.雖然在加入全民健保，有關醫藥費用之財務負擔大大減輕。但因為家庭月收入較低，導致有需要向臺灣尋求醫療利用之際，交通費用仍造成一定之負擔，或是延誤就醫時機的情形產生。

并作建議：烈嶼鄉仍有部分時間并無醫師駐守于島上(除軍醫官)。因此，如何協調巡回醫療與衛生所等當地醫療院所，使烈嶼鄉一星期七天、一天24小時均有基層醫療照護之提供，甚至更多專科之服務亦為改善之重要方向。----對管理者而言，and,ifso,how.2.4烈嶼鄉醫療之相關文獻（之三）「以金門地區為例，改善山地離島醫療服務之研究」（張錦文、郝宏恕，1999）針對小金門醫療問題，擬定解決方案，建議如下：1.大金門地區人力可于烈嶼鄉衛生所支援開辦夜間門診業務或常駐以應付急診所需。2.馬偕紀念醫院依目前支援小金門模式，增加支援次數為每月四次計開十六診次。3.中長期計劃建議縣政府在小金門興建20床之醫院，以公辦民營方式經營。

----對管理者而言，and,ifso,how.論文章節介紹壹.緒論

貳.文獻探討

參.以PAM架構評析烈嶼分院醫療環境

肆.個案研究介紹—烈嶼分院

伍.結論與建議

3.1條件面（載體）分析烈嶼鄉醫療資源與其金門縣地理相對位置簡圖

3.1烈嶼鄉條件面（載體）分析

烈嶼鄉，居大金門與廈門之間，距離大陸最近者只有五千公尺，在兩岸對峙之時代，是「外島中的外島、前線中的前線」。總面積約14.8平方公里，約占金門縣土地積1/10。人口約5700人，約占整體金門人口數1/10；人口結構老人化，65歲以上占19.6%。家庭月收入不高，四萬元以下者占62.1%（1997）。

工商就業機會并不發達，在籍之青壯人口常有外出工作就學；另約有千余人駐軍，屬年輕族群。3.2烈嶼鄉本質面（本體）分析

金門地區轉診到臺灣就醫人次及補助交通費用資料來源：金門縣衛生局，2005。個體認知面：逐年上升的轉診就醫人次3.2烈嶼鄉本質面（本體）分析

金門地區緊急空中后送到臺灣就醫人次及補助交通費用資料來源：金門縣衛生局，2005。個體認知面：逐年上升的緊急空中后送人次3.2烈嶼鄉本質面（本體）分析

文獻之醫療滿意度調查：滿意：15.5％不滿意：41.1％；不滿意的原因中以缺乏醫療設備為最多（22.1％），其次為醫護人員不足（15.3％），醫療服務科別不足（11.5％）。（陳天順，2004；。與李照軒于2001之調查相近）3.2烈嶼鄉本質面（本體）分析

）烈嶼鄉民眾之認知與判斷：普遍不滿意政府所提供之醫療服務提供；認為烈嶼鄉之醫療是資源不足的；官方數據顯示當地醫療資源事實的確不足。認為醫療資源不足之窘局需要有效改善。3.3烈嶼鄉行為面（經濟團塊）人口約6千，面積14.8平方公里，本身即是重要的企業成長限制因子，亦為市場不健全之重要因子。當地無大規模之經濟產業，以公務員、個體戶之農業為主；另小三通日漸頻繁，有必要持續觀察其發展。兩岸之諸多不確定因素，不利于大型醫療投資。

無私人開業院所，公部門是唯一醫療提供者。鄉外就醫費用占3/4（1992），鄉外就醫比例高可解讀為：鄉內無提供專科與住院服務、對鄉內就醫條件不滿意、鄉內昂貴檢查少、人口外流等因素。3.3

烈嶼鄉行為面（經濟團塊）

資料來源：金門縣衛生局，2004。

金門區域與烈嶼鄉次區域之急慢性一般病床資源分布醫療經濟產業不發達3.3

烈嶼鄉行為面（社會團塊）

過去戒嚴時期，軍方充沛的資源，也直接提供了烈嶼鄉便利的醫療服務需求，菁英甚少著墨醫療議題。人口老化之結構與傳統農業社會風俗習慣，故要求在當地作到老人養護的呼聲頗高。另一焦點則是產婦緊急生產情況，若逢交通困難或時間急迫，容易成為焦點話題，受到各界矚目。

全民健保開辦實施，又因解嚴后軍力裁減，失去了免費的醫療保障，但又要繳交同樣健保費用，引發菁英倡導醫療議題。烈嶼鄉醫療資源簡史：注1.軍方黃厝醫院（醫務所），屬軍事組織，并非醫療機構，亦未開辦健保業務。隨軍方裁淢，功能日漸萎縮。

2.衛生所主要任務為推廣公衛性質3.3烈嶼鄉行為面（社會團塊）3.3烈嶼鄉行為面（社會團塊）烈嶼鄉代表大會相關提案：例如民國90年11月第七屆定期大會的第14號提案：案由：建請烈嶼醫院派醫生駐診，并開立夜間門診，以提升醫療服務質量。說明一、烈嶼醫院各項軟硬件設備均已準備就緒，但醫生至今尚無法駐診。二、地區交通不便，夜間若有急病，求救無門。辦法：請盡速派實烈嶼醫院之醫生駐診，并開立夜間門診，以真正照顧離島居民生命安全。民國91年11月第八屆定期大會的第20號提案：案由：請協調縣立醫院于烈嶼分院，附設復健科及提供慢性病住院治療。說明一、烈嶼歷年醫療資源貧乏，民眾生命缺乏保障，急需政府多加照顧。二、地區行動不便必需作復健及慢性病的民眾，兩三天就跑一趟大金門作復健或門診，造成民眾極大的痛苦與不便。辦法：請鄉公所積極調縣立醫院，在烈嶼分院開設復健及提供慢性病治療，以造福地區民眾。3.3烈嶼鄉行為面（政治團塊）

不分朝野與黨派，提升金門地區包括烈嶼鄉之醫療質量是共同之議題：1997第二屆民選縣長：「完成烈嶼醫院投資」為列管之政見實踐計劃。1998第七屆鄉鎮長選舉。烈嶼鄉共有二位候選人參選，皆以爭取「烈嶼分院」為共同政見。1998第四屆立法委員選舉：5位候選人其中4位（內含當選人）有列出醫療訴求為其政見。1999第三屆國民大會代表補選選舉：2位候選人皆列醫療訴求為政見。3.3

烈嶼鄉行為面（政治團塊）1998第二屆縣議員選舉：共有44位縣議員候選人之公報所列政見，其中以提升醫療為訴求者共計25位，占56.8%；當選的16席縣議員中，其中以提升醫療為訴求者共計11位，占68.8%。值得注意的是：烈嶼鄉藉的兩席當選議員，皆以設立「烈嶼分院」為共同的政見，且這兩席議員皆再蟬連當選第三屆縣議員。3.3烈嶼鄉行為面（政府團塊）中央政府政策方面：全民健保為主（另有疾管局、山地離島科等補助）

地方政府策略方面：烈嶼分院建設項目（衛生署補助經費）興建大小金門跨海大橋（總統與行政院長背書）3.3政府醫療政策方面

醫療體系相關對應關系（全民健保為主，另有疾管局與山地離島科等）衛生署中央健保局衛生局縣市內之醫療機構消費者下設督導督導繳保費簽約付費傳遞服務選擇委托3.3烈嶼鄉行為面（政府團塊）PAM政府（中央與地方）對烈嶼鄉醫療介入圖全民健保(公共政策面)烈嶼分院(項目管理)(衛生局)地方政府(衛生署)中央政府計劃市場醫療經濟團塊論文章節介紹壹.緒論

貳.文獻探討

參.以PAM架構評析烈嶼分院醫療環境

肆.案個研究介紹—烈嶼分院

伍.結論與建議

個案研究介紹—研究方法資料來源：Moore,M.H.,&Khagram,S.（2004）.Oncreatingpublicvalue–whatbusinessmightlearnfromgovernmentaboutstrategicmanagement（p3）.OperationalCapacitiesPublicValueLegitimacy&Support

策略三角個案研究介紹—操作過程

將案例分階段說明陳述經過

以V.C.S.之「策略三角」分析評估

評估V

評估C

評估S

初步結果與操作建議

烈嶼分院案例研究—執行階段4.1軍民醫療整合規劃階段（第一階段）目標：以軍民醫療整合為方法，協調黃厝醫院醫療人力進駐烈嶼分院硬件

公共管理者：視衛生局首長為公共管理人構

面策

略

三

角

內

涵策略三角評估V：判斷何者具實質價值提供烈嶼鄉軍民適切醫療服務，滿足軍民就醫權益V（＋）C：仔細估算實務上的可行性需同時整合下轄之醫療資源：金門縣立醫院、烈

嶼衛生所與間接所轄之軍方醫療資源：黃厝醫院、國軍金門醫院

C（?）S：診斷出政治上的期望

完成地方民選首長之政見：完成烈嶼之醫院投資S（＋）V.C.S.策略三角之綜合評估1.初步評估是：V強、C弱、S強2.需再深入評估如何強化C.構面，以診斷出努力方向4.1軍民醫療整合規劃階段：策略三角分析初步來看：推動烈嶼分院，保障軍民健康（V），符合政治期望（S）；如何積極加強能量（C）構面是管理重點。深入探討：管理者需體認軍醫特殊屬性，黃厝醫院需國防部同意授權（S）才可調用；故能量（C）之決定關鍵決定在授權（S）。管理者也應明了：國防部同意授權（S）與否，會視黃厝醫院之組織宗旨（V）而定。故（S）決定于（V）。顯然地，經常性的醫療診療，與配合醫療整合并不是黃厝醫院設立目的；該組織現況已提供便利之軍民醫療服務，是否更改駐地配合進駐烈嶼分院，并無立即產生外顯之價值差異。這表示對項目之推動者來說，欲說服其軍醫主管機關，規劃黃厝醫院進駐烈嶼分院，必需另尋更有力的理由與說帖。4.2軍民聯合經營烈嶼分院門診部（第二階段）管理目標：金門縣立醫院、國軍金門醫院、黃厝醫院、烈嶼衛生所，聯合經營烈嶼分院公共管理者：視衛生局首長為公共管理者，并于后半期輔導金門縣立醫院首長為公共管理者構

面策

略

三

角

內

涵策略三角評估V：判斷何者具實質價值提供烈嶼鄉軍民適切醫療服務：先門診，再24小時急診，最后辦理住院服務V（＋）C：仔細估算實務上的可行性需同時整合下轄之醫療資源：金門縣立醫院、烈嶼衛生所與間接所轄之軍方醫療資源國軍金門醫院、黃

厝醫院C（?）S：診斷出政治上的期望

完成首長政見：完成烈嶼之醫院投資與營運爭取中央支持：實踐國家醫療網之規劃，縮小城鄉醫療資源差距。S（

＋）V.C.S.策略三角之綜合評估1初步評估：V強、C弱、S強2.需強化C.構面；或調降管理目標使C.構面相對容易掌握4.2軍民聯合經營烈嶼分院之門診部：策略三角分析管理者亦察覺無法按規劃推動策政，故修訂調降目標為「成立門診部」，可相對調降所需的支持與能量。縣立醫院與衛生所為衛生局所屬機構，執行衛生局之政策，在科層制度的認知上，執行項目本身已俱備支持（S）與價值（V）。國軍金門醫院雖非直屬地方衛生局所轄，衛生局仍為其當地之衛生主管機關；若配合成立門診部并不涉及龐大人員調度支援，應是愿意扮演配合者角色。

調降管理目標為「成立門診部」后，該方案的V.C.S.三個構面，相對地有了較完備的對應基礎，具有可行性，可預期會有一定之產出。這可以化解民眾對政府「只會蓋醫院，根本無能力經營」之譏評，避免地方政府陷入「政策失靈」之危機。4.3軍民醫療整合急診階段（第三階段）管理目標：金門縣立醫院主導、協調國軍金門醫院、烈嶼衛生所，與ＩＤＳ計劃協助，以聯合經營烈嶼分院；目標為繼門診后，「辦理24小時急診，最后辦理住院服務」公共管理者：視金門縣立醫院首長為公共管理人構

面策

略

三

角

內

涵策略三角評估V：判斷何者具實質價值實踐政策，提供烈嶼鄉軍民適切醫療服務：提供24小時急診醫療，最后辦理住院服務V（＋）C：仔細估算實務上的可行性門診部份已建立制度：由醫院組織內部、國軍金門醫院與烈嶼衛生所共同完成，亦可由IDS再充實急診部份：醫院主導，透過IDS增加所需管理經費住院部份：需更龐大醫療人力，與穩定經費挹注虧損（成立「同中求異」之管理中心是另一重點）C（？）S：診斷出政治上的期望

完成金門縣衛生局交付之任務完成地方首長政見，提升烈嶼醫療質量從行政院之施政目標中，尋找有利地方醫療發展之政策，并爭取衛生署與健保局認同S（＋）V.C.S.策略三角之綜合評估1.初步評估：：V強、C弱、S強2.方向與支持受肯定，但實務C.構面之強弱是視管理目標而定，亦需要獲得穩定授權以取得外來資源4.3軍民醫療整合急診階段：策略三角分析

現階段管理者縣立醫院首長，執行項目之價值（V）與支持（S）已于接受衛生局指示時完成俱備了；同時也符合新民選首長的政治期待，這是很重要的。至于所掌握的資源與產出的效果（C），是否足以滿足內部顧客需求就是最重要的考量。公共管理者必須從基本面上去思考：更有效「陳述項目之公共價值」、「診斷出新的支持授權」、以「獲得期望的資源」。（VCS環環相扣）

由此看來，金門縣立醫院以行政院核定之醫療網計劃（V）為籌碼、依衛生署之指示（S），向健保局爭取IDS計劃（C）是有其正當性，并經過協商后獲得補助人力與經費，完成此階段之管理目標。從這觀點來看，公共管理者已突破窠臼，得到了更多的資源，更進一步回應地方醫療需求，完成了創造公共價值，這就是「新公共管理」的精神。4.4金門縣立醫院主導開辦住院（第四階段）管理目標：貫徹首長意志，辦理住院服務，由金門縣立醫院主導經營烈嶼分院；目標為繼辦理24小時診觀察床業務，開辦住院服務，回應當地民意與需求。公共管理者：視金門縣立醫院首長為公共管理人構

面策

略

三

角

內

涵策略三角評估V：判斷何者具價值執行首長政見，辦理住院服務，提供24小時急診與觀察床醫療服務與后續之住院診療V（＋）C：仔細估算實務上的可行性門診與24小時急診部份：已由醫院主導，由IDS經費與衛生局項目予以支應住院部份：需招募更龐大之醫療人力，與尋求穩定長期之經費挹注虧損（強化「同中求異」管理中心，是另一重點）C（＋）S：診斷出政治上的期望

配合衛生局執行地方首長政策與政見從醫療網計劃尋找有利地方醫療之指標，爭取衛生署與健保局認同（本住院案需衛生署審議通過）S（＋）策略三角之綜合評估1.V強；C強；S強，但尚需衛生署審議通過2.實務上的可行性需要穩定之財務挹注與特定計劃之人力來源4.4金門縣立醫院主導開辦住院：策略三角分析

當地方首長決定不計成本支持辦理住院業務時，項目管理者等于是由上同時取得：項目之正當性（V）、支持（S）、能量（C）。烈嶼分院住院業務，通過地方衛生主管機構審議后，程序上（超過100床）層送衛生署審議后，即可運作。

另一個重點是管理者的思維：如果管理者能試著從創新的角度思考，先行診斷出政府團塊之期望，以私部門經理人的眼光規劃住院項目之管理策略：主動陳述物超所值的預期產出價值，游說尋求支持授權；那就開始具備了不同之意義。因為這樣的管理精神是創新的，代表管理者具有能力去發現公共價值。4.5公共管理者之省思（之一）卓越的管理者不能只顧成果而不計成本。雖然地方首長由上而下強力主導，使項目管理者同時掌握V.C.S.三個構面的條件。因為其維持需要經費購置設備、支付作業人員薪資，而這方面的支付金額越龐大，則產生的排擠效應，會使民眾在其他領域可受益的分配額度就越少；這并不是地方首長施政操作上所樂見的。這也將抵消公部門所創造的整體價值。---------Moore，1995.

4.5公共管理者之省思（之二）公共政策之「公平」與「效率」取舍？

背景：民國94年2月2日金門縣立醫院改制署立醫院合約草擬完成。

民國94年2月22日衛生署審議「烈嶼分院案」結果，決議內容為：1.緩議。本案基于病床資源運用之效益性考量，對于烈嶼地區民眾之醫療服務需求，該院應朝強化緊急診療及轉診后送機制規劃為宜。2.該院擬成立之烈嶼院區，為促進其醫事人力資源運用之可行性，建請所在地衛生局先行協調該院與其合作醫院（臺北榮民總醫院）有關人力之配合調度機制后再議。經營者必需面對效率。論文章節介紹壹.